Valutazione dell'impatto della tecnologia dei telefoni cellulari per migliorare l'utilizzo dei servizi per la salute, la nutrizione e la popolazione (HNP) nelle zone rurali del Bangladesh attraverso un intervento pilota

Introduzione In Bangladesh, ogni anno vengono aggiunti alla popolazione circa 2 milioni di nuovi volti con un tasso di crescita dell'1,4%. L'ultimo programma di sviluppo del settore della popolazione e della nutrizione sanitaria (HPNSDP) del Ministero della salute e del benessere familiare (MOHFW) aveva fissato un obiettivo di tasso di fertilità totale (TFR) di 2,0 e tasso di prevalenza contraccettiva (CPR) di 72 entro il 2016, che attualmente è 2,3 e 61,2 rispettivamente. È necessario aumentare l'età al primo parto poiché i dati indicano che quasi la metà delle donne partorisce entro i 18 anni e quasi il 70% partorisce entro i 20 anni. È indicato che solo il 26% delle donne ha ricevuto quattro o più visite di assistenza prenatale (ANC) durante la gravidanza, mentre il 68% ha ricevuto almeno una ANC durante la gravidanza, che sono le grandi sfide per garantire una maternità sicura nel paese. Nell'ambito della maternità sicura, si stima che solo il 29% dei parti avvenga nelle strutture sanitarie del Paese. In caso di assistenza postnatale (PNC), dal 2008 al 2010, solo il 27% delle donne ha ricevuto PNC per l'ultimo parto da un medico qualificato entro due giorni dal parto. Nonostante l'enorme successo dell'EPI in Bangladesh, un numero considerevole di bambini non è completamente vaccinato con l'EPI poiché i dati mostrano che l'82% è stato completamente vaccinato all'età di 12 mesi. In caso di diarrea tra i minori di 5 anni, il 25% ha ricevuto cure da una struttura sanitaria o da operatori sanitari. Il 35% dei bambini sotto i 5 anni che hanno avuto un'infezione respiratoria acuta (ARI) ha ricevuto cure da una struttura sanitaria o da operatori sanitari. Più di sei bambini su dieci con febbre hanno chiesto cure al settore medico privato. Anche se il 90% dei bambini viene allattato al seno fino all'età di 2 anni, come raccomandato, ma il 36% dei bambini di età inferiore ai 6 mesi non è allattato esclusivamente al seno. Sebbene gli indicatori sanitari in Bangladesh stiano migliorando, questi tassi sono in ritardo rispetto all'obiettivo.

Negli ultimi anni, l'uso del telefono cellulare nell'assistenza sanitaria (mHealth) è emerso per aumentare i servizi sanitari in cui la popolazione è scarsamente servita soprattutto nelle zone rurali. In una revisione sistematica, Tamrat e colleghi (2011) hanno evidenziato la portata della mHealth lungo le fasi del "continuum di cura" per l'assistenza sanitaria materna, neonatale e infantile [8]. I programmi mHealth vengono utilizzati per il monitoraggio della gravidanza, i promemoria degli appuntamenti per le cure prenatali e l'educazione sanitaria basata su SMS durante la gravidanza. Durante il parto, mHealth può essere utilizzato per la consultazione a distanza presso il punto di cura, facilitare il rinvio alla struttura sanitaria; facilitare l'accesso alle strutture sanitarie e promuovere un contatto tempestivo con gli operatori sanitari della comunità. Per l'assistenza postpartum e neonatale, mHealth può essere utilizzato per il monitoraggio della crescita materna e infantile, promemoria tempestivi per l'immunizzazione.

In Bangladesh, le iniziative di mHealth ed eHealth vengono implementate dal MOHFW e diverse organizzazioni e donatori stanno sostenendo le iniziative. Questa iniziativa si integrerà con i sistemi sanitari esistenti e contribuirà ad aumentare l'efficacia dei servizi HPN utilizzando le tecnologie basate sui telefoni cellulari.

Il governo del Bangladesh ha attribuito un'elevata priorità all'eHealth, che si riflette nella politica ICT 2009. Le aree/questioni strategiche rilevanti per la salute nella Politica ICT 2009 includono quanto segue (Clausole 7.1-7.4 della Politica ICT): “Migliorare la gestione dell'assistenza sanitaria attraverso l'uso della telemedicina e della tecnologia moderna; creare consapevolezza a tutti i livelli, comprese le aree difficili da raggiungere con particolare importanza nel rendere disponibili cure materne, infantili e riproduttive; garantire la qualità dell'assistenza e aumentare la capacità del sistema di erogazione dell'assistenza sanitaria”. Ma l'uso della tecnologia per coprire tutte o le principali componenti dell'assistenza sanitaria primaria (PHC) deve ancora essere sviluppato e testato in Bangladesh. Inoltre, nessuna iniziativa di questo tipo è stata ancora presa incentrata sulla clinica comunitaria (CC) per garantire una copertura sanitaria universale in Bangladesh.

