Avaliação do impacto da tecnologia de telefonia móvel para melhorar a utilização do serviço de saúde, nutrição e população (HNP) na zona rural de Bangladesh por meio de intervenção piloto

Introdução Em Bangladesh, cerca de 2 milhões de novos rostos são adicionados à população anualmente, com uma taxa de crescimento de 1,4%. O último Programa de Desenvolvimento do Setor de Nutrição e População da Saúde (HPNSDP) do Ministério da Saúde e Bem-Estar Familiar (MOHFW) estabeleceu uma meta de taxa de fertilidade total (TFR) de 2,0 e taxa de prevalência contraceptiva (CPR) de 72 até 2016, que atualmente é de 2,3 e 61,2 respectivamente. É necessário aumentar a idade do primeiro parto, pois os dados indicam que quase metade das mulheres dão à luz aos 18 anos e quase 70% dão à luz aos 20 anos. Indica-se que apenas 26% das mulheres receberam quatro ou mais consultas de pré-natal (CPN) durante a gravidez, enquanto 68% receberam pelo menos uma CPN durante a gravidez, que são os grandes desafios para garantir a maternidade segura no país. No âmbito da maternidade segura, estima-se que apenas 29% dos partos sejam realizados em unidades de saúde do país. No caso de cuidados pós-natais (PNC), de 2008 a 2010, apenas 27 por cento das mulheres receberam PNC para o seu último parto de um profissional com formação médica no prazo de dois dias após o parto. Apesar do tremendo sucesso do EPI em Bangladesh, um número substancial de crianças não é totalmente vacinado sob o EPI, pois os dados mostram que 82% foram totalmente vacinados aos 12 meses de idade. Em caso de diarreia em menores de 5 anos de idade, 25% receberam tratamento de uma unidade de saúde ou profissionais de saúde. Trinta e cinco por cento das crianças menores de 5 anos que tiveram infecção respiratória aguda (IRA) receberam tratamento de uma unidade de saúde ou profissionais de saúde. Mais de seis em cada dez crianças com febre procuraram tratamento no setor médico privado. Embora 90% das crianças sejam amamentadas até os 2 anos de idade, conforme recomendado, 36% das crianças com menos de 6 meses de idade não são amamentadas exclusivamente. Embora os indicadores de saúde em Bangladesh estejam melhorando, essas taxas estão atrasadas em relação à meta.

Nos últimos anos, o uso do telefone móvel na saúde (mHealth) surgiu para aumentar os serviços de saúde onde a população é mal atendida, especialmente nas áreas rurais. Em uma revisão sistemática, Tamrat e colegas (2011) destacaram o escopo da mHealth ao longo dos estágios do 'continuum of care' para cuidados de saúde maternos, neonatais e infantis [8]. Os programas de mHealth estão sendo usados ​​para rastreamento de gravidez, lembretes de consultas para cuidados pré-natais e educação em saúde baseada em SMS durante a gravidez. Durante o parto, o mHealth pode ser usado para consulta remota no ponto de atendimento, facilitar o encaminhamento para a unidade de saúde; facilitar o acesso à unidade de saúde e promover o contato oportuno com agentes comunitários de saúde. Para cuidados pós-parto e recém-nascidos, o mHealth pode ser usado para monitoramento do crescimento materno e infantil, lembretes oportunos para imunização.

Em Bangladesh, as iniciativas de mHealth e eHealth estão sendo implementadas pelo MOHFW e diferentes organizações e doadores estão apoiando as iniciativas. Esta iniciativa complementará os sistemas de saúde existentes e contribuirá para aumentar a eficácia dos serviços HPN usando tecnologias baseadas em telefonia móvel.

O governo de Bangladesh deu alta prioridade à eSaúde, o que se reflete na Política de TIC de 2009. As áreas/questões estratégicas relevantes para a saúde na Política de TIC 2009 incluem as seguintes (Cláusulas 7.1-7.4 da Política de TIC): 'Melhorar a gestão da prestação de cuidados de saúde através do uso de telemedicina e tecnologia moderna; criar consciência em todos os níveis, incluindo áreas de difícil acesso com particular importância na disponibilização de cuidados maternos, infantis e reprodutivos; garantir a qualidade dos cuidados e aumentar a capacidade do sistema de prestação de cuidados de saúde'. Mas o uso da tecnologia para cobrir todos ou os principais componentes da atenção primária à saúde (APS) ainda precisa ser desenvolvido e testado em Bangladesh. Além disso, nenhuma iniciativa desse tipo foi tomada com foco na clínica comunitária (CC) para garantir a cobertura universal de saúde em Bangladesh.

