Evaluación del impacto de la tecnología de telefonía móvil para mejorar la utilización de los servicios de salud, nutrición y población (HNP) en las zonas rurales de Bangladesh a través de una intervención piloto

Introducción En Bangladesh, se agregan alrededor de 2 millones de caras nuevas a la población anualmente con una tasa de crecimiento del 1,4%. El último Programa de Desarrollo del Sector de Salud, Población y Nutrición (HPNSDP) del Ministerio de Salud y Bienestar Familiar (MOHFW) había establecido un objetivo de tasa de fertilidad total (TFR) de 2.0 y una tasa de prevalencia anticonceptiva (CPR) de 72 para 2016, que actualmente es 2.3 y 61,2 respectivamente. Es necesario aumentar la edad del primer parto, ya que los datos indican que casi la mitad de las mujeres dan a luz antes de los 18 años y casi el 70% dan a luz antes de los 20 años. Se indica que solo el 26% de las mujeres recibieron cuatro o más visitas de atención prenatal (APN) durante sus embarazos, mientras que el 68% recibió al menos una APN durante sus embarazos, los cuales son los grandes desafíos para garantizar una maternidad segura en el país. Como parte de la maternidad segura, se estima que solo el 29% de los partos se realizan en establecimientos de salud del país. En el caso de la atención postnatal (PNC), de 2008 a 2010, solo el 27 por ciento de las mujeres recibieron PNC para su último parto de un proveedor médicamente capacitado dentro de los dos días posteriores a su parto. A pesar del tremendo éxito de EPI en Bangladesh, un número considerable de niños no están completamente vacunados bajo EPI, ya que los datos muestran que el 82% estaba completamente vacunado a la edad de 12 meses. En caso de diarrea entre los menores de 5 años, el 25% recibió tratamiento de un establecimiento de salud o proveedores de atención médica. Treinta y cinco por ciento de los niños menores de 5 años que tuvieron infección respiratoria aguda (IRA) recibieron tratamiento de un establecimiento de salud o proveedores de atención médica. Más de seis de cada diez niños con fiebre buscaron tratamiento en el sector médico privado. Aunque el 90% de los niños son amamantados hasta los 2 años, como se recomienda, pero el 36 por ciento de los niños menores de 6 meses están fuera de la lactancia materna exclusiva. Aunque los indicadores de salud en Bangladesh están mejorando, estas tasas están por detrás de la meta.

En los últimos años, el uso de teléfonos móviles en el cuidado de la salud (mHealth) se ha convertido en un aumento de los servicios de salud donde la población está desatendida, especialmente en las zonas rurales. En una revisión sistemática, Tamrat y colegas (2011) destacaron el alcance de mHealth a lo largo de las etapas del "continuo de atención" para la salud materna, neonatal e infantil [8]. Los programas de mHealth se utilizan para el seguimiento del embarazo, recordatorios de citas para atención prenatal y educación sobre la salud basada en SMS durante el embarazo. Durante el parto, mHealth se puede utilizar para consultas remotas en el punto de atención, facilitar la derivación a un centro de salud; facilitar el acceso a los establecimientos de salud y promover el contacto oportuno con los trabajadores de salud de la comunidad. Para la atención posparto y del recién nacido, mHealth se puede usar para monitorear el crecimiento materno e infantil, recordatorios oportunos para la inmunización.

En Bangladesh, MOHFW está implementando iniciativas de mHealth y eHealth y diferentes organizaciones y donantes están apoyando las iniciativas. Esta iniciativa complementará los sistemas de salud existentes y contribuirá a aumentar la eficacia de los servicios de HPN mediante el uso de tecnologías basadas en teléfonos móviles.

El Gobierno de Bangladesh ha otorgado una alta prioridad a la eSalud, lo que se refleja en la Política de TIC de 2009. Las áreas/temas estratégicos relevantes para la salud en la Política de TIC de 2009 incluyen lo siguiente (Cláusulas 7.1-7.4 de la Política de TIC): 'Mejorar la gestión de la prestación de servicios de salud mediante el uso de telemedicina y tecnología moderna; crear conciencia en todos los niveles, incluidas las áreas de difícil acceso con especial importancia para que la atención materna, infantil y reproductiva esté disponible; garantizar la calidad de la atención y aumentar la capacidad del sistema de prestación de servicios de salud'. Pero el uso de tecnología para cubrir todos o los principales componentes de la atención primaria de salud (APS) aún no se ha desarrollado ni probado en Bangladesh. Además, aún no se ha tomado ninguna iniciativa de este tipo centrada en la clínica comunitaria (CC) para garantizar la cobertura sanitaria universal en Bangladesh.

En la actualidad, en Bangladesh, los CC pueden atender los servicios de planificación familiar (PF), salud materna, neonatal e infantil (MNCH) y educación sanitaria para la población rural mediante el uso de la estrategia de eSalud como proveedor de atención médica comunitaria (CHCP) y otro personal. de los CC están equipados con servicio de laptop conectado a Internet. Los resultados de un estudio reciente muestran que el 33 % de las mujeres casadas de zonas rurales y el 69 % de sus familiares tienen teléfonos móviles. Por lo tanto, MOHFW, icddr,b y Ethics Advance Technology Limited (EATL) han tomado esta iniciativa para utilizar la tecnología de telefonía móvil para mejorar el servicio HPN en las zonas rurales de Bangladesh. Este estudio se implementará con el objetivo de desarrollar y probar un mecanismo de estrategias de salud móvil, así como evaluar el impacto en la mejora de la salud reproductiva y la planificación familiar, la salud materna, neonatal e infantil, el manejo integrado de las enfermedades infantiles, el programa ampliado de inmunización y otros. servicios de atención primaria de la salud a nivel comunitario en las zonas rurales de Bangladesh. Esta es una investigación basada en evidencia para los servicios HPN que utilizan tecnología móvil y la extensión propuesta del proyecto e integrada con el sistema de salud del Gobierno en Bangladesh.