Attualmente, in Bangladesh, i CC possono fornire servizi di pianificazione familiare (FP), salute materno-neonatale e infantile (MNCH) ed educazione sanitaria per le popolazioni rurali utilizzando la strategia eHealth come fornitore di assistenza sanitaria della comunità (CHCP) e altro personale dei CC è dotato di un servizio di laptop connesso a Internet. I risultati di uno studio recente mostrano che il 33% delle donne sposate rurali e il 69% dei loro familiari hanno telefoni cellulari. Pertanto, MOHFW, icddr,b ed Ethics Advance Technology Limited (EATL) hanno preso questa iniziativa per utilizzare la tecnologia dei telefoni cellulari per migliorare il servizio HPN nelle aree rurali del Bangladesh. Questo studio sarà implementato con l'obiettivo di sviluppare e testare un meccanismo di strategie di mHealth, nonché valutare l'impatto nel miglioramento della salute riproduttiva e della pianificazione familiare, della salute materna neonatale e infantile, della gestione integrata delle malattie infantili, del programma ampliato sull'immunizzazione e di altri servizi di assistenza sanitaria di base a livello di comunità nelle zone rurali del Bangladesh. Questa è una ricerca basata sull'evidenza per i servizi HPN che utilizzano la tecnologia mobile e propone l'estensione del progetto e l'integrazione con il sistema sanitario del governo del Bangladesh.

Questo studio mira a: 1) Migliorare la copertura di ANC, assistenza al parto e PNC; 2) Migliorare l'utilizzo dei servizi di pianificazione familiare tra le coppie appena sposate per aumentare l'età al primo parto; 3) Migliorare l'utilizzo dei servizi MNCH compresi i servizi EPI per ridurre il tasso di mortalità neonatale; 4) Valutare l'accettabilità dell'offerta di educazione sanitaria in materia di pianificazione familiare, alimentazione, allattamento; 5) Stabilire un collegamento di riferimento basato sulla tecnologia dei CC con le strutture superiori.

Metodi Disegno dello studio

Lo studio seguirà un disegno pre-post quasi sperimentale. La valutazione sarà effettuata confrontando ANC, assistenza al parto, PNC, tasso di prevalenza contraccettiva (CPR) e copertura EPI prima e dopo la sua implementazione tra lo studio e le aree di confronto.

Area studio

Lo studio sarà condotto in due divisioni amministrative selezionate del Bangladesh: una divisione ad alto rendimento (Rajshahi) e una divisione a basso rendimento (Chittagong). Sulla base delle prestazioni degli indicatori sanitari e di pianificazione familiare, i distretti selezionati sono: Natore della divisione ad alto rendimento (Rajshahi) e Cox's Bazar della divisione a basso rendimento (Chittagong). Nella divisione ad alto rendimento, un upazila (Bagatipara) del distretto di Natore sarà l'upazila di intervento mentre Baraigram dello stesso distretto sarà l'upazila di confronto. D'altra parte, un upazila (Chakaria) del distretto di Cox's Bazar sarà l'upazila di intervento mentre Ramu sarà l'upazila di confronto. Verranno selezionati per lo studio un totale di 4 upazilas (2 di intervento e 2 di confronto) delle due divisioni.

Cronologia Lo studio sarà condotto per un periodo di 30 mesi in tre fasi: (i) fase iniziale (6 mesi per l'approvazione dell'IRB, reclutamento del personale, riunioni delle parti interessate a diversi livelli, sviluppo di app mobili e strumenti di indagine, formazione del personale del GoB sugli interventi, indagine di riferimento e preparazione del rapporto iniziale); (ii) fase di attuazione dell'intervento (18 mesi per l'attuazione dell'intervento; (iii) fase di valutazione (4 mesi per la raccolta dei dati di fine linea, l'analisi dei dati e la stesura del rapporto, la condivisione dei risultati e delle prove per il futuro potenziamento attraverso la diffusione, la finalizzazione del rapporto e pubblicazioni).