Atualmente, em Bangladesh, os CCs podem fornecer serviços de planejamento familiar (FP), saúde materno-infantil e neonatal (SMNI) e educação em saúde para a população rural, usando a estratégia de eHealth como prestador de cuidados de saúde comunitários (CHCP) e outros funcionários dos CCs estão equipados com serviço de laptop conectado à internet. Os resultados de um estudo recente mostram que 33% das mulheres casadas da zona rural e 69% de seus familiares têm telefones celulares. Portanto, o MOHFW, icddr,b e a Ethics Advance Technology Limited (EATL) tomaram esta iniciativa para utilizar a tecnologia de telefonia móvel para melhorar o serviço HPN em áreas rurais de Bangladesh. Este estudo será implementado com o objetivo de desenvolver e testar um mecanismo de estratégias de mHealth, bem como avaliar o impacto na melhoria da saúde reprodutiva e planejamento familiar, saúde materna, neonatal e infantil, gestão integrada de doenças infantis, programa ampliado de imunização e outros serviços de atenção primária à saúde em nível comunitário nas áreas rurais de Bangladesh. Esta é uma pesquisa baseada em evidências para serviços HPN usando tecnologia móvel e extensão proposta do projeto e integrada ao sistema de saúde do governo em Bangladesh.

Este estudo visa: 1) Melhorar a cobertura de APN, assistência ao parto e PNC; 2) Melhorar o uso de serviços de planejamento familiar entre casais recém-casados ​​para aumentar a idade do primeiro filho; 3) Melhorar a utilização dos serviços MNCH, incluindo serviços EPI para reduzir a taxa de mortalidade neonatal; 4) Avaliar a aceitabilidade de fornecer educação em saúde sobre planejamento familiar, nutrição, amamentação; 5) Estabelecer vínculo de referência baseado em tecnologia de CCs com as instituições superiores.

Métodos Desenho do estudo

O estudo seguirá um projeto pré-pós quase-experimental. A avaliação será realizada comparando CPN, assistência ao parto, PNC, taxa de prevalência de anticoncepcionais (CPR) e cobertura de EPI antes e depois de sua implementação entre as áreas de estudo e de comparação.

Área de estudo

O estudo será realizado em duas divisões administrativas selecionadas de Bangladesh: uma divisão de alto desempenho (Rajshahi) e uma divisão de baixo desempenho (Chittagong). Com base no desempenho dos indicadores de saúde e planejamento familiar, os distritos selecionados são: Natore da divisão de alto desempenho (Rajshahi) e Cox's Bazar da divisão de baixo desempenho (Chittagong). Na divisão de alto desempenho, um upazila (Bagatipara) do distrito de Natore será o upazila de intervenção enquanto Baraigram do mesmo distrito será o upazila de comparação. Por outro lado, um upazila (Chakaria) do distrito de Cox's Bazar será o upazila de intervenção enquanto Ramu será o upazila de comparação. Um total de 4 upazilas (2 de intervenção e 2 de comparação) das duas divisões serão selecionados para o estudo.

Cronograma O estudo será conduzido por um período de 30 meses em três fases: (i) fase inicial (6 meses para aprovação do IRB, recrutamento de funcionários, reuniões de partes interessadas em diferentes níveis, aplicativos móveis e desenvolvimento de instrumentos de pesquisa, treinamento de funcionários GoB sobre intervenções, pesquisa de base e preparação do relatório inicial); (ii) fase de implementação da intervenção (18 meses para implementação da intervenção; (iii) fase de avaliação (4 meses para coleta de dados finais, análise de dados e redação do relatório, compartilhamento dos resultados e evidências para futura ampliação por meio da disseminação, finalização do relatório e publicações).

