Att bedöma effekten av mobiltelefonteknik för att förbättra användningen av hälsonäring och befolkningstjänster (HNP) på landsbygden i Bangladesh genom pilotinsatser

Inledning I Bangladesh tillkommer cirka 2 miljoner nya ansikten till befolkningen årligen med en tillväxttakt på 1,4 %. Senaste utvecklingsprogram för hälsobefolkning och näringssektor (HPNSDP) vid ministeriet för hälsa och familjeskydd (MOHFW) hade satt upp ett mål på total fertilitet (TFR) på 2,0 och preventivmedelsprevalens (HLR) på 72 år 2016, vilket för närvarande är 2,3 och 61,2 respektive. Det är nödvändigt att höja åldern vid första födseln eftersom data visar att nästan hälften av kvinnorna föder barn vid 18 års ålder och nästan 70% föder barn vid 20 års ålder. Det indikeras att endast 26 % kvinnor fick fyra eller fler mödravårdsbesök (ANC) under sina graviditeter, medan 68 % fick minst en ANC under sina graviditeter, vilket är de stora utmaningarna för att säkerställa ett säkert moderskap i landet. Som en del av ett säkert moderskap, uppskattas det att endast 29 % förlossningar genomförs på hälsoinrättningar i landet. När det gäller postnatal vård (PNC), från 2008 till 2010, fick endast 27 procent av kvinnorna PNC för sin senaste förlossning från en medicinskt utbildad vårdgivare inom två dagar efter förlossningen. Trots den enorma framgången med EPI i Bangladesh är ett stort antal barn inte helt vaccinerade under EPI eftersom data visar att 82 % var helt vaccinerade vid 12 månaders ålder. Vid diarré bland under 5 år fick 25 % behandling från en vårdcentral eller vårdgivare. 35 procent av barnen under 5 år som hade akut luftvägsinfektion (ARI) fick behandling från en vårdinrättning eller vårdgivare. Mer än sex av tio barn med feber sökte vård från den privata medicinska sektorn. Även om 90 % av barnen ammar till 2 års ålder, som rekommenderat, men 36 procent av barnen under 6 månader är uteslutande ammade. Även om hälsoindikatorerna i Bangladesh förbättras, ligger dessa siffror efter målet.

Under de senaste åren har mobiltelefonanvändning inom hälso- och sjukvården (mHealth) vuxit fram för att öka sjukvårdstjänsterna där befolkningen är underbetjänad, särskilt på landsbygden. I en systematisk översikt lyfte Tamrat och kollegor (2011) fram omfattningen av mHealth längs stadierna av "kontinuum av vård" för mödra-, nyfödd- och barnhälsovård [8]. mHealth-program används för graviditetsspårning, mötespåminnelser för mödravård och SMS-baserad hälsoutbildning under graviditeten. Under förlossningen kan mHealth användas för distanskonsultation, underlätta remiss till vårdinrättning; underlätta tillgången till vårdinrättningar och främja snabba kontakter med vårdpersonal i samhället. För vård efter förlossning och nyfödda kan mHealth användas för övervakning av mödrar och spädbarns tillväxt, snabba påminnelser om immunisering.

I Bangladesh implementeras mHealth och eHealth-initiativ av MOHFW och olika organisationer och givare stödjer initiativen. Detta initiativ kommer att komplettera befintliga hälsosystem och bidra till att öka effektiviteten hos HPN-tjänster genom att använda mobiltelefonbaserad teknik.

Bangladeshs regering har prioriterat e-hälsa högt, vilket återspeglas i ICT Policy 2009. De strategiska områden/frågor som är relevanta för hälsa i IKT-policyn 2009 inkluderar följande (Klausuler 7.1-7.4 i IKT-policyn): ”Förbättra hanteringen av vårdleverans genom användning av telemedicin och modern teknik; skapa medvetenhet på alla nivåer, inklusive svåråtkomliga områden med särskild betydelse för att göra mödra-, barn- och reproduktionsvård tillgänglig; säkerställa kvaliteten på vården och öka kapaciteten i sjukvårdssystemet”. Men användningen av teknik för att täcka alla eller större delar av primärvården (PHC) är ännu inte utvecklad och testad i Bangladesh. Vidare har inget sådant initiativ ännu tagits med fokus på community clinic (CC) för att säkerställa universell hälsotäckning i Bangladesh.