Sviluppo e test di app mobili

Le app mobili sono state sviluppate da un team di Ethics Advanced Technology Limited (EATL). Dopo aver sviluppato il team di studio delle app, ha effettuato il test archiviato e il pilotaggio in aree diverse dal progetto. Dopo aver ricevuto il feedback, il team di studio ha provato a creare le app più semplici. I messaggi SMS sono stati sviluppati da un team composto da medici generici, esperti di vaccinazioni, esperti di pianificazione familiare, esperti di sistemi sanitari, operatori sanitari, funzionari GoB e funzionari non governativi. Dopo aver sviluppato i messaggi SMS in bengalese, il team di studio ha inviato questi messaggi a diverse persone nella fase pre-test, comprese persone che possono solo leggere SMS e non hanno titoli di studio formali. Dopo aver ricevuto il feedback, il team di studio ha cercato di rendere i contenuti dell'SMS adatti alla popolazione generale. Gli investigatori si assicureranno che tutti i nostri partecipanti allo studio possano leggere i messaggi SMS da soli o qualcuno in famiglia che possa descrivere loro i messaggi se non capiscono.

Interventi

Il governo del Bangladesh fornisce servizi di assistenza sanitaria di base a tutti i cittadini attraverso un sistema di erogazione di servizi sanitari a tre livelli: le cliniche comunitarie, ciascuna per 8000 persone; i centri sindacali per la salute e il benessere della famiglia (UH&FWC), ciascuno per 25.000 persone; e i complessi sanitari upazila (sottodistretti) (UHC) con un ambulatorio e un pronto soccorso, 50 posti letto di degenza e una sala operatoria, ciascuno per 250.000 persone, che coordinano i servizi tra i diversi livelli. Il personale addetto all'erogazione del servizio a diversi livelli (CC, UH&FWC, UHC) sarà dotato di smartphone con funzionalità per messaggi di testo, messaggi vocali, Internet e acquisizione dati. Gli smartphone saranno forniti loro dal progetto. La formazione sulla gestione degli smartphone, l'acquisizione e il monitoraggio dei dati sarà fornita a upazila Health and family planning officer (UHFPO), upazila family planning officer (UFPO), medici ufficiali (dipartimenti sanitari e di pianificazione familiare), assistente statistico, visitatori del benessere familiare (FWV), sub-assistenti ufficiali medici di comunità (SACMO), infermieri e tecnologo medico, ispettori sanitari (HI), ispettori per la pianificazione familiare (FPI), assistenti ispettori sanitari (AHI), assistenti sanitari (HA), assistenti per il benessere familiare (FWA) ), fornitori di assistenza sanitaria di comunità (CHCP) e altri fornitori di servizi correlati in ciascun upazila. Saranno addestrati a inserire, modificare, verificare e monitorare i dati su diversi servizi attraverso il software installato nei loro smartphone. I gruppi di gestione e supporto della clinica di comunità saranno orientati e motivati ​​sulla registrazione, la notifica e l'invio tramite telefono cellulare alle strutture sanitarie. Un team di Ethics Advanced Technology Limited (EATL), una società di sviluppo software, fornirà supporto tecnico per sviluppare il dispositivo, formare il personale interessato e continuare a supportare il buon funzionamento del sistema. Gli interventi da testare sono i seguenti:

1. Identificazione e registrazione delle gestanti e servizi per loro

   Per fissare la popolazione target per ANC, PNC e assistenza al parto, l'identificazione e la registrazione della gravidanza è l'attività iniziale. Un elenco regolarmente aggiornato di tutte le donne incinte di ogni villaggio dovrebbe essere disponibile con tutte le FWA. Tuttavia, questo elenco può essere aggiornato dalle informazioni di altri fornitori di servizi come HA, FWV e CHCP. Le donne incinte saranno identificate e registrate nei seguenti modi: dalle visite comunitarie di routine degli operatori sanitari e di pianificazione familiare; dai centri EPI quando le madri incinte visitano per ricevere il vaccino TT; dai registri delle gestanti presso gli ambulatori comunitari; da sessioni satellitari condotte da FWV; dai registri delle madri incinte tenuti da FWV presso UH&FWC e UHC; da incontri combinati tenuti presso cliniche comunitarie, UH&FWC e UHC, e; dai registri delle madri incinte tenuti da ONG che si occupano di salute riproduttiva, materna e infantile.

   Processo di registrazione delle donne in gravidanza: gli smartphone portati dagli operatori sanitari conterranno un software personalizzato per la registrazione delle donne in gravidanza con informazioni (nome delle donne in gravidanza, età, indirizzo, ultimo periodo mestruale (LMP) e numero di cellulare) e aggiornamento e invio al server. Verrà creato automaticamente un numero di identificazione univoco (ID) seguito dal caricamento dei dati sul server e verrà fornito alle donne incinte. Questo ID univoco le garantirà di ottenere i servizi sanitari necessari all'interno dell'area di studio.

