パイロット介入によるバングラデシュの農村部における健康栄養と人口（HNP）サービスの利用を改善するための携帯電話技術の影響の評価

はじめに バングラデシュでは、毎年 1.4% の成長率で約 200 万人の新しい顔が人口に追加されています。 保健家族福祉省 (MOHFW) の最後の保健人口および栄養セクター開発プログラム (HPNSDP) は、2016 年までに合計特殊出生率 (TFR) を 2.0、避妊普及率 (CPR) を 72 にするという目標を設定しましたが、現在は 2.3 です。それぞれ61.2。 データによると、女性のほぼ半数が 18 歳までに出産し、70% 近くが 20 歳までに出産するというデータがあるため、初産年齢を引き上げる必要があります。 妊娠中に 4 回以上の出産前ケア (ANC) を受診した女性は 26% にすぎず、妊娠中に少なくとも 1 回の ANC を受診した女性は 68% であり、これは、この国で安全な母性を確保するための大きな課題です。 安全な母性の一環として、国内の医療施設で行われている分娩は 29% にすぎないと推定されています。 産後ケア (PNC) の場合、2008 年から 2010 年にかけて、出産後 2 日以内に医療訓練を受けたプロバイダーから最後の出産のために PNC を受けた女性はわずか 27% でした。 バングラデシュでは EPI が大きな成功を収めているにもかかわらず、データによると 82% が生後 12 か月までに完全にワクチン接種を受けているため、かなりの数の子供が EPI の下で完全にワクチン接種されていません。 5 歳未満の下痢の場合、25% が医療施設または医療提供者から治療を受けました。 急性呼吸器感染症 (ARI) を患った 5 歳未満の子供の 35% が、医療施設または医療提供者から治療を受けました。 発熱した子供の 10 人に 6 人以上が、民間の医療部門に治療を求めました。 推奨されているように、子供の 90% は 2 歳まで母乳で育てられていますが、生後 6 か月未満の子供の 36% は母乳だけで育てられていません。 バングラデシュの健康指標は改善していますが、これらの率は目標から遅れています。

近年、ヘルスケア (mHealth) における携帯電話の使用は、特に農村部で十分なサービスを受けていないヘルスケア サービスの拡大に現れています。 システマティック レビューで、Tamrat と同僚 (2011) は、母体、新生児、子供のヘルスケアのための「ケアの連続体」の段階に沿った mHealth の範囲を強調しました [8]。 mHealth プログラムは、妊娠追跡、出産前ケアの予約リマインダー、妊娠中の SMS ベースの健康教育に使用されています。 出産時には、mHealth をポイント オブ ケアのリモート コンサルテーションに使用して、医療施設への紹介を容易にすることができます。医療施設へのアクセスを容易にし、コミュニティの医療従事者とのタイムリーな連絡を促進する。 分娩後および新生児のケアでは、mHealth を使用して、母体と乳児の成長を監視し、予防接種をタイムリーに通知することができます。

バングラデシュでは、MOHFW によって mHealth および eHealth イニシアチブが実施されており、さまざまな組織やドナーがイニシアチブを支援しています。 このイニシアチブは、既存の医療システムを補完し、携帯電話ベースのテクノロジーを使用することで HPN サービスの有効性を高めることに貢献します。

バングラデシュ政府は eHealth に高い優先度を置いており、これは ICT ポリシー 2009 に反映されています。 ICT ポリシー 2009 の健康に関連する戦略的分野/問題には、次のものが含まれます (ICT ポリシーの条項 7.1 ～ 7.4)。妊産婦、子供、生殖に関するケアを利用できるようにする上で特に重要な、手の届きにくい地域を含め、あらゆるレベルで意識を高めます。ケアの質を確保し、ヘルスケア提供システムの能力を向上させます。」 しかし、バングラデシュでは、一次医療 (PHC) のすべてまたは主要な要素をカバーするための技術の使用はまだ開発およびテストされていません。 さらに、コミュニティ クリニック (CC) に焦点を当てて、バングラデシュのユニバーサル ヘルス カバレッジを確保するためのそのようなイニシアチブはまだ取られていません。