För närvarande, i Bangladesh, kan CC:erna tillgodose tjänsterna för familjeplanering (FP), mödrar neonatal och barns hälsa (MNCH) och hälsoutbildning för landsbygdsbefolkningen genom att använda eHealth-strategin som hälsovårdsleverantör (CHCP) och annan personal av CC:er är utrustade med internetansluten bärbar datortjänst. En nyligen genomförd studie visar att 33 % gifta kvinnor på landsbygden och 69 % av deras familjemedlemmar har mobiltelefoner. Därför har MOHFW, icddr,b och Ethics Advance Technology Limited (EATL) tagit detta initiativ för att använda mobiltelefonteknik för att förbättra HPN-tjänsten på landsbygden i Bangladesh. Denna studie kommer att genomföras med syftet att utveckla och testa en mekanism för mHealth-strategier samt att bedöma effekten av att förbättra reproduktiv hälsa och familjeplanering, mödrar neonatal och barns hälsa, integrerad hantering av barnsjukdomar, utökat program för immunisering och andra primärvårdstjänster på samhällsnivå på landsbygden i Bangladesh. Detta är en evidensbaserad forskning för HPN-tjänster som använder mobilteknologi och föreslagen förlängning av projektet och integrerat med hälsosystemet i regeringen i Bangladesh.

Denna studie syftar till att: 1) Förbättra täckningen av ANC, förlossningsvård och PNC; 2) Förbättra användningen av familjeplaneringstjänster bland nygifta par för att öka åldern vid första födseln; 3) Förbättra utnyttjandet av MNCH-tjänster inklusive EPI-tjänster för att minska neonatal dödlighet; 4) Bedöma acceptansen av att tillhandahålla hälsoutbildning angående familjeplanering, kost, amning; 5) Etablera teknikbaserad hänvisningskoppling av CC med högre anläggningar.

Metoder Studiedesign

Studien kommer att följa en kvasi-experimentell pre-post design. Utvärdering kommer att utföras genom att jämföra ANC, förlossningsvård, PNC, preventivmedelsprevalens (CPR) och EPI-täckning före och efter dess genomförande mellan studien och jämförelseområdena.

Studieområde

Studien kommer att genomföras i två utvalda administrativa divisioner i Bangladesh: en högpresterande (Rajshahi) division och en lågpresterande (Chittagong) division. Baserat på resultaten av hälso- och familjeplaneringsindikatorer är de utvalda distrikten: Natore från högpresterande (Rajshahi) divisionen och Cox's Bazar från lågpresterande (Chittagong) division. I högpresterande division kommer en upazila (Bagatipara) i Natore-distriktet att vara interventions-upazila medan Baraigram i samma distrikt kommer att vara jämförelse-upazila. Å andra sidan kommer en upazila (Chakaria) i Cox's Bazar-distrikt att vara interventionsupazila medan Ramu kommer att vara jämförelseupazila. Totalt 4 upazilas (2 interventions- och 2 jämförelse-upazilas) från de två divisionerna kommer att väljas ut för studien.

Tidslinje Studien kommer att genomföras under en period av 30 månader i tre faser: (i) startfas (6 månader för IRB-godkännande, rekrytering av personal, intressentmöten på olika nivåer, utveckling av mobilappar och undersökningsinstrument, utbildning av GoB-personal om interventioner, baslinjeundersökning och förberedelse av inledande rapport); (ii) genomförandefas för intervention (18 månader för genomförande av intervention; (iii) utvärderingsfas (4 månader för insamling av slutdata, dataanalys och rapportskrivning, delning av resultat och bevis för framtida uppskalning genom spridning, slutförande av rapporten och publikationer).

Utveckling och testning av mobilappar

Mobilapparna utvecklades av ett team från Ethics Advanced Technology Limited (EATL). Efter att ha utvecklat apparna gjorde studieteamet det inlämnade testet och pilotering inom andra än projektområden. Efter att ha fått feedbacken försökte studieteamet göra de enklaste apparna. SMS-meddelandena utvecklades av ett team bestående av allmänläkare, vaccinationsexperter, familjeplaneringsexperter, hälsosystemexperter, vårdgivare, GoB-tjänstemän och icke-statliga tjänstemän. Efter att ha utvecklat SMS-meddelanden på bengali skickade studieteamet dessa meddelanden till flera individer i förteststadiet, inklusive personer som bara kan läsa SMS och inte har några formella utbildningskvalifikationer. Efter att ha fått feedbacken försökte studiegruppen göra innehållet i SMS:et lämpligt för den allmänna befolkningen. Utredarna kommer att se till att alla våra deltagare i studien kan läsa SMS-meddelandena av sig själva eller någon i familjen som kan beskriva meddelandena för dem om de inte förstår.