Desenvolvimento e teste de aplicativos móveis

Os aplicativos móveis foram desenvolvidos por uma equipe da Ethics Advanced Technology Limited (EATL). Depois de desenvolver os aplicativos, a equipe de estudo fez o teste de campo e o piloto em outras áreas além do projeto. Depois de receber o feedback, a equipe de estudo tentou criar os aplicativos mais fáceis. As mensagens SMS foram desenvolvidas por uma equipe composta por médicos generalistas, especialistas em imunização, especialistas em planejamento familiar, especialistas em sistemas de saúde, profissionais de saúde, funcionários do GoB e funcionários não governamentais. Depois de desenvolver as mensagens SMS em bengali, a equipe de estudo enviou essas mensagens a vários indivíduos na fase de pré-teste, incluindo pessoas que só podem ler SMS e não têm qualificações de educação formal. Depois de receber o feedback, a equipe de estudo tentou tornar o conteúdo do SMS adequado para a população em geral. Os investigadores garantirão que todos os nossos participantes no estudo possam ler as mensagens SMS sozinhos ou alguém da família que possa descrever as mensagens para eles, caso não entendam.

Intervenções

O governo de Bangladesh fornece serviços de saúde primários a todos os cidadãos por meio de um sistema de prestação de serviços de saúde de três níveis: as clínicas comunitárias, cada uma para 8.000 pessoas; os centros sindicais de saúde e bem-estar familiar (UH&FWCs), cada um para 25.000 pessoas; e os complexos de saúde (CUS) de upazila (subdistrito) com um ambulatório e um departamento de emergência, 50 leitos de internação e uma sala de cirurgia, cada um para 250.000 pessoas, que coordenam serviços entre diferentes níveis. O pessoal de prestação de serviços em diferentes níveis (CC, UH&FWC, UHC) será equipado com smartphones com recursos para mensagens de texto, mensagens de voz, bem como internet e captura de dados. Os smartphones serão fornecidos a eles pelo projeto. O treinamento sobre o manuseio dos smartphones, captura de dados e monitoramento será fornecido ao oficial de saúde e planejamento familiar de upazila (UHFPO), oficial de planejamento familiar de upazila (UFPO), médicos (departamentos de saúde e planejamento familiar), assistente de estatística, visitantes de bem-estar familiar (FWVs), oficiais médicos comunitários subassistentes (SACMOs), enfermeiras e tecnólogos médicos, inspetores de saúde (HIs), inspetores de planejamento familiar (FPIs), inspetores assistentes de saúde (AHIs), assistentes de saúde (HAs), assistências de bem-estar familiar (FWAs) ), prestadores de cuidados de saúde comunitários (CHCPs) e outros prestadores de serviços relacionados em cada upazila. Eles serão treinados para inserir, editar, verificar e monitorar os dados de diferentes serviços por meio do software instalado em seus smartphones. A gestão da clínica comunitária e os grupos de apoio serão orientados e motivados no registo, notificação e encaminhamento para as unidades de saúde através de telemóveis. Uma equipe da Ethics Advanced Technology Limited (EATL), uma empresa de desenvolvimento de software, fornecerá suporte técnico para desenvolver o dispositivo, treinar o pessoal envolvido e continuar o suporte para o bom funcionamento do sistema. As intervenções a serem testadas são as seguintes:

1. Identificação e cadastramento de gestantes e serviços para elas

   Para fixar a população-alvo para ANC, PNC e assistência ao parto, a identificação e registro da gravidez é a atividade inicial. Uma lista rotineiramente atualizada de todas as mulheres grávidas de cada aldeia deve estar disponível com todos os FWAs. No entanto, esta lista pode ser atualizada a partir de informações de outros provedores de serviços, como HAs, FWVs e CHCPs. As mulheres grávidas serão identificadas e cadastradas das seguintes formas: a partir de visitas comunitárias de rotina de agentes de saúde e planejamento familiar; dos centros PAV quando as gestantes visitam para receber a vacina TT; de registros de gestantes em clínicas comunitárias; de sessões de satélite conduzidas por FWVs; dos cadastros de gestantes mantidos pelas VFVs nos HU&FWCs e UHC; de reuniões combinadas realizadas em clínicas comunitárias, UH&FWC e UHC, e; de registros de gestantes mantidos por ONGs que trabalham com saúde reprodutiva, materna e infantil.

   Processo de cadastramento das gestantes: Os Smartphones das operadoras de saúde conterão um software customizado para cadastramento das gestantes com informações (nome da gestante, idade, endereço, última menstruação (DUM) e número do celular) e atualização e enviando para o servidor. Um número de identificação (ID) exclusivo será criado automaticamente, seguido de upload de dados para o servidor e será fornecido às gestantes. Este ID exclusivo garantirá que ela obtenha os serviços de saúde necessários na área de estudo.

