Beoordeling van de impact van mobiele telefoontechnologie om het gebruik van gezondheidsvoeding en bevolking (HNP) op het platteland van Bangladesh te verbeteren door middel van proefinterventie

Inleiding In Bangladesh worden jaarlijks ongeveer 2 miljoen nieuwe gezichten aan de bevolking toegevoegd met een groeipercentage van 1,4%. Het laatste Health Population and Nutrition Sector Development Programme (HPNSDP) van het ministerie van Volksgezondheid en Gezinswelzijn (MOHFW) had een doel gesteld van een totaal vruchtbaarheidscijfer (TFR) van 2,0 en een anticonceptieprevalentiecijfer (CPR) van 72 tegen 2016, wat momenteel 2,3 is en 61,2 respectievelijk. Het is noodzakelijk om de leeftijd bij de eerste geboorte te verhogen, aangezien uit gegevens blijkt dat bijna de helft van de vrouwen bevallen voor de leeftijd van 18 jaar en bijna 70% bevallen voor de leeftijd van 20 jaar. Er wordt aangegeven dat slechts 26% van de vrouwen tijdens hun zwangerschap vier of meer bezoeken voor prenatale zorg (ANC) ontving, terwijl 68% tijdens hun zwangerschap ten minste één ANC ontving, wat de grote uitdagingen zijn om veilig moederschap in het land te waarborgen. Als onderdeel van veilig moederschap vindt naar schatting slechts 29% van de bevallingen plaats in gezondheidscentra in het land. In het geval van postnatale zorg (PNC), van 2008 tot 2010, ontving slechts 27 procent van de vrouwen PNC voor hun laatste bevalling van een medisch opgeleide zorgverlener binnen twee dagen na hun bevalling. Ondanks het enorme succes van EPI in Bangladesh, is een aanzienlijk aantal kinderen niet volledig gevaccineerd onder EPI, aangezien uit gegevens blijkt dat 82% volledig was gevaccineerd op de leeftijd van 12 maanden. In het geval van diarree onder de 5 jaar kreeg 25% een behandeling van een gezondheidsinstelling of zorgverleners. Vijfendertig procent van de kinderen jonger dan 5 jaar met acute luchtweginfectie (ARI) werd behandeld door een gezondheidsinstelling of zorgverleners. Meer dan zes op de tien kinderen met koorts zochten hulp bij de particuliere medische sector. Hoewel 90% van de kinderen tot de leeftijd van 2 jaar borstvoeding krijgt, zoals aanbevolen, krijgt 36 procent van de kinderen jonger dan 6 maanden geen uitsluitend borstvoeding. Hoewel de gezondheidsindicatoren in Bangladesh verbeteren, lopen deze cijfers achter op het streefcijfer.

In de afgelopen jaren is het gebruik van mobiele telefoons in de gezondheidszorg (mHealth) uitgegroeid tot een steeds groter wordend deel van de gezondheidszorg waar de bevolking onderbediend is, vooral in landelijke gebieden. In een systematische review benadrukten Tamrat en collega's (2011) de reikwijdte van mHealth langs de stadia van het 'continuüm van zorg' voor de gezondheidszorg voor moeders, pasgeborenen en kinderen [8]. mHealth-programma's worden gebruikt voor het volgen van zwangerschappen, afspraakherinneringen voor prenatale zorg en op sms gebaseerde gezondheidsvoorlichting tijdens de zwangerschap. Tijdens de bevalling kan mHealth worden gebruikt voor consultatie op afstand op het zorgpunt, om doorverwijzing naar een zorginstelling te vergemakkelijken; toegang tot gezondheidsfaciliteiten te vergemakkelijken en tijdig contact met gezondheidswerkers in de gemeenschap te bevorderen. Voor postpartum- en pasgeboren zorg kan mHealth worden gebruikt voor het monitoren van de groei van moeders en baby's, en tijdige herinneringen voor immunisatie.

In Bangladesh worden mHealth- en eHealth-initiatieven geïmplementeerd door MOHFW en verschillende organisaties en donoren ondersteunen de initiatieven. Dit initiatief vormt een aanvulling op de bestaande gezondheidsstelsels en draagt ​​bij tot een grotere doeltreffendheid van HPN-diensten door gebruik te maken van op mobiele telefoons gebaseerde technologieën.