Interventioner

Bangladeshs regering tillhandahåller primärvårdstjänster till alla medborgare genom ett trenivåsystem för tillhandahållande av sjukvårdstjänster: samhällsklinikerna, var och en för 8 000 personer; de fackliga hälso- och familjevårdscentra (UH&FWCs), var och en för 25 000 personer; och upazila (deldistrikt) hälsokomplex (UHCs) med en poliklinisk och en akutmottagning, 50 vårdplatser och en operationssal, var och en för 250 000 personer, som samordnar tjänster mellan olika nivåer. Tjänsteleveranspersonalen på olika nivåer (CC, UH&FWC, UHC) kommer att utrustas med smartphones med möjligheter för textmeddelanden, röstmeddelanden samt internet och datafångst. Smartphones kommer att tillhandahållas till dem från projektet. Utbildning i hantering av smartphones, datainsamling och övervakning kommer att ges till upazila hälso- och familjeplaneringsansvarig (UHFPO), upazila familjeplaneringsansvarig (UFPO), läkare (hälso- och familjeplaneringsavdelningar), statistikassistenten, familjevårdsbesökare (FWV), biträdande samhällsläkare (SACMO), sjuksköterskor och medicintekniker, hälsoinspektörer (HI), familjeplaneringsinspektörer (FPI), assisterande hälsoinspektörer (AHI), hälsoassistenter (HAs), familjeskyddsbistånd (FWA:er). ), lokala hälsovårdsleverantörer (CHCP) och andra relaterade tjänsteleverantörer i varje upazila. De kommer att utbildas i att mata in, redigera, verifiera och övervaka data på olika tjänster genom programvaran installerad i deras smartphones. Gemenskapsklinikens ledning och stödgrupper kommer att vara orienterade och motiverade på mobiltelefonbaserad registrering, anmälan och remiss till vårdinrättningarna. Ett team från Ethics Advanced Technology Limited (EATL), ett mjukvaruutvecklingsföretag, kommer att tillhandahålla teknisk support för att utveckla enheten, utbilda berörd personal och fortsätta stödet för att systemet ska fungera smidigt. Insatserna som ska testas är följande:

1. Identifiering och registrering av gravida kvinnor och tjänster för dem

   För att fastställa målpopulationen för ANC, PNC och förlossningsvård är graviditetsidentifiering och registrering den initiala aktiviteten. En rutinmässigt uppdaterad lista över alla gravida kvinnor i varje by ska finnas tillgänglig med alla FWA. Den här listan kan dock uppdateras från information från andra tjänsteleverantörer som HA, FWV och CHCP. Gravida kvinnor kommer att identifieras och registreras på följande sätt: från rutinmässiga samhällsbesök av hälso- och familjeplaneringsarbetare; från EPI-center när de gravida mammorna besöker för att få TT-vaccin; från register över gravida mödrar med kommunala kliniker; från satellitsessioner utförda av FWV; från register över gravida mödrar som förs av FWV vid UH&FWC och UHC; från kombinerade möten på samhällskliniker, UH&FWC och UHC, och; från register över gravida mödrar som förs av icke-statliga organisationer som arbetar med reproduktiv hälsa, mödrar och barns hälsa.

   Registreringsprocess för gravida kvinnor: Smartphones som bärs av vårdleverantörerna kommer att innehålla en skräddarsydd programvara för registrering av gravida kvinnor med information (gravida kvinnors namn, ålder, adress, senaste menstruationsperiod (LMP) och mobiltelefonnummer) och uppdatering och skickar till servern. Ett unikt identifikationsnummer (ID) skapas automatiskt följt av datauppladdning till servern och kommer att ges till de gravida kvinnorna. Detta unika ID kommer att säkerställa att hon får nödvändig sjukvård inom studieområdet.

