通过试点干预评估移动电话技术对改善孟加拉国农村地区健康营养和人口 (HNP) 服务利用的影响

简介 在孟加拉国，每年约有 200 万张新面孔以 1.4% 的增长率增加到人口中。 卫生和家庭福利部 (MOHFW) 的最新健康人口和营养部门发展计划 (HPNSDP) 设定了到 2016 年总生育率 (TFR) 为 2.0 和避孕普及率 (CPR) 为 72 的目标，目前为 2.3和 61.2 分别。 有必要提高第一次生育的年龄，因为数据表明几乎一半的女性在 18 岁之前生育，近 70% 的女性在 20 岁之前生育。 据统计，只有26%的妇女在孕期接受过四次或以上的产前检查，而68%的妇女在孕期至少接受过一次产前检查，这对我国安全孕产来说是一个巨大的挑战。 作为安全孕产的一部分，据估计，该国只有 29% 的分娩是在卫生机构进行的。 就产后护理 (PNC) 而言，从 2008 年到 2010 年，只有 27% 的妇女在分娩后两天内从受过医学培训的提供者那里接受了产后护理。 尽管 EPI 在孟加拉国取得了巨大成功，但仍有大量儿童未根据 EPI 完全接种疫苗，因为数据显示 82% 的儿童在 12 个月大时已完全接种疫苗。 在 5 岁以下腹泻的情况下，25% 的人接受了医疗机构或医疗保健提供者的治疗。 35% 患有急性呼吸道感染 (ARI) 的 5 岁以下儿童接受了医疗机构或医疗保健提供者的治疗。 每 10 个发烧儿童中就有超过 6 个向私人医疗机构寻求治疗。 尽管 90% 的儿童按照建议在 2 岁之前进行母乳喂养，但 36% 的 6 个月以下儿童未采用纯母乳喂养。 尽管孟加拉国的健康指标正在改善，但这些比率仍落后于目标。

近年来，移动电话在医疗保健 (mHealth) 中的使用已经出现，以增强医疗保健服务，尤其是在农村地区。 在一项系统评价中，Tamrat 及其同事 (2011) 强调了 mHealth 在孕产妇、新生儿和儿童保健“连续护理”阶段的范围 [8]。 mHealth 程序正被用于妊娠跟踪、产前检查预约提醒以及基于短信的孕期健康教育。 在分娩过程中，mHealth 可用于床旁远程会诊，方便转诊至医疗机构；促进进入医疗机构并促进与社区卫生工作者的及时联系。 对于产后和新生儿护理，mHealth可用于母婴生长监测，及时提醒免疫接种。

在孟加拉国，MOHFW 正在实施 mHealth 和 eHealth 计划，不同的组织和捐助者正在支持这些计划。 该计划将补充现有的卫生系统，并通过使用基于移动电话的技术有助于提高 HPN 服务的有效性。

孟加拉国政府高度重视电子医疗，这反映在 2009 年的 ICT 政策中。 2009 年 ICT 政策中与健康相关的战略领域/问题包括以下内容（ICT 政策第 7.1-7.4 条）：“通过使用远程医疗和现代技​​术改善医疗服务管理；在各级提高认识，包括难以到达的地区，这些地区对提供孕产妇、儿童和生殖保健特别重要；确保医疗质量并提高医疗服务系统的能力”。 但是，孟加拉国尚未开发和测试用于覆盖初级卫生保健 (PHC) 的所有或主要组成部分的技术。 此外，尚未采取此类举措，重点关注社区诊所 (CC) 以确保孟加拉国的全民健康覆盖。

目前，在孟加拉国，社区中心作为社区卫生保健提供者（CHCP）和其他工作人员，可以通过电子卫生战略为农村人口提供计划生育（FP）、孕产妇新生儿和儿童健康（MNCH）和健康教育服务。的 CC 配备了连接互联网的笔记本电脑服务。 最近的一项研究结果表明，33% 的农村已婚妇女及其 69% 的家庭成员拥有手机。 因此，MOHFW、icddr,b 和 Ethics Advance Technology Limited (EATL) 已采取这一举措，利用移动电话技术改善孟加拉国农村地区的 HPN 服务。 实施这项研究的目的是开发和测试 mHealth 策略的机制，并评估在改善生殖健康和计划生育、孕产妇新生儿和儿童健康、儿童疾病综合管理、扩大免疫规划和其他方面的影响孟加拉国农村地区社区一级的初级保健服务。 这是一项基于证据的 HPN 服务研究，使用移动技术并提议扩展该项目并与孟加拉国政府的卫生系统集成。

