RFA for ondartet biliær obstruksjon

Kolangiokarsinom og kreft i bukspyttkjertelen er de to desidert vanligste årsakene til ondartet gallegangobstruksjon. Cholangiokarsinom er et adenokarsinom som har sin opprinnelse i gallegangen, mens kreft i bukspyttkjertelen er et adenokarsinom avledet fra bukspyttkjertelens ductale celler. Forekomsten av begge sykdommene har økt de siste tiårene. Begge sykdommene har fortsatt en svært ugunstig prognose med 5 års overlevelsesrater så lave som 5-10 %. Kirurgi representerer den eneste terapeutiske modaliteten med et kurativt potensial, men de fleste pasienter er ikke kvalifisert for kirurgisk behandling på tidspunktet for diagnosen. Pasienter som har enten fjernmetastaser, har en lokalt avansert sykdom eller er uegnet til operasjon på grunn av høy alder og/eller komorbiditet. Prognosen for pasienter med inoperabel gallegang eller kreft i bukspyttkjertelen er dårlig med en median overlevelsestid på ca. 6 måneder. Kjemoterapi og strålebehandling gir kun en liten overlevelsesgevinst og har dermed kun palliativ hensikt.

De fleste pasienter med kolangiokarsinom og kreft i bukspyttkjertelen har gallegangobstruksjon i løpet av sykdommen. Avlastning av gallegangobstruksjon er en viktig del av palliasjonsterapi. Endoskopisk retrograd kolangiografi med gallegangstenting er den foretrukne metoden med høy grad av teknisk suksess og lavere komplikasjonsrate sammenlignet med kirurgi. Biliærstenter er enten plast eller metall (selv-ekspanderbare metallstenter, SEMS). SEMS kan være dekket, avdekket eller delvis dekket. Plaststenter er billigere og lettere å bytte, men har kortere åpenhet sammenlignet med metallstenter. Metallstenter har vist seg å forbedre overlevelsen til pasienter med proksimal malign galleobstruksjon. Både plast og metall blir okkludert hos en betydelig andel av pasientene, spesielt hos de med lengre forventet levealder. Stentokklusjon er ofte en akutt hendelse som fører til sepsis og en rask intervensjon er nødvendig. Unnlatelse av å oppnå tilstrekkelig drenering kan føre til alvorlig kolangitt og død.

Fotodynamisk terapi har blitt brukt til ablasjon av gallekanalsvulster i mer enn et tiår. Det er en to-trinns prosess der et fotosensibiliserende middel tas av svulstvevet og deretter aktiveres av lys med en bestemt bølgelengde. To randomiserte studier viste forbedret overlevelse av pasienter behandlet med PDT pluss stenting sammenlignet med stenting alene. Imidlertid begrenser bivirkninger av fotodynamisk terapi som fototoksisitet, høye kostnader og begrenset tilgjengelighet bruken av PDT.

Radiofrekvensablasjon (RFA), ved hjelp av vekslende høyfrekvent strøm, genererer varme som resulterer i koagulasjonsnekrose av vev. Det er mye brukt til å behandle levertumorer eller dysplastisk Barretts spiserør. Endoluminal biliær RFA har blitt mulig etter tilgjengelighet av smale ERCP RFA-katetre og representerer en ny modalitet for intraduktal tumorablasjon. Sonden kan innføres over en 0,035-tommers ledning gjennom et standard endoskop, og tillater dermed endoskopisk ablasjon av ondartet gallegangobstruksjon. Det bipolare kateteret har flere periferiske elektroder på den distale spissen. Koagulasjonseffekten leveres i området mellom de to elektrodene.

Noen få menneskelige ikke-randomiserte case-serier som undersøkte sikkerheten og effektiviteten til RFA ble rapportert. Steel at al rapporterte sine resultater hos 22 pasienter med ondartet gallegangobstruksjon (16 pasienter med kreft i bukspyttkjertelen og 6 pasienter med kolangiokarsinom). Umiddelbare, 30 dagers komplikasjonsrater og 90 dagers stentpatency ble evaluert som primære parametere. Intraduktal RFA ble fulgt av en SEMS-plassering. En pasient utviklet asymptomatisk forhøyelse av amylase, en pasient utviklet rigor og to pasienter utviklet kolecystitt som krevde kolecystektomi. Alle unntatt 3 pasienter oppnådde 90 dagers stentpatency.

I en nylig studie av Sharaiha et al, gjennomgikk 26 pasienter med kreft i bukspyttkjertelen eller gallegangen RFA etterfulgt av plast- eller metallstentplassering. De ble sammenlignet med 40 matchede kontroller som kun gjennomgikk stenting. Teknisk suksessrate var 100 %. Multivariabel Cox proporsjonal regresjonsanalyse viste at RFA var en uavhengig prediktor for overlevelse [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012] sammen med alder og mottak av kjemoterapi [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Overraskende nok var SEMS-patensratene de samme på tvers av alle grupper.

I en østerriksk nasjonal retrospektiv studie ble det utført 84 ablasjoner hos 58 pasienter i 11 sentre. Kolangiokarsinom var tilstede hos 45 pasienter. Teknisk gjennomførbarhet var 100 %, men flere komplikasjoner oppsto (1 leverinfarkt, 5 kolangitt, 3 hemmobili, 2 sepsis, 1 galleblære empyem, 1 leverkoma).

RFA ble også undersøkt kun ved kreft i bukspyttkjertelen. I en retrospektiv sammenligning av 23 pasienter og 46 kontroller var median overlevelse bedre i RFA-gruppen (226 vs. 123 dager, p=0,01). Median stentens åpenhet var ikke annerledes.

Sikkerhetsprofilen til RFA ser ut til å være akseptabel, men alvorlige komplikasjoner har oppstått. I studien til Tal et al ble det rapportert 3 tilfeller av blødning, to av dem resulterte i død. Hos alle disse pasientene ble det brukt plaststenter.

Økende bevis indikerer at RFA kan stimulere antitumorimmunitet. Aktive anti-kreft immunresponser avhenger av effektiv presentasjon av tumorantigener og cytokin-mediert stimulerende signalering. Tumorceller blir generelt sett på som dårlige stimulatorer av T-celler. I motsetning til dette er antigenpresenterende celler (APCer) høyt spesialiserte i denne funksjonen og er derfor viktige i prosessen med stimulering av T-celleresponser på svulster. RFA har vist seg å stimulere antitumorimmunitet gjennom induksjon av varmesjokkproteiner, spesielt HSP 70. HSP-er har kapasitet til å påvirke immunogenisiteten til tumorceller, chaperone antigene peptider og levere dem til APC-er, og dermed aktivere og regulere medfødt og adaptiv immunitet.

Basert på tilgjengelig dokumentasjon, ser RFA ut til å være en teknisk gjennomførbar teknikk for malign gallegangstrikturablasjon med en gunstig sikkerhetsprofil. Retrospektive kasusserier har rapportert forbedret stentåpenthet og overlevelse hos kolangiokarsinom- og bukspyttkjertelkreftpasienter etter RFA. Endoluminal RFA kan således representere en ny behandlingsmodalitet hos pasienter med ondartet biliær obstruksjon. For at dette skal skje, er det imidlertid nødvendig med prospektivt innhentede komparative data med etablert behandling, dvs. gallestenting, angående sikkerhet og effektivitet.

Etterforskerne tar sikte på å sammenligne endoskopisk radiofrekvensablasjon pluss stenting vs stenting alene for ondartet gallegangobstruksjon som ikke er kvalifisert for kirurgisk reseksjon i en randomisert kontrollert studie.