   Serviceleveranssystem för ANC, förlossningsvård, nödvändig vård av nyfödda och PNC: Gravida kvinnor kommer att få automatisk påminnelse via sin mobil för ANC-besök före deras planerade datum för varje besök via röstmeddelande följt av textmeddelande. Schematbesöksdatumet kommer att beräknas av systemet automatiskt från LMP. Påminnelsen kommer att innehålla datum, tid, tillgängliga faciliteter och tjänster för ANC, och kommer att skickas till kvinnorna flera gånger för att säkerställa deras ANC-besök. Systemet kommer också att skicka automatisk påminnelse via textmeddelande till den berörda tjänsteleverantören för att kontrollera om den gravida kvinnan har fått ANC eller inte. Tjänsteleverantören kommer att tillhandahålla och uppdatera ANC-tjänsterna och statusen för den speciella gravida kvinnan. Förutom ANC-påminnelser kommer de gravida kvinnorna också att få röstmeddelanden om sjukvård under graviditeten, farosignaler och födelseberedskap. Från LMP kommer det förväntade förlossningsdatumet (EDD) att beräknas av systemet och påminnelsen skickas till den gravida kvinnor automatiskt. Den gravida kvinnan kommer att få automatiska röstmeddelanden/sms som innehåller nödvändig information relaterad till institutionell förlossning enligt hennes EDD.

2. Födelsebesked

   De gravida kvinnorna kommer att uppmuntras och tränas att meddela omedelbart efter förlossningen via SMS av sig själva eller av någon på uppdrag av de förlösta kvinnorna. Efter att ha mottagit födelseanmälan kommer systemet automatiskt att uppdatera uppgifterna om nyfödda inklusive födelsedatum, PNC-schema, EPI-vaccinationsförfallodatum för den nyfödda och servicecentrets plats. Systemet kommer också att skicka automatisk påminnelse till mammorna med ett specifikt tidsschema för PNC-besök, nyföddvårdsbesök och schema för att ta emot vacciner för den nyfödda.

3. Barnvaccinationstjänster under EPI

   Efter resultatet av förlossningen av de registrerade gravida kvinnorna kommer systemet att ta emot födelseanmälan som nämnts i födelseanmälansprocessen. Mödrar/vårdare till den nyfödda kommer att få automatiska röst-/sms en dag innan deras besök på vaccinationscentralerna. En andra påminnelse kommer att skickas till föräldrarna till alla målbarn via deras egna telefoner eller familjens nummer som samlats in tidigare på vaccinationsdagen i början av vaccinationssessionen för att ta med sina barn för vaccination. En tredje påminnelse kommer att skickas till mammor/vårdgivare till de barn som inte vaccinerats efter att ha fått den andra påminnelsen enligt schemat den dagen. Systemet kommer också att ge automatisk påminnelse till den berörda tjänsteleverantören inklusive EPI-sessionsvis lista över riktade barn. Tjänsteleverantörerna kommer att uppdatera statusen för vaccination av sessionen med hjälp av sin smartphone och systemet kommer att tillåta tjänsteleverantörer att se fall av bortfall och utelämnade fall.

4. Identifiering av nygifta par

   Identifiering och registrering av nygifta par är den initiala aktiviteten för att fastställa målpopulationen för FP-tjänst. En rutinmässigt uppdaterad lista över alla nygifta par i varje by ska vara tillgänglig med alla FWA:er. Men dessa data kan också uppdateras från andra tjänsteleverantörer, såsom HAs, FWVs, CHCPs. Identifiering och registrering av par kommer att göras på följande sätt: under deras regelbundna besök i samhället; från serviceleveranspunkter som samhällskliniker, UH&FWC och UHC; vid satellitsessioner av FWVs; och från andra icke-statliga organisationer som arbetar med reproduktiv hälsa.

   Registreringsprocess för nygifta par: Smartphones kommer att innehålla specifik programvara för registrering av nygifta par där viss nödvändig information (namn på nygifta par, ålder, adress, LMP, nuvarande preventivmedelsanvändning, framtida fertilitetsplan och mobiltelefonnummer) kan uppdateras och skickas till servern. Ett unikt ID-nummer skapas automatiskt följt av datauppladdning till servern och kommer att ges till paret. Detta unika ID kommer att säkerställa att hon får nödvändiga familjeplaneringstjänster inom studieområdet.