本研究旨在：1) 提高 ANC、分娩护理和 PNC 的覆盖率； 2) 提高新婚夫妇对计划生育服务的利用，提高第一胎生育年龄； 3) 提高包括 EPI 服务在内的 MNCH 服务的利用率，以降低新生儿死亡率； 4) 评估提供有关计划生育、营养、母乳喂养的健康教育的可接受性； 5) 建立基于技术的 CC 与上级设施的转诊联系。

方法研究设计

该研究将遵循准实验性前后设计。 通过比较研究区和对照区实施前后的ANC、分娩护理、PNC、避孕普及率（CPR）和EPI覆盖率进行评价。

学习区

该研究将在孟加拉国选定的两个行政区进行：一个表现出色的（拉杰沙希）地区和一个表现不佳的（吉大港）地区。 根据卫生和计划生育指标的表现，选定的地区是：表现好的（拉杰沙希）地区的纳托雷和表现不佳的（吉大港）地区的科克斯巴扎尔。 在高绩效部门中，Natore 区的一个 upazila (Bagatipara) 将成为干预 upazila，而同一区的 Baraigram 将成为比较 upazila。 另一方面，Cox's Bazar 区的一个 upazila (Chakaria) 将成为干预 upazila，而 Ramu 将成为比较 upazila。 将选择来自两个部门的总共 4 个 upazilas（2 个干预和 2 个比较 upazilas）进行研究。

时间表 该研究将在 30 个月内分三个阶段进行：(i) 启动阶段（6 个月用于 IRB 批准、员工招聘、不同级别的利益相关者会议、移动应用程序和调查工具开发、GoB 员工培训干预、基线调查和初始报告准备）； (ii) 干预实施阶段（实施干预 18 个月）；(iii) 评估阶段（4 个月用于最终数据收集、数据分析和报告撰写、共享结果和证据以用于未来通过传播扩大规模、报告定稿和出版物）。

移动应用程序开发和测试

这些移动应用程序由 Ethics Advanced Technology Limited (EATL) 的一个团队开发。 在开发应用程序后，研究团队在项目区域以外的地方进行了现场测试和试点。 收到反馈后，研究团队尝试制作最简单的应用程序。 SMS 消息由一个由全科医生、免疫专家、计划生育专家、卫生系统专家、医疗保健提供者、政府官员和非政府官员组成的团队开发。 在用孟加拉语开发 SMS 消息后，研究小组在预测试阶段将这些消息发送给几个人，其中包括只能阅读 SMS 且没有正规教育资格的人。 收到反馈后，研究小组尝试使短信内容适合普通人群。 调查人员将确保我们研究中的所有参与者都可以自己或家人中的某个人阅读短信，如果他们不理解，他们可以向他们描述短信。

干预措施

孟加拉国政府通过三级医疗保健服务提供系统向所有公民提供初级医疗保健服务：社区诊所，每个诊所可容纳 8000 人；工会健康和家庭福利中心 (UH&FWC)，每个中心可容纳 25,000 人； upazila（街道）卫生中心 (UHC) 设有门诊部和急诊部、50 张住院病床和一间手术室，每间可容纳 250,000 人，协调不同层级之间的服务。 不同级别（CC、UH&FWC、UHC）的服务交付人员将配备具有文本消息、语音消息以及互联网和数据捕获功能的智能手机。 该项目将向他们提供智能手机。 将向 upazila 卫生和计划生育官员 (UHFPO)、upazila 计划生育官员 (UFPO)、医疗官员（卫生和计划生育部门）、统计助理、家庭福利访问者提供有关智能手机处理、数据采集和监控的培训(FWVs)、副助理社区医务人员 (SACMOs)、护士和医疗技术人员、卫生检查员 (HIs)、计划生育检查员 (FPIs)、助理卫生检查员 (AHIs)、卫生助理 (HAs)、家庭福利援助 (FWAs) )、社区医疗保健提供者 (CHCPs) 和每个 upazila 中的其他相关服务提供者。 他们将接受培训，通过安装在智能手机中的软件输入、编辑、验证和监控不同服务的数据。 社区诊所管理和支持小组将通过基于手机的注册、通知和转介到医疗机构来进行定向和激励。 来自软件开发公司 Ethics Advanced Technology Limited (EATL) 的团队将为开发设备提供技术支持，培训相关人员，并继续支持系统的顺利运行。 待测试的干预措施如下：