De regering van Bangladesh heeft eHealth hoog in het vaandel staan, hetgeen tot uiting komt in het ICT-beleid 2009. De strategische gebieden/thema's die relevant zijn voor gezondheid in het ICT-beleid 2009 zijn onder meer de volgende (artikelen 7.1-7.4 van het ICT-beleid): 'Verbeter het beheer van de zorgverlening door gebruik te maken van telegeneeskunde en moderne technologie; bewustzijn creëren op alle niveaus, ook op moeilijk bereikbare gebieden die van bijzonder belang zijn bij het beschikbaar stellen van zorg voor moeders, kinderen en reproductieve zorg; de kwaliteit van de zorg waarborgen en de capaciteit van het gezondheidszorgsysteem vergroten'. Maar het gebruik van technologie voor het dekken van alle of belangrijke onderdelen van de eerstelijnsgezondheidszorg (PHC) moet nog worden ontwikkeld en getest in Bangladesh. Verder is er nog geen dergelijk initiatief genomen dat zich richt op de gemeenschapskliniek (CC) om universele gezondheidszorg in Bangladesh te garanderen.

Op dit moment kunnen de CC's in Bangladesh de diensten op het gebied van gezinsplanning (FP), gezondheid van moeders, pasgeborenen en kinderen (MNCH) en gezondheidseducatie voor de plattelandsbevolking verzorgen door de eHealth-strategie te gebruiken als de community health care provider (CHCP) en ander personeel van de CC's is uitgerust met een op internet aangesloten laptopservice. Uit een recent onderzoek blijkt dat 33% van de getrouwde vrouwen op het platteland en 69% van hun gezinsleden mobiele telefoons hebben. Daarom hebben de MOHFW, icddr,b en Ethics Advance Technology Limited (EATL) dit initiatief genomen om mobiele telefoontechnologie te gebruiken om de HPN-service in plattelandsgebieden van Bangladesh te verbeteren. Deze studie zal worden uitgevoerd met als doel het ontwikkelen en testen van een mechanisme van m-gezondheidsstrategieën en het beoordelen van de impact op het verbeteren van reproductieve gezondheid en gezinsplanning, de gezondheid van moeders bij pasgeborenen en kinderen, geïntegreerd beheer van kinderziektes, uitgebreid programma voor immunisatie en andere eerstelijnsgezondheidszorg op gemeenschapsniveau in plattelandsgebieden van Bangladesh. Dit is een evidence-based onderzoek voor HPN-services met behulp van mobiele technologie en voorgestelde uitbreiding van het project en geïntegreerd met het gezondheidssysteem van de regering in Bangladesh.

Dit onderzoek heeft tot doel: 1) De dekking van ANC, bevallingszorg en PNC te verbeteren; 2) Verbeter het gebruik van diensten voor gezinsplanning onder pasgetrouwde paren om de leeftijd bij de eerste geboorte te verhogen; 3) Verbetering van het gebruik van MNCH-diensten, waaronder EPI-diensten om het sterftecijfer bij pasgeborenen te verminderen; 4) Beoordeel de aanvaardbaarheid van het verstrekken van gezondheidsvoorlichting met betrekking tot gezinsplanning, voeding, borstvoeding; 5) Op technologie gebaseerde verwijzingskoppeling van CC's tot stand brengen met de hogere faciliteiten.

Methoden Onderzoeksopzet

De studie zal een quasi-experimenteel pre-post design volgen. Evaluatie zal worden uitgevoerd door het vergelijken van ANC, bevallingszorg, PNC, anticonceptieprevalentie (CPR) en EPI-dekking voor en na de implementatie tussen de studie en de vergelijkingsgebieden.