   Sistema di erogazione del servizio per ANC, assistenza al parto, assistenza neonatale essenziale e PNC: le donne incinte riceveranno un promemoria automatico tramite il proprio cellulare per la visita ANC prima della data programmata per ciascuna visita tramite messaggio vocale seguito da un messaggio di testo. La data della visita pianificata verrà calcolata automaticamente dal sistema dall'LMP. Il promemoria includerà la data, l'ora, le strutture ei servizi disponibili per l'ANC e sarà inviato alle donne più volte per garantire le loro visite all'ANC. Il sistema invierà anche un promemoria automatico tramite messaggio di testo al fornitore di servizi interessato per verificare se la donna incinta ha ricevuto ANC o meno. Il fornitore di servizi fornirà e aggiornerà i servizi ANC e lo stato della particolare donna incinta. Oltre ai promemoria ANC, le donne incinte riceveranno anche un messaggio vocale sull'assistenza sanitaria durante la gravidanza, i segnali di pericolo e la preparazione al parto. Dal LMP, la data prevista del parto (EDD) verrà calcolata dal sistema e il promemoria verrà inviato alla gestante automaticamente le donne. La donna incinta riceverà automaticamente messaggi vocali/messaggi di testo contenenti le informazioni necessarie relative al parto istituzionale secondo il suo EDD.

2. Avviso di nascita

   Le donne incinte saranno incoraggiate e formate a notificare immediatamente dopo il parto tramite SMS da sole o da chiunque per conto delle donne partorite. Dopo aver ricevuto la notifica di nascita, il sistema aggiornerà automaticamente i dettagli dei neonati tra cui la data di nascita, il programma PNC, le date di scadenza della vaccinazione EPI per il neonato e l'ubicazione del centro di assistenza. Il sistema invierà anche un promemoria automatico alle madri con un orario specifico per la visita PNC, la visita di cura del neonato e il programma di ricezione dei vaccini per il neonato.

3. Servizi di vaccinazione infantile sotto EPI

   Dopo l'esito del parto delle gestanti registrate, il sistema riceverà la notifica di nascita come indicato nel processo di notifica della nascita. Le madri/caregiver del neonato riceveranno messaggi vocali/sms automatici un giorno prima della loro visita ai centri vaccinali. Un secondo sollecito sarà inviato ai genitori di tutti i bambini presi di mira attraverso i propri telefoni o i numeri dei loro familiari raccolti in precedenza il giorno della vaccinazione all'inizio della sessione di vaccinazione per portare i propri figli alla vaccinazione. Un terzo sollecito verrà inviato alle madri/tutori dei bambini che non sono stati vaccinati dopo aver ricevuto il secondo sollecito come programmato in quel giorno. Il sistema fornirà anche un promemoria automatico al fornitore di servizi interessato, compreso l'elenco saggio della sessione EPI dei bambini presi di mira. I fornitori di servizi aggiorneranno lo stato della vaccinazione della sessione utilizzando il proprio smartphone e il sistema consentirà ai fornitori di servizi di vedere i casi di abbandono e di abbandono.

4. Identificazione della coppia appena sposata

   L'identificazione e la registrazione della coppia di sposi è l'attività iniziale per stabilire la popolazione target per il servizio FP. Un elenco regolarmente aggiornato di tutti gli sposi di ogni villaggio dovrebbe essere disponibile con tutti i FWA. Tuttavia, questi dati possono essere aggiornati anche da altri fornitori di servizi, come HA, FWV, CHCP. L'identificazione e la registrazione della coppia avverrà attraverso le seguenti modalità: durante le regolari visite comunitarie; da punti di erogazione del servizio come cliniche comunitarie, UH&FWC e UHC; alle sessioni satellitari di FWV; e da altre ONG che si occupano di salute riproduttiva.

   Processo di registrazione della coppia di sposi: gli smartphone conterranno un software specifico per la registrazione della coppia di sposi dove alcune informazioni necessarie (nomi della coppia di sposi, età, indirizzo, LMP, uso attuale di contraccettivi, futuro piano di fertilità e numero di cellulare) possono essere aggiornate e inviato al server. Verrà creato automaticamente un numero identificativo univoco seguito dal caricamento dei dati sul server e verrà dato alla coppia. Questo ID univoco le garantirà di ottenere i servizi di pianificazione familiare necessari all'interno dell'area di studio.