1. 孕妇的身份识别和登记以及为她们提供的服务

   为了确定 ANC、PNC 和分娩护理的目标人群，妊娠识别和登记是最初的活动。 所有 FWA 都应该提供一份定期更新的每个村庄所有孕妇的名单。 但是，可以根据 HA、FWV 和 CHCP 等其他服务提供商的信息更新此列表。 孕妇将通过以下方式进行识别和登记： 通过卫生和计划生育工作者的例行社区访问；当孕妇到访接种 TT 疫苗时从 EPI 中心获得；来自社区诊所的孕妇登记册；来自 FWV 举办的卫星会议；来自 FWV 在 UH&FWC 和 UHC 维护的孕妇登记册；来自在社区诊所、UH&FWC 和 UHC 举行的联合会议，以及；来自致力于生殖、孕产妇和儿童健康的非政府组织维护的孕妇登记册。

   孕妇登记流程：医疗保健服务提供者携带的智能手机将包含一个定制软件，用于登记孕妇信息（孕妇姓名、年龄、地址、末次月经期 (LMP) 和手机号码）并更新和更新发送到服务器。 将自动创建一个唯一的识别 (ID) 号码，然后将数据上传到服务器，并将提供给孕妇。 这个唯一的 ID 将确保她在研究区域内获得必要的医疗保健服务。

   ANC、分娩护理、新生儿基本护理和 PNC 的服务提供系统：孕妇将在每次访问的预定日期之前通过手机收到自动提醒，通过语音消息和文本消息进行 ANC 访问。 计划访问日期将由系统根据 LMP 自动计算。 提醒将包括 ANC 的日期、时间、可用的设施和服务，并将多次发送给妇女以确保她们参加 ANC。 系统还会通过短信自动提醒相关服务商，查询孕妇是否收到ANC。 服务提供商将提供和更新特定孕妇的 ANC 服务和状态。 除了产前提醒外，孕妇还会收到有关孕期保健、危险信号和分娩准备的语音信息。从临产期开始，系统会计算预产期（EDD），并向孕妇发送提醒女人自动。 孕妇将收到自动语音消息/文本消息，其中包含根据她的预产期与机构分娩相关的必要信息。

2. 出生通知

   将鼓励和培训孕妇在分娩后立即通过短信通知自己或代表分娩妇女的任何人。 收到出生通知后，系统会自动更新新生儿的详细信息，包括出生日期、PNC 时间表、新生儿的 EPI 疫苗接种到期日和服务中心的位置。 系统还会自动提醒妈妈们具体的PNC就诊时间、新生儿护理就诊时间和新生儿疫苗接种时间。

3. EPI 下的儿童疫苗接种服务

   在登记的孕妇分娩结果后，系统将收到出生通知流程中提到的出生通知。 新生儿的母亲/看护人将在访问疫苗接种中心前一天收到自动语音/文本消息。 第二次提醒将在疫苗接种开始时通过自己的电话或在疫苗接种日早些时候收集的家庭号码发送给所有目标儿童的父母，以带他们的孩子进行疫苗接种。 当日如期收到第二次提醒后，将向未接种疫苗儿童的母亲/看护人发出第三次提醒。 该系统还将向相关服务提供商提供自动提醒，包括目标儿童的 EPI 会话明智列表。 服务提供者将使用他们的智能手机更新会议的疫苗接种状态，系统将允许服务提供者查看退出和遗漏的病例。

4. 新婚夫妇身份证明

   新婚夫妇身份识别登记是确定计划生育服务对象人群的第一步。 所有 FWA 都应该提供一份定期更新的每个村庄所有新婚夫妇的名单。 但是，也可以从其他服务提供商（例如 HA、FWV、CHCP）更新此数据。 夫妻身份识别登记通过以下方式进行： 定期社区走访；来自社区诊所、UH&FWC 和 UHC 等服务提供点；在 FWV 的卫星会议上；以及其他从事生殖健康工作的非政府组织。