Onderzoeksgebied

De studie zal worden uitgevoerd in twee geselecteerde administratieve afdelingen van Bangladesh: een goed presterende (Rajshahi) afdeling en een slecht presterende (Chittagong) afdeling. Op basis van de prestaties van indicatoren voor gezondheid en gezinsplanning zijn de geselecteerde districten: Natore van de best presterende (Rajshahi) divisie en Cox's Bazar van de slecht presterende (Chittagong) divisie. In de goed presterende divisie zal één upazila (Bagatipara) van het Natore-district de interventie-upazila zijn, terwijl Baraigram van hetzelfde district de vergelijkings-upazila zal zijn. Aan de andere kant zal een upazila (Chakaria) van het Cox's Bazar-district de interventie-upazila zijn, terwijl Ramu de vergelijkings-upazila zal zijn. Er zullen in totaal 4 upazila's (2 interventie-upazila's en 2 vergelijkende upazila's) uit de twee divisies worden geselecteerd voor het onderzoek.

Tijdlijn Het onderzoek zal worden uitgevoerd over een periode van 30 maanden in drie fasen: (i) aanvangsfase (6 maanden voor IRB-goedkeuring, werving van personeel, bijeenkomsten van belanghebbenden op verschillende niveaus, ontwikkeling van mobiele apps en onderzoeksinstrumenten, training van GoB-personeel over interventies, basisonderzoek en voorbereiding van aanvangsrapporten); (ii) implementatiefase van de interventie (18 maanden voor de implementatie van de interventie; iii) evaluatiefase (4 maanden voor het verzamelen van eindlijngegevens, gegevensanalyse en het schrijven van rapporten, het delen van de resultaten en bewijzen voor toekomstige opschaling door middel van verspreiding, afronding van het rapport en publicaties).

Ontwikkeling en testen van mobiele apps

De mobiele apps zijn ontwikkeld door een team van Ethics Advanced Technology Limited (EATL). Na de ontwikkeling van de apps deed het studieteam de ingediende test en pilots in andere dan projectgebieden. Na ontvangst van de feedback probeerde het onderzoeksteam de gemakkelijkste apps te maken. De sms-berichten zijn ontwikkeld door een team bestaande uit huisartsen, immunisatie-experts, gezinsplanningsexperts, gezondheidssystemen-experts, zorgverleners, GoB-functionarissen en niet-gouvernementele functionarissen. Na het ontwikkelen van de sms-berichten in het Bengaals, stuurde het onderzoeksteam deze berichten naar verschillende personen in de pre-testfase, waaronder personen die alleen sms kunnen lezen en geen formele onderwijskwalificaties hebben. Na ontvangst van de feedback probeerde het onderzoeksteam de inhoud van de sms geschikt te maken voor de algemene bevolking. Onderzoekers zullen ervoor zorgen dat al onze deelnemers aan het onderzoek de sms-berichten zelf kunnen lezen of iemand in de familie die de berichten aan hen kan beschrijven als ze het niet begrijpen.

Interventies

De regering van Bangladesh biedt basisgezondheidszorg aan alle burgers via een drieledig systeem voor gezondheidszorg: de gemeenschapsklinieken, elk voor 8000 mensen; de vakbondscentra voor gezondheids- en gezinszorg (UH&FWC's), elk voor 25.000 mensen; en de upazila (subdistrict) gezondheidscomplexen (UHC's) met een polikliniek en een afdeling spoedeisende hulp, 50 ziekenhuisbedden en een operatiekamer, elk voor 250.000 mensen, die diensten tussen verschillende niveaus coördineren. Het dienstverlenend personeel op verschillende niveaus (CC, UH&FWC, UHC) zal worden uitgerust met smartphones met de mogelijkheid voor tekstberichten, spraakberichten, internet en het vastleggen van gegevens. Vanuit het project worden smartphones ter beschikking gesteld. Training over het omgaan met de smartphones, het vastleggen en monitoren van gegevens zal worden gegeven aan upazila Health and Family Planning Officer (UHFPO), Upazila Family Planning Officer (UFPO), medische functionarissen (gezondheids- en gezinsplanningsafdelingen), de statistisch assistent, bezoekers van het gezinswelzijn (FWV's), ondergeschikte gemeenschapsartsen (SACMO's), verpleegkundigen en medisch technologen, gezondheidsinspecteurs (HI's), inspecteurs voor gezinsplanning (FPI's), assistent-gezondheidsinspecteurs (AHI's), gezondheidsassistenten (HA's), hulp bij gezinswelzijn (FWA's) ), zorgverleners in de gemeenschap (CHCP's) en andere gerelateerde dienstverleners in elke upazila. Ze zullen worden opgeleid om de gegevens op verschillende services in te voeren, te bewerken, te verifiëren en te controleren via de software die op hun smartphones is geïnstalleerd. Het management en de ondersteuningsgroepen van de gemeenschapskliniek zullen gericht en gemotiveerd zijn op registratie via mobiele telefoons, meldingen en doorverwijzing naar de gezondheidsfaciliteiten. Een team van Ethics Advanced Technology Limited (EATL), een softwareontwikkelingsbedrijf, zal technische ondersteuning bieden om het apparaat te ontwikkelen, betrokken personeel op te leiden en ondersteuning te blijven bieden voor een soepele werking van het systeem. De te testen interventies zijn als volgt:

1. Identificatie en registratie van zwangere vrouwen en diensten voor hen

   Voor het vaststellen van de doelgroep voor ANC, PNC en bevallingszorg is zwangerschapssignalering en -registratie de eerste activiteit. Een routinematig bijgewerkte lijst van alle zwangere vrouwen van elk dorp zou beschikbaar moeten zijn bij alle FWA's. Deze lijst kan echter worden bijgewerkt op basis van informatie van andere serviceproviders, zoals HA's, FWV's en CHCP's. Zwangere vrouwen zullen op de volgende manieren worden geïdentificeerd en geregistreerd: via routinebezoeken aan de gemeenschap door gezondheids- en gezinsplanningswerkers; van EPI-centra wanneer de zwangere moeders op bezoek komen voor het ontvangen van het TT-vaccin; uit registers van zwangere moeders met gemeenschapsklinieken; van satellietsessies uitgevoerd door FWV's; uit registers van zwangere moeders bijgehouden door FWV's bij UH&FWC's en UHC; van gecombineerde bijeenkomsten gehouden in gemeenschapsklinieken, UH&FWC en UHC, en; uit registers van zwangere moeders die worden bijgehouden door ngo's die zich bezighouden met reproductieve gezondheid, gezondheid van moeders en kinderen.

   Registratieproces van zwangere vrouwen: de smartphones die door de zorgaanbieders worden gedragen, bevatten op maat gemaakte software voor de registratie van zwangere vrouwen met informatie (naam van zwangere vrouwen, leeftijd, adres, laatste menstruatieperiode (LMP) en mobiel telefoonnummer) en bijwerken en naar de server sturen. Er wordt automatisch een uniek identificatienummer (ID) aangemaakt, gevolgd door het uploaden van gegevens naar de server en dit wordt aan de zwangere vrouwen gegeven. Deze unieke ID zorgt ervoor dat ze de nodige gezondheidszorg binnen het studiegebied krijgt.

   Serviceleveringssysteem voor ANC, bevallingszorg, essentiële zorg voor pasgeborenen en PNC: Zwangere vrouwen ontvangen via hun mobiel een automatische herinnering voor ANC-bezoek voorafgaand aan hun geplande datum voor elk bezoek via een spraakbericht gevolgd door een sms. De geplande bezoekdatum wordt automatisch door het systeem berekend op basis van het LMP. De herinnering bevat de datum, tijd, beschikbare faciliteiten en diensten voor ANC en zal meerdere keren naar de vrouwen worden gestuurd om hun ANC-bezoeken te verzekeren. Het systeem stuurt ook een automatische herinnering via sms naar de betrokken serviceprovider om te controleren of de zwangere vrouw ANC heeft ontvangen of niet. De serviceprovider zal de ANC-services en -status van de betreffende zwangere vrouw verstrekken en bijwerken. Afgezien van ANC-herinneringen, zullen de zwangere vrouwen ook spraakberichten ontvangen over gezondheidszorg tijdens de zwangerschap, tekenen van gevaar en voorbereiding op de geboorte. Vanuit het LMP wordt de verwachte bevallingsdatum (EDD) door het systeem berekend en wordt er een herinnering naar de zwangere gestuurd vrouwen automatisch. De zwangere vrouw ontvangt automatische spraakberichten/sms-berichten met de nodige informatie met betrekking tot de bevalling in een instelling volgens haar EDD.