現在、バングラデシュでは、CCs はコミュニティ ヘルスケア プロバイダー (CHCP) およびその他のスタッフとして eHealth 戦略を使用することにより、家族計画 (FP)、母体の新生児および子供の健康 (MNCH)、農村の人々の健康教育に関するサービスを提供することができます。の CC は、インターネットに接続されたラップトップ サービスを備えています。 最近の調査結果によると、農村部の既婚女性の 33% とその家族の 69% が携帯電話を持っています。 そのため、MOHFW、icddr,b、および Ethics Advance Technology Limited (EATL) は、このイニシアチブを取り、携帯電話技術を利用してバングラデシュの農村地域で HPN サービスを改善しました。 この研究は、mHealth戦略のメカニズムを開発およびテストすることを目的として実施され、生殖に関する健康と家族計画、母子の新生児と子供の健康、小児期の病気の統合管理、予防接種に関するプログラムの拡大などの改善への影響を評価します。バングラデシュの農村地域におけるコミュニティ レベルのプライマリ ヘルスケア サービス。 これは、モバイル技術を使用した HPN サービスのエビデンスに基づく研究であり、プロジェクトの拡張を提案し、バングラデシュ政府の保健システムと統合するものです。

この研究の目的は次のとおりです。1) ANC、出産ケア、PNC の対象範囲を改善する2) 初産年齢を引き上げるために、新婚夫婦の家族計画サービスの利用を改善する。 3) 新生児死亡率を下げるために、EPI サービスを含む MNCH サービスの利用を改善する。 4) 家族計画、栄養、母乳育児に関する健康教育を提供することの受容性を評価する。 5) CC と上位施設との技術ベースの紹介リンクを確立する。

方法 研究デザイン

この研究は、準実験的な前後のデザインに従います。 評価は、ANC、出産ケア、PNC、避妊普及率（CPR）、および EPI カバレッジの実施前後で、調査地域と比較地域の間で比較することによって行われます。

学習の場

この調査は、バングラデシュの 2 つの選択された行政区画で実施されます。 健康と家族計画の指標のパフォーマンスに基づいて、選択された地区は、パフォーマンスの高い (ラジシャヒ) 部門からのナトールと、パフォーマンスの低い (チッタゴン) 部門からのコックスバザールです。 高性能部門では、ナトーレ郡の 1 つの郡（バガティパラ）が介入郡となり、同郡のバライグラムが比較郡となる。 一方、コックス バザール地区の 1 つの郡 (チャカリア) は介入郡となり、ラムは比較郡となる。 2 つの部門から合計 4 つの郡 (2 つの介入郡と 2 つの比較郡) が調査のために選択されます。

タイムライン 調査は、次の 3 つのフェーズで 30 か月にわたって実施されます。介入、ベースライン調査、開始報告書の作成に関する）; (ii) 介入実施段階 (介入の実施のための 18 か月); (iii) 評価段階 (エンドライン データ収集、データ分析およびレポート作成のための 4 か月、普及による将来の規模拡大のための結果と証拠の共有、レポートの最終化のための 4 か月)および出版物）。

モバイルアプリの開発とテスト

モバイル アプリは、Ethics Advanced Technology Limited (EATL) のチームによって開発されました。 アプリの開発後、調査チームはプロジェクト領域以外でフィールドテストとパイロットを行いました。 フィードバックを受けて、調査チームは最も簡単なアプリを作成しようとしました。 SMS メッセージは、一般医師、予防接種の専門家、家族計画の専門家、医療システムの専門家、医療提供者、政府関係者、非政府関係者で構成されるチームによって開発されました。 ベンガル語で SMS メッセージを開発した後、調査チームはこれらのメッセージを、SMS を読むことしかできず、正式な教育資格を持たない人を含む、事前テスト段階の数人に送信しました。 フィードバックを受け取った後、調査チームは、SMS の内容を一般の人々に適したものにしようとしました。 調査員は、調査に参加したすべての参加者が SMS メッセージを自分で、または理解できない場合にメッセージを説明できる家族の誰かが読めるようにします。