   新婚夫妇注册流程：智能手机将包含新婚夫妇注册的特定软件，可以更新和更新一些必要的信息（新婚夫妇的姓名、年龄、地址、LMP、当前的避孕措施、未来的生育计划和手机号码）发送到服务器。 将自动创建一个唯一的 ID 号，然后将数据上传到服务器，并将提供给这对夫妇。 这个唯一的 ID 将确保她在研究区域内获得必要的计划生育服务。

   计划生育服务提供系统：根据夫妻登记过程中收集的信息，系统会自动生成最适合夫妇的计划生育方案，并将信息发送给相关服务提供者。 服务提供商将激励客户选择系统生成的最合适的 FP 方法选项，并在征得同意后提供相应的方法。 该系统将通过手机向夫妇发送自动消息，说明生育间隔的重要性和计划生育方法的使用，以及与 CC 和 UH&FWC 服务相关的信息。 服务提供商将更新信息到系统，以维护FP方法使用和定期跟踪状态的信息，这些信息将记录在服务器中。

5. 电子推荐

   将为注册妇女及其子女提供 ANC、PNC、分娩护理、新生儿管理、IMCI 和其他并发症管理的在线转诊系统，下级机构的医疗保健提供者可以将患者转介到上级机构。 这些妇女将在更高的设施中通过其独特的 ID 进行识别。 服务提供商将在转诊过程中将转诊数据输入系统，来自更高设施的患者和提供者将获得系统生成的关于转诊的提醒。 更高设施的服务提供商将能够使用系统中患者的唯一 ID 号检查健康状况和转诊原因，并进行相应管理，并将给定的管理更新到系统中。 如果被转介的妇女没有访问转介机构，她将收到系统自动生成的重复提醒以遵守转介；转介母亲/客户的服务提供商将能够使用智能手机查看客户的状态。

6. 电子监控

将有一个基于网络的监控系统来监督这项研究下所有活动的进展和状态，供政策制定者、计划人员和其他从国家到工会层面的监督者使用。 所有这些数据都将在中央数据库中可用，所有相关级别都可以通过互联网（尤其是网站）进行可视化和访问。 他们可以不断跟进各自区域的进展和医疗服务系统，并在必要时提供定期反馈。 将通过系统按区域和服务提供商特定为每项活动提供自动生成的报告。 图 2 显示了干预实施过程，图 3 显示了开发的应用程序的快照。

研究人群 研究人群将是：(i) 当前未怀孕且未在过去 6 个月内分娩的已婚育龄妇女； (ii). 12-23个月大孩子的母亲评估孩子的疫苗接种覆盖率； (iii). 0-11 个月大儿童的母亲评估 ANC、分娩护理、PNC 和疫苗接种覆盖率；和四。 医疗保健服务提供者。

选择样本集群的程序：在 CC 的服务区内，有 8 个常规 EPI 中心（包括 CC 一个），每个中心平均服务约 1000 人（或约 235 个家庭）。 EPI 中心的服务区将被视为“集群”。 鉴于每年每 1000 人约有 20 人的粗出生率，将有 20 名婴儿年龄为 0-11 个月的母亲有资格提供有关 ANC、分娩护理和 PNC 的信息；以及另外 20 名有 12-23 个月幼儿的母亲有资格提供有关儿童疫苗接种的信息。 因此，将从所选分区的 upazila（每个 CC 至少有一个 EPI 中心）的 EPI 中心列表中随机选择 33 个 EPI 中心进行调查。

住户选择：第二阶段将在每个抽样集群（或 EPI 中心集水区）中选择具有合格受访者的住户。 所有育有 0-11 个月或 12-23 个月婴儿的母亲均会在她们同意的情况下分别接受产妇护理和疫苗接种方面的面谈。 有资格使用计划生育的妇女（已婚但未怀孕或未在 6 个月内分娩）有很多。 因此，将访谈一位住在有 0-11 个月大孩子的母亲的隔壁家庭中的符合计划生育方法使用条件的妇女。 在比较区域将遵循相同的样本选择程序。