2. Geboorte melding

   De zwangere vrouwen worden aangemoedigd en getraind om zich direct na de bevalling te verwittigen via SMS door henzelf of door iemand namens de bevallen vrouwen. Na ontvangst van de geboortemelding zal het systeem automatisch de gegevens van de pasgeborene bijwerken, inclusief de geboortedatum, het PNC-schema, de geplande EPI-vaccinatiedata voor de pasgeborene en de locatie van het servicecentrum. Het systeem stuurt ook een automatische herinnering naar de moeders met een specifiek tijdschema voor PNC-bezoek, pasgeboren zorgbezoek en schema voor het ontvangen van vaccins voor de pasgeborene.

3. Kindervaccinatiediensten onder EPI

   Na de uitkomst van de bevalling van de aangemelde zwangeren ontvangt het systeem de geboortemelding zoals vermeld in het geboortemeldingsproces. Moeders/verzorgers van de pasgeborene krijgen een dag voor hun bezoek aan de vaccinatiecentra automatische spraak-/sms-berichten. Een tweede herinnering zal naar de ouders van alle beoogde kinderen worden gestuurd via hun eigen telefoons of de nummers van hun familie die eerder op de vaccinatiedag aan het begin van de vaccinatiesessie zijn verzameld om hun kinderen te laten vaccineren. Een derde herinnering wordt gestuurd naar de moeders/verzorgers van de kinderen die niet gevaccineerd zijn na ontvangst van de tweede herinnering zoals gepland op die dag. Het systeem zal ook een automatische herinnering geven aan de betrokken serviceprovider, inclusief een EPI-sessiegewijze lijst met gerichte kinderen. De dienstverleners zullen de vaccinatiestatus van de sessie bijwerken met behulp van hun smartphone en het systeem stelt de dienstverleners in staat om de gevallen van uitval en weglating te zien.

4. Identificatie pas getrouwd stel

   Identificatie en registratie van pas getrouwde stellen is de eerste activiteit voor het vaststellen van de doelgroep voor FP-service. Een routinematig bijgewerkte lijst van alle pas getrouwde stellen van elk dorp zou beschikbaar moeten zijn bij alle FWA's. Deze gegevens kunnen echter ook worden bijgewerkt door andere serviceproviders, zoals HA's, FWV's, CHCP's. Identificatie en registratie van koppels zal op de volgende manieren gebeuren: tijdens hun regelmatige gemeenschapsbezoeken; van servicepunten zoals gemeenschapsklinieken, UH&FWC's en UHC; bij satellietsessies door FWV's; en van andere ngo's die werken aan reproductieve gezondheid.

   Registratieproces voor pas getrouwde stellen: De smartphones zullen specifieke software bevatten voor de registratie van pas getrouwde stellen, waar bepaalde noodzakelijke informatie (namen van pas getrouwde stellen, leeftijd, adres, LMP, huidig ​​anticonceptiegebruik, toekomstig vruchtbaarheidsplan en mobiel telefoonnummer) kan worden bijgewerkt en naar de server gestuurd. Er wordt automatisch een uniek ID-nummer aangemaakt, gevolgd door gegevensupload naar de server en aan het paar gegeven. Deze unieke ID zorgt ervoor dat ze de nodige diensten voor gezinsplanning krijgt binnen het studiegebied.

   Dienstverleningssysteem voor gezinsplanning: op basis van de informatie die is verzameld via het registratieproces voor koppels, genereert het systeem automatisch de meest geschikte opties voor gezinsplanning voor een koppel en stuurt de informatie naar de betrokken dienstverleners. De serviceprovider motiveert de klant voor de meest geschikte FP-methode die door het systeem wordt gegenereerd en na toestemming te hebben verkregen, bieden ze de methode dienovereenkomstig aan. Het systeem stuurt via hun mobiele telefoons automatische berichten naar de paren over het belang van geboorteafstand en het gebruik van FP-methoden, informatie met betrekking tot diensten bij CC's en UH&FWC's. De serviceprovider zal informatie naar het systeem bijwerken om de informatie over het gebruik van de FP-methode en de regelmatige follow-upstatus bij te houden, die op de server wordt vastgelegd.