   Sistema de prestação de serviços para ANC, assistência ao parto, cuidados essenciais ao recém-nascido e PNC: As mulheres grávidas receberão um lembrete automático por meio de seu celular para a visita de CPN antes da data agendada para cada consulta por meio de mensagem de voz seguida de mensagem de texto. A data da visita agendada será calculada pelo sistema automaticamente a partir do LMP. O lembrete incluirá a data, hora, instalações e serviços disponíveis para CPN e será enviado várias vezes às mulheres para assegurar as suas visitas CPN. O sistema também enviará um lembrete automático por mensagem de texto ao prestador de serviços em questão para verificar se a gestante recebeu CPN ou não. O provedor de serviços fornecerá e atualizará os serviços CPN e a situação da gestante específica. Além dos lembretes de ANC, as gestantes também receberão mensagem de voz sobre cuidados com a saúde durante a gravidez, sinais de perigo e preparação para o parto. mulheres automaticamente. A gestante receberá mensagens de voz/texto automáticas contendo as informações necessárias relacionadas ao parto institucional de acordo com seu EDD.

2. notificação de nascimento

   As gestantes serão incentivadas e treinadas a notificar imediatamente após o parto por meio de SMS por si ou por qualquer pessoa em nome da parturiente. Depois de receber a notificação de nascimento, o sistema atualizará automaticamente os dados dos recém-nascidos, incluindo data de nascimento, cronograma PNC, datas de vencimento da vacinação EPI para o recém-nascido e localização do centro de atendimento. O sistema também enviará um lembrete automático para as mães com um horário específico para visita de PNC, visita de cuidados com o recém-nascido e agendamento de vacinas para o recém-nascido.

3. Serviços de vacinação infantil no âmbito do EPI

   Após o desfecho do parto das gestantes cadastradas, o sistema receberá a notificação de parto conforme mencionado no processo de notificação de parto. As mães/cuidadoras do recém-nascido receberão mensagens automáticas de voz/texto um dia antes da visita aos centros de vacinação. Um segundo lembrete será enviado aos pais de todas as crianças visadas por meio de seus próprios telefones ou números de suas famílias coletados anteriormente no dia da vacinação, no início da sessão de vacinação, para trazer seus filhos para a vacinação. Um terceiro lembrete será enviado às mães/responsáveis ​​das crianças que não foram vacinadas após o recebimento do segundo lembrete conforme agendamento naquele dia. O sistema também fornecerá um lembrete automático ao provedor de serviços em questão, incluindo uma lista de sessões EPI das crianças visadas. Os prestadores de serviço atualizarão o status da sessão de vacinação por meio de seu smartphone e o sistema permitirá que os prestadores de serviço visualizem os casos de abandono e abandono.

4. Identificação de casal recém-casado

   A identificação e registro de casais recém-casados ​​é a atividade inicial para a fixação da população-alvo para o serviço de PF. Uma lista rotineiramente atualizada de todos os casais recém-casados ​​de cada vila deve estar disponível com todos os FWAs. No entanto, esses dados também podem ser atualizados de outros provedores de serviços, como HAs, FWVs, CHCPs. A identificação e cadastramento do casal será feita das seguintes formas: durante suas visitas regulares à comunidade; de pontos de prestação de serviços como clínicas comunitárias, UH&FWCs e UHC; em sessões de satélite por FWVs; e de outras ONGs que trabalham com saúde reprodutiva.

   Processo de registro de recém-casados: Os smartphones conterão software específico para registro de recém-casados, onde algumas informações necessárias (nomes dos recém-casados, idade, endereço, DUM, uso atual de anticoncepcional, futuro plano de fertilidade e número de telefone celular) podem ser atualizadas e enviado ao servidor. Um número de identificação exclusivo será criado automaticamente, seguido de upload de dados para o servidor e será fornecido ao casal. Este ID exclusivo garantirá que ela obtenha os serviços de planejamento familiar necessários na área de estudo.