介入

バングラデシュ政府は、3 層のヘルスケア サービス提供システムを通じて、すべての市民にプライマリ ヘルスケア サービスを提供しています。組合の健康および家族福祉センター (UH&FWCs)、それぞれ 25,000 人。ウパジラ (サブ地区) の保健施設 (UHC) には、外来患者と救急部門、それぞれ 25 万人を収容できる 50 の入院ベッドと手術室があり、さまざまな層の間でサービスを調整しています。 さまざまなレベル (CC、UH&FWC、UHC) のサービス提供担当者は、テキスト メッセージ、音声メッセージ、インターネットおよびデータ キャプチャ用の機能を備えたスマートフォンを装備します。 スマートフォンはプロジェクトから提供されます。 スマートフォンの取り扱い、データの取得と監視に関するトレーニングは、郡保健家族計画官 (UHFPO)、郡家族計画官 (UFPO)、医療官 (保健および家族計画部門)、統計アシスタント、家族福祉訪問者に提供されます。 (FWVs)、サブアシスタントコミュニティメディカルオフィサー (SACMOs)、看護師および医療技術者、健康検査官 (HIs)、家族計画検査官 (FPIs)、アシスタント健康検査官 (AHIs)、健康アシスタント (HAs)、家族福祉援助 (FWAs) ）、地域医療提供者（CHCP）、および各郡のその他の関連サービス提供者。 彼らは、スマートフォンにインストールされたソフトウェアを介して、さまざまなサービスのデータを入力、編集、検証、および監視するように訓練されます。 コミュニティ クリニックの管理およびサポート グループは、携帯電話ベースの登録、通知、および医療施設への紹介に向けられ、動機づけられます。 ソフトウェア開発会社である Ethics Advanced Technology Limited (EATL) のチームが、デバイスを開発するための技術サポートを提供し、関係者をトレーニングし、システムが円滑に機能するようにサポートを継続します。 テスト対象の介入は次のとおりです。

1. 妊娠中の女性の識別と登録およびそのためのサービス

   ANC、PNC、出産ケアの対象母集団を確定するために、妊娠の確認と登録が最初の活動です。 すべての村のすべての妊婦の定期的に更新されるリストは、すべての FWA で利用できるはずです。 ただし、このリストは、HA、FWV、CHCP などの他のサービス プロバイダーの情報から更新できます。 妊娠中の女性は、次の方法で特定および登録されます。妊娠中の母親が TT ワクチンを受けるために訪れたときの EPI センターから。コミュニティ クリニックの妊娠中の母親の登録簿から。 FWV が実施するサテライト セッションから。 UH&FWC および UHC の FWV によって維持されている妊娠中の母親の登録から。コミュニティ クリニック、UH&FWC、UHC で開催された合同会議から。生殖、母子の健康に取り組んでいる NGO によって維持されている妊娠中の母親の登録から。

   妊婦の登録プロセス: 医療サービス提供者が携帯するスマートフォンには、妊婦の情報 (妊婦の名前、年齢、住所、最終月経 (LMP)、携帯電話番号) を登録し、更新および更新するためのカスタマイズされたソフトウェアが含まれます。サーバーに送信します。 一意の識別（ID）番号が自動的に作成され、サーバーにデータがアップロードされ、妊婦に付与されます。 この一意の ID により、彼女は調査地域内で必要な医療サービスを受けることができます。