5. e-verwijzing

   Er komt een online verwijzingssysteem voor de geregistreerde vrouwen en hun kinderen voor ANC, PNC, bevallingszorg, neonatale zorg, IMCI en ander complicatiebeheer waarbij zorgverleners van lagere voorzieningen een patiënt kunnen doorverwijzen naar de hogere voorzieningen. De vrouwen zullen in de hogere voorzieningen worden geïdentificeerd aan de hand van hun unieke ID. De dienstverleners voeren verwijzingsgegevens in het systeem in tijdens het verwijzingsproces en de patiënten en zorgverleners van hogere faciliteiten krijgen door het systeem gegenereerde herinneringen over de verwijzing. De dienstverleners in hogere faciliteiten zullen in staat zijn om de gezondheidsstatus en de reden van verwijzing te controleren met behulp van het unieke ID-nummer van de patiënt uit het systeem en zullen dienovereenkomstig beheren en het gegeven beheer in het systeem bijwerken. Als de doorverwezen vrouw de verwijzingsfaciliteit niet bezoekt, ontvangt ze herhaalde herinneringen die automatisch door het systeem worden gegenereerd om aan de verwijzing te voldoen; en de dienstverlener die de moeder/cliënt heeft doorverwezen, kan via een smartphone de status van de cliënt zien.

6. e-bewaking

Er zal een webgebaseerd monitoringsysteem zijn om toezicht te houden op de voortgang en status van alle activiteiten in het kader van deze studie voor beleidsmakers, programmamensen en andere toezichthouders van nationaal tot vakbondsniveau. Al deze gegevens zullen beschikbaar zijn in de centrale database die gevisualiseerd en toegankelijk zal zijn op alle betrokken niveaus via internet, in het bijzonder de website. Ze kunnen de voortgang en het zorgverleningssysteem van het betreffende gebied voortdurend volgen en, indien nodig, regelmatig feedback geven. Er zullen automatische rapporten worden gegenereerd voor elke activiteit via het systeem per gebied en per specifieke serviceprovider. Figuur 2 toont het implementatieproces van interventies en figuur 3 toont momentopnamen van ontwikkelde apps.

Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulaties zijn: (i) momenteel getrouwde vrouwen in de vruchtbare leeftijd die momenteel niet zwanger zijn en niet zijn bevallen in de afgelopen 6 maanden; (ii). Moeders van kinderen van 12-23 maanden voor het beoordelen van de vaccinatiegraad van kinderen; (iii). Moeders van kinderen van 0-11 maanden voor het beoordelen van ANC, bevallingszorg, PNC en vaccinatiegraad; en iv. De zorgverleners.

Procedures voor selectie van steekproefclusters: In het verzorgingsgebied van een CC zijn er 8 routine EPI-centra (inclusief de CC's één) die elk gemiddeld ~1000 mensen (of ~235 huishoudens) bedienen. Het verzorgingsgebied van het EPI-centrum wordt behandeld als 'cluster'. Gezien het ruwe geboortecijfer van ~ 20 per 1000 inwoners per jaar, zullen er 20 moeders zijn met een baby van 0-11 maanden die in aanmerking komen om informatie te verstrekken over ANC, bevallingszorg en PNC; en nog eens 20 moeders met een peuter van 12-23 maanden die in aanmerking komen om informatie over kindervaccinatie te verstrekken. Als zodanig worden 33 EPI-centra uit de lijst met EPI-centra van een upazila (met ten minste één EPI-centrum per CC) in het geselecteerde subdistrict willekeurig gekozen voor onderzoek.

Selectie van huishoudens: De tweede fase is de selectie van huishoudens met in aanmerking komende respondenten in elk bemonsterd cluster (of verzorgingsgebied van het EPI-centrum). Met hun toestemming worden alle moeders met kind van 0-11 maanden of 12-23 maanden geïnterviewd voor respectievelijk kraamzorg en vaccinatie. Er zijn veel vrouwen (getrouwd, niet zwanger of niet bevallen van baby in <6 maanden) die in aanmerking komen voor gezinsplanning. Daarom wordt een vrouw geïnterviewd die in aanmerking komt voor het gebruik van de gezinsplanningsmethode en in het huishouden woont naast de moeder met een kind van 0-11 maanden. In de vergelijkingsgebieden zullen dezelfde steekproefselectieprocedures worden gevolgd.