   Sistema de prestação de serviços de planejamento familiar: Com base nas informações coletadas por meio do processo de registro de casais, o sistema gerará automaticamente as opções de planejamento familiar mais adequadas para um casal e enviará as informações aos prestadores de serviços envolvidos. O provedor de serviços motivará o cliente para a opção de método de PF mais adequada gerada pelo sistema e, após obter o consentimento, fornecerá o método adequado. O sistema enviará mensagens automáticas aos casais por meio de seus telefones celulares sobre a importância do espaçamento entre partos e uso de métodos de PF, informações relacionadas aos serviços nos CCs e HU&FWCs. O provedor de serviços atualizará as informações no sistema para manter as informações de uso do método PF e o status regular de acompanhamento que serão registrados no servidor.

5. e-referência

   Haverá um sistema de encaminhamento on-line para as mulheres registradas e seus filhos para ANC, PNC, assistência ao parto, manejo neonatal, IMCI e outras complicações em que os profissionais de saúde de unidades inferiores podem encaminhar um paciente para unidades superiores. As mulheres serão identificadas nas instalações superiores por sua identidade única. Os provedores de serviços inserirão dados de encaminhamento no sistema durante o processo de encaminhamento e os pacientes e provedores de unidades superiores receberão lembretes gerados pelo sistema sobre o encaminhamento. Os prestadores de serviços em instalações superiores poderão verificar o estado de saúde e a causa do encaminhamento usando o número de identificação exclusivo do paciente do sistema e gerenciarão de acordo, bem como atualizarão o gerenciamento fornecido ao sistema. Caso a mulher encaminhada não compareça à unidade de referência, receberá repetidos lembretes gerados automaticamente pelo sistema para cumprir o encaminhamento; e o prestador de serviço que encaminhou a mãe/cliente poderá ver a situação do cliente pelo smartphone.

6. monitoramento eletrônico

Haverá um sistema de monitoramento baseado na web para supervisionar o progresso e o status de todas as atividades sob este estudo para os formuladores de políticas, pessoas do programa e outros supervisores do nível nacional ao sindical. Todos esses dados estarão disponíveis no banco de dados central, que será visualizado e acessível em todos os níveis envolvidos por meio da Internet em um site específico. Eles podem acompanhar constantemente a evolução e o sistema de prestação de cuidados de saúde da respectiva área e fornecer feedback regular, quando necessário. Haverá previsão de geração automática de relatórios para toda e qualquer atividade através do sistema por área e específico do prestador de serviço. A Figura-2 mostra o processo de implementação das intervenções e a Figura-3 mostra os instantâneos dos aplicativos desenvolvidos.

População do estudo As populações do estudo serão: (i) mulheres atualmente casadas em idade reprodutiva, não grávidas e que não tiveram parto nos últimos 6 meses; (ii). Mães de crianças de 12 a 23 meses para avaliação da cobertura vacinal infantil; (iii). Mães de crianças de 0 a 11 meses para avaliação de CPN, assistência ao parto, PNC e cobertura vacinal; e iv. Os prestadores de serviços de saúde.

Procedimentos para seleção de clusters amostrais: Na área de abrangência de um CC existem 8 centros de PAV de rotina (incluindo o dos CCs) cada um atendendo, em média, ~1000 pessoas (ou ~235 domicílios). A área de influência do centro do PAI será tratada como 'cluster'. Dada a taxa bruta de natalidade de ~20 por 1.000 habitantes por ano, haverá 20 mães com bebês de 0 a 11 meses elegíveis para fornecer informações sobre CPN, assistência ao parto e PNC; e outras 20 mães que têm filhos de 12 a 23 meses elegíveis para fornecer informações sobre vacinação infantil. Assim, 33 centros PAV da lista de centros PAV de uma upazila (com pelo menos um centro PAV por CC) no subdistrito selecionado serão escolhidos aleatoriamente para pesquisa.

Seleção de domicílios: O segundo estágio será a seleção de domicílios com respondentes elegíveis em cada conglomerado amostrado (ou área de abrangência do centro do PAV). Com o seu consentimento, todas as mães com crianças de 0-11 meses ou 12-23 meses serão entrevistadas para cuidados de maternidade e vacinação, respectivamente. As mulheres (casadas, não grávidas ou que não deram à luz em menos de 6 meses) elegíveis para uso de planejamento familiar são muitas em um grupo. Para tanto, será entrevistada uma mulher elegível para uso de método de planejamento familiar que resida no domicílio próximo à mãe com filho de 0 a 11 meses. Os mesmos procedimentos de seleção de amostra serão seguidos nas áreas de comparação.