   Sistema di erogazione del servizio di pianificazione familiare: in base alle informazioni raccolte attraverso il processo di registrazione della coppia, il sistema genererà automaticamente le opzioni di pianificazione familiare più adatte per una coppia e invierà le informazioni ai fornitori di servizi interessati. Il fornitore di servizi motiverà il cliente per l'opzione del metodo FP più adatta generata dal sistema e dopo aver preso il consenso fornirà il metodo di conseguenza. Il sistema invierà messaggi automatici alle coppie attraverso i loro telefoni cellulari sull'importanza dell'intervallo tra le nascite e sull'uso dei metodi FP, informazioni relative ai servizi presso CC e UH&FWC. Il fornitore di servizi aggiornerà le informazioni al sistema per mantenere le informazioni sull'uso del metodo FP e lo stato di follow-up regolare che verrà registrato nel server.

5. e-Rinvio

   Ci sarà un sistema di riferimento online per le donne registrate e i loro figli per ANC, PNC, assistenza al parto, gestione neonatale, IMCI e altre gestione delle complicanze in cui gli operatori sanitari delle strutture inferiori possono indirizzare un paziente alle strutture superiori. Le donne saranno identificate nelle strutture superiori tramite il loro documento di identità univoco. I fornitori di servizi inseriranno i dati di riferimento nel sistema durante il processo di rinvio e i pazienti e i fornitori delle strutture superiori riceveranno promemoria generati dal sistema in merito al rinvio. I fornitori di servizi nelle strutture superiori saranno in grado di controllare lo stato di salute e la causa del rinvio utilizzando il numero ID univoco del paziente dal sistema e gestiranno di conseguenza, nonché aggiorneranno la gestione data al sistema. Se la donna segnalata non si reca presso la struttura di riferimento, riceverà ripetuti solleciti autogenerati dal sistema per ottemperare al rinvio; e il fornitore di servizi che ha indirizzato la madre/cliente sarà in grado di vedere lo stato del cliente utilizzando lo smartphone.

6. e-monitoraggio

Ci sarà un sistema di monitoraggio basato sul web per supervisionare i progressi e lo stato di tutte le attività oggetto di questo studio per i responsabili politici, i programmatori e altri supervisori dal livello nazionale a quello sindacale. Tutti questi dati saranno disponibili nel database centrale che sarà visualizzato e accessibile a tutti i livelli interessati tramite internet in particolare sito web. Possono seguire costantemente la progressione e il sistema di erogazione dell'assistenza sanitaria della rispettiva area e fornire un feedback regolare, se necessario. Sarà prevista la generazione automatica di report per ogni singola attività attraverso il sistema specifico per area e fornitore di servizi. La Figura 2 mostra il processo di implementazione degli interventi e la Figura 3 mostra le istantanee delle app sviluppate.

Popolazione dello studio Le popolazioni dello studio saranno: (i) donne attualmente sposate in età riproduttiva non attualmente gravide e che non hanno partorito negli ultimi 6 mesi; (ii). Madri di bambini di età compresa tra 12 e 23 mesi per la valutazione della copertura vaccinale dei bambini; (iii). Madri di bambini di età compresa tra 0 e 11 mesi per la valutazione di ANC, assistenza al parto, PNC e copertura vaccinale; e IV. I prestatori di servizi sanitari.

Procedure per la selezione dei cluster campione: Nel bacino di utenza di un CC ci sono 8 centri EPI di routine (incluso quello dei CC) ciascuno che serve, in media, ~1000 persone (o ~235 famiglie). Il bacino di utenza del centro EPI sarà trattato come 'cluster'. Dato il tasso di natalità grezzo di ~20 per 1000 abitanti all'anno, ci saranno 20 madri che hanno un bambino di età compresa tra 0 e 11 mesi idonee a fornire informazioni su ANC, assistenza al parto e PNC; e altre 20 madri che hanno un bambino di 12-23 mesi idoneo a fornire informazioni sulla vaccinazione infantile. Pertanto, 33 centri EPI dall'elenco dei centri EPI di un upazila (con almeno un centro EPI per CC) nel sottodistretto selezionato saranno scelti a caso per il sondaggio.

Selezione delle famiglie: la seconda fase sarà la selezione delle famiglie con rispondenti idonei in ciascun gruppo campione (o bacino di utenza del centro EPI). Con il loro consenso, tutte le madri con un bambino di età compresa tra 0-11 mesi o 12-23 mesi saranno intervistate rispettivamente per l'assistenza alla maternità e la vaccinazione. Le donne (sposate non gravide o che non hanno partorito da meno di 6 mesi) ammissibili all'uso della pianificazione familiare sono molte in un cluster. Verrà quindi intervistata una donna idonea all'uso del metodo di pianificazione familiare che vive nel nucleo familiare accanto alla madre con un bambino di età compresa tra 0 e 11 mesi. Le stesse procedure di selezione del campione saranno seguite nelle aree di confronto.