   ANC、分娩ケア、必須の新生児ケア、および PNC のサービス配信システム: 妊娠中の女性は、音声メッセージとテキスト メッセージを介して、各訪問の予定日の前に ANC 訪問の自動リマインダーを携帯電話で受け取ります。 訪問予定日は、システムによって LMP から自動的に計算されます。 リマインダーには、ANC の日付、時間、利用可能な施設とサービスが含まれ、ANC の訪問を確認するために女性に数回送信されます。 システムはまた、テキスト メッセージを介して関係するサービス プロバイダーに自動リマインダーを送信し、妊婦が ANC を受信したかどうかを確認します。 サービス プロバイダーは、特定の妊婦の ANC サービスと状態を提供および更新します。 ANCリマインダーとは別に、妊娠中の女性は、妊娠中のヘルスケア、危険な兆候、および出産の準備に関する音声メッセージも受け取ります.LMPから、システムによって出産予定日（EDD）が計算され、リマインダーが妊娠者に送信されます.女性は自動的に。 妊娠中の女性は、EDD に従って、施設分娩に関連する必要な情報を含む自動音声メッセージ/テキスト メッセージを受け取ります。

2. 出生届

   妊娠中の女性は、自分自身または出産した女性に代わって誰かがSMSを介して出産直後に通知するように奨励および訓練されます. 出生通知を受け取った後、システムは、生年月日、PNC スケジュール、新生児の EPI ワクチン接種期日、サービス センターの場所など、新生児の詳細を自動的に更新します。 また、このシステムは、PNC 訪問、新生児ケア訪問、および新生児のワクチン接種スケジュールの特定のタイム スケジュールを含む自動リマインダーを母親に送信します。

3. EPIの下での小児予防接種サービス

   登録された妊婦の分娩結果が出た後、システムは出生届プロセスで述べたように出生届を受け取ります。 新生児の母親/介護者は、予防接種センターへの訪問の 1 日前に自動音声/テキスト メッセージを受け取ります。 2 回目のリマインダーは、対象となるすべての子供の親に、子供をワクチン接種に連れて行くための予防接種セッションの開始時に、予防接種の日に事前に収集された自分の電話または家族の番号を介して送信されます。 3 回目のリマインダーは、その日に予定されていた 2 回目のリマインダーを受け取った後、予防接種を受けなかった子供の母親/保護者に送信されます。 システムはまた、対象となる子供の EPI セッションごとのリストを含む、関係するサービス プロバイダーに自動リマインダーを提供します。 サービスプロバイダーは、スマートフォンを使用してセッションのワクチン接種のステータスを更新し、システムにより、サービスプロバイダーはドロップアウトおよび除外されたケースを確認できます.

4. 新婚夫婦の身分証明書

   新婚夫婦の識別と登録は、FP サービスの対象母集団を確定するための最初の活動です。 すべての村のすべての新婚カップルの定期的に更新されるリストは、すべての FWA で利用できるはずです。 ただし、このデータは、HA、FWV、CHCP などの他のサービス プロバイダーからも更新できます。 カップルの識別と登録は、次の方法で行われます。コミュニティ クリニック、UH&FWC、UHC などのサービス提供ポイントから。 FWV によるサテライト セッション。また、リプロダクティブ ヘルスに取り組んでいる他の NGO からも提供されています。

   新婚カップル登録プロセス: スマートフォンには、必要な情報 (新婚カップルの名前、年齢、住所、LMP、現在の避妊薬の使用、将来の不妊治療計画、携帯電話番号) を更新できる新婚カップル登録専用のソフトウェアが含まれています。サーバーに送信されます。 一意のID番号が自動的に作成され、サーバーにデータがアップロードされ、カップルに与えられます. この一意の ID により、彼女は調査地域内で必要な家族計画サービスを受けることができます。