   Leveranssystem för familjeplaneringstjänster: Baserat på informationen som samlats in genom parregistreringsprocessen, kommer systemet automatiskt att generera de lämpligaste familjeplaneringsalternativen för ett par och skicka informationen till de berörda tjänsteleverantörerna. Tjänsteleverantören kommer att motivera kunden för det mest lämpliga FP-metodalternativet som genereras av systemet och efter att ha tagit sitt samtycke tillhandahåller de metoden i enlighet med detta. Systemet kommer att skicka automatiska meddelanden till paren via deras mobiltelefoner om vikten av födelseavstånd och användning av FP-metoder, information relaterad till tjänster på CCs och UH&FWCs. Tjänsteleverantören kommer att uppdatera informationen till systemet för att upprätthålla informationen om FP-metodens användning och regelbunden uppföljningsstatus som kommer att registreras på servern.

5. e-remiss

   Det kommer att finnas online-remisssystem för de registrerade kvinnorna och deras barn för ANC, PNC, förlossningsvård, neonatalvård, IMCI och annan komplikationshantering där vårdgivare från lägre anläggningar kan hänvisa en patient till högre anläggningar. Kvinnorna kommer att identifieras i de högre anläggningarna med sin unika ID. Tjänsteleverantörerna kommer att ange remissdata till systemet under remissprocessen och patienter och leverantörer från högre anläggningar kommer att få systemgenererade påminnelser om remissen. Tjänsteleverantörerna i högre anläggningar kommer att kunna kontrollera hälsostatus och remissorsak med hjälp av patientens unika ID-nummer från systemet och kommer att hantera därefter samt uppdatera den givna hanteringen till systemet. Om den hänvisade kvinnan inte besöker remissen kommer hon att få upprepade påminnelser som automatiskt genereras av systemet för att följa remissen; och tjänsteleverantören som hänvisade mamman/klienten kommer att kunna se status för klienten med hjälp av smarttelefon.

6. e-övervakning

Det kommer att finnas ett webbaserat övervakningssystem för att övervaka framstegen och statusen för alla aktiviteter under denna studie för beslutsfattare, programfolk och andra handledare från nationell nivå till facklig nivå. Alla dessa data kommer att finnas tillgängliga i den centrala databasen som kommer att visualiseras och tillgänglig på alla berörda nivåer via internet, särskilt webbplats. De kan ständigt följa upp utvecklingen och sjukvårdens leveranssystem för respektive område och ge regelbunden feedback vid behov. Det kommer att tillhandahållas automatisk generering av rapporter för varje aktivitet genom systemet efter område och tjänsteleverantör. Figur 2 visar implementeringsprocessen för interventioner och Figur 3 visar ögonblicksbilderna av appar som utvecklats.

Studiepopulation Studiepopulationerna kommer att vara: (i) för närvarande gifta kvinnor i reproduktiv ålder som för närvarande inte är gravida och inte har haft förlossning inom de senaste 6 månaderna; (ii). Mödrar till barn i åldern 12-23 månader för bedömning av barns vaccinationstäckning; (iii). Mödrar till barn i åldern 0-11 månader för bedömning av ANC, förlossningsvård, PNC och vaccinationstäckning; och iv. Sjukvårdens tjänsteleverantörer.

Rutiner för urval av provkluster: I upptagningsområdet för en CC finns det 8 rutinmässiga EPI-center (inklusive CCs ett) vardera betjänar i genomsnitt ~1000 personer (eller ~235 hushåll). Upptagningsområdet för EPI-centret kommer att behandlas som "kluster". Med tanke på den grova födelsetalen på ~20 per 1000 invånare per år kommer det att finnas 20 mödrar som har ett spädbarn i åldern 0-11 månader som är berättigade att ge information om ANC, förlossningsvård och PNC; och ytterligare 20 mammor som har ett litet barn i åldern 12-23 månader som är berättigat att ge information om barnvaccination. Som sådan kommer 33 EPI-centra från listan över EPI-centra i en upazila (med minst ett EPI-center per CC) i det valda underdistriktet att väljas slumpmässigt för undersökning.

Urval av hushåll: Det andra steget kommer att vara urval av hushåll med berättigade respondenter i varje urvalskluster (eller EPI-centrumupptagningsområde). Med deras samtycke kommer alla mödrar med barn i åldern 0-11 månader eller 12-23 månader att intervjuas för mödravård respektive vaccination. Kvinnor (gifta icke-gravida eller inte fött barn på <6 månader) som är berättigade till familjeplanering är många i ett kluster. Därför kommer en kvinna som är berättigad att använda familjeplaneringsmetod som bor i hushållet bredvid mamman med ett barn i åldern 0-11 månader att intervjuas. Samma urvalsförfaranden kommer att följas i jämförelseområdena.