   家族計画サービス提供システム：カップル登録で収集した情報をもとに、カップルに最適な家族計画案を自動生成し、関係するサービス提供者に送信します。 サービス プロバイダーは、システムによって生成された最適な FP メソッド オプションについてクライアントを動機付け、同意を得た後、それに応じてメソッドを提供します。 このシステムは、出産間隔の重要性、FP 法の使用、CC および UH&FWC でのサービスに関連する情報について、携帯電話を通じてカップルに自動メッセージを送信します。 サービスプロバイダーは、サーバーに記録されるFPメソッドの使用情報と定期的なフォローアップステータスを維持するために、システムに情報を更新します。

5. 電子照会

   ANC、PNC、出産ケア、新生児管理、IMCI、およびその他の合併症管理のために、登録された女性とその子供向けのオンライン紹介システムがあり、下位施設の医療提供者が患者を上位施設に紹介できます。 女性は、固有の ID によって高等施設で識別されます。 サービスプロバイダーは、紹介プロセス中にシステムに紹介データを入力し、上位施設の患者とプロバイダーは、システムが生成した紹介に関するリマインダーを受け取ります。 上位施設のサービス提供者は、システムから患者固有の ID 番号を使用して健康状態と紹介の原因を確認し、それに応じて管理するとともに、与えられた管理をシステムに更新することができます。 紹介された女性が紹介施設を訪れない場合、彼女は紹介に従うようにシステムによって自動生成されたリマインダーを繰り返し受け取ります。また、母親・依頼者を紹介したサービス提供者は、スマートフォンを使って依頼者の状況を確認することができます。

6. 電子モニタリング

政策立案者、プログラム担当者、および国レベルから組合レベルまでのその他の監督者のために、この調査の下でのすべての活動の進捗状況とステータスを監視するための Web ベースの監視システムがあります。 これらのデータはすべて中央データベースで利用可能になり、特定の Web サイトでインターネットを介して関連するすべてのレベルで視覚化およびアクセスできます。 彼らは、それぞれの分野の進行状況と医療提供システムを常にフォローアップし、必要に応じて定期的なフィードバックを提供できます。 地域別およびサービス プロバイダー固有のシステムを介して、すべてのアクティビティのレポートを自動生成する機能が提供されます。 図 2 は介入の実施プロセスを示し、図 3 は開発されたアプリのスナップショットを示しています。

研究集団 研究集団は次のようになります。 (ii)。 子供の予防接種率を評価するための生後 12 ～ 23 か月の子供の母親。 (ⅲ). ANC、出産ケア、PNC、および予防接種の適用範囲を評価するための、生後 0 ～ 11 か月の子供の母親。そしてiv。 医療サービス提供者。

サンプル クラスターの選択手順: CC の集水域には、8 つのルーチン EPI センター (CC のセンターを含む) があり、それぞれが平均で ~1000 人 (または ~235 世帯) にサービスを提供しています。 EPI センターの集水域は「クラスター」として扱われる。 粗出生率が人口 1,000 人あたり年間約 20 人であることを考えると、ANC、出産ケア、および PNC に関する情報を提供する資格のある生後 0 ～ 11 か月の乳児を持つ母親は 20 人になります。また、生後 12 ～ 23 か月の幼児を持つ別の 20 人の母親は、子供の予防接種に関する情報を提供する資格があります。 そのため、選択されたサブ地区内のウパジラの EPI センター (CC ごとに少なくとも 1 つの EPI センターがある) のリストから 33 の EPI センターがランダムに選択されて調査されます。

世帯の選択: 第 2 段階では、サンプリングされた各クラスター (または EPI センターの集水域) に適格な回答者がいる世帯を選択します。 彼らの同意を得て、生後 0 ～ 11 か月または 12 ～ 23 か月の子供を持つすべての母親は、それぞれ産科ケアとワクチン接種のために面接を受けます。 家族計画の使用に適格な女性 (妊娠していない既婚者または 6 か月以内に出産しなかった女性) は、クラスター内に多数存在します。 そのため、0～11か月の子どもがいる母親と同居している家族計画法適用対象の女性が面接対象となります。 比較エリアでも同じサンプル選択手順に従います。