Este estudio tiene como objetivo: 1) Mejorar la cobertura de APN, atención del parto y APN; 2) Mejorar el uso de los servicios de planificación familiar entre las parejas de recién casados ​​para aumentar la edad del primer nacimiento; 3) Mejorar la utilización de los servicios de MNCH, incluidos los servicios de EPI, para reducir la tasa de mortalidad neonatal; 4) Evaluar la aceptabilidad de brindar educación para la salud con respecto a la planificación familiar, la nutrición y la lactancia materna; 5) Establecer un vínculo de derivación basado en tecnología de los CC con las instalaciones superiores.

Métodos Diseño del estudio

El estudio seguirá un diseño cuasi-experimental pre-post. La evaluación se realizará comparando la atención prenatal, la atención del parto, la atención prenatal, la tasa de prevalencia anticonceptiva (RPC) y la cobertura del PAI antes y después de su implementación entre las áreas de estudio y de comparación.

Área de estudio

El estudio se llevará a cabo en dos divisiones administrativas seleccionadas de Bangladesh: una división de alto rendimiento (Rajshahi) y una división de bajo rendimiento (Chittagong). Con base en el desempeño de los indicadores de salud y planificación familiar, los distritos seleccionados son: Natore de la división de alto desempeño (Rajshahi) y Cox's Bazar de la división de bajo desempeño (Chittagong). En la división de alto rendimiento, un upazila (Bagatipara) del distrito de Natore será el upazila de intervención, mientras que Baraigram del mismo distrito será el upazila de comparación. Por otro lado, un upazila (Chakaria) del distrito de Cox's Bazar será el upazila de intervención mientras que Ramu será el upazila de comparación. Se seleccionará un total de 4 upazilas (2 de intervención y 2 de comparación) de las dos divisiones para el estudio.

Cronograma El estudio se llevará a cabo durante un período de 30 meses en tres fases: (i) fase de inicio (6 meses para la aprobación del IRB, contratación de personal, reuniones de partes interesadas en diferentes niveles, aplicaciones móviles y desarrollo de instrumentos de encuesta, capacitación del personal del GoB sobre intervenciones, encuesta de referencia y preparación del informe inicial); (ii) fase de implementación de la intervención (18 meses para la implementación de la intervención; (iii) fase de evaluación (4 meses para la recopilación de datos de línea final, análisis de datos y redacción de informes, intercambio de resultados y evidencia para la futura ampliación a través de la difusión, finalización del informe y publicaciones).

Desarrollo y prueba de aplicaciones móviles

Las aplicaciones móviles fueron desarrolladas por un equipo de Ethics Advanced Technology Limited (EATL). Después de desarrollar las aplicaciones, el equipo de estudio realizó la prueba archivada y la prueba piloto en áreas distintas al proyecto. Después de recibir los comentarios, el equipo de estudio intentó crear las aplicaciones más fáciles. Los mensajes SMS fueron desarrollados por un equipo compuesto por médicos generales, expertos en inmunización, expertos en planificación familiar, expertos en sistemas de salud, proveedores de atención médica, funcionarios del GoB y funcionarios no gubernamentales. Después de desarrollar los mensajes SMS en bengalí, el equipo de estudio envió estos mensajes a varias personas en la etapa previa a la prueba, incluidas personas que solo pueden leer SMS y no tienen calificaciones de educación formal. Después de recibir los comentarios, el equipo de estudio trató de adaptar el contenido del SMS a la población en general. Los investigadores se asegurarán de que todos nuestros participantes en el estudio puedan leer los mensajes SMS por sí mismos o por alguien de la familia que pueda describírselos si no los entienden.

Intervenciones

El gobierno de Bangladesh brinda servicios de atención médica primaria a todos los ciudadanos a través de un sistema de prestación de servicios de atención médica de tres niveles: las clínicas comunitarias, cada una para 8000 personas; los centros sindicales de salud y bienestar familiar (UH&FWC), cada uno para 25.000 personas; y los complejos de salud (UHC) de upazila (subdistrito) con un departamento ambulatorio y de emergencia, 50 camas para pacientes hospitalizados y una sala de operaciones, cada uno para 250.000 personas, que coordinan servicios entre diferentes niveles. El personal de prestación de servicios en los diferentes niveles (CC, UH&FWC, UHC) estará equipado con teléfonos inteligentes que tengan las facilidades para mensajes de texto, mensajes de voz, así como captura de datos e Internet. Se les proporcionarán teléfonos inteligentes del proyecto. Se brindará capacitación sobre el manejo de los teléfonos inteligentes, la captura de datos y el monitoreo al oficial de salud y planificación familiar de upazila (UHFPO), el oficial de planificación familiar de upazila (UFPO), los oficiales médicos (departamentos de salud y planificación familiar), el asistente estadístico, los visitantes de bienestar familiar. (FWV), subdirectores médicos comunitarios (SACMO), enfermeros y tecnólogos médicos, inspectores de salud (HI), inspectores de planificación familiar (FPI), inspectores auxiliares de salud (AHI), asistentes de salud (HA), asistentes de bienestar familiar (FWA) ), proveedores de atención médica comunitaria (CHCP) y otros proveedores de servicios relacionados en cada upazila. Serán capacitados para ingresar, editar, verificar y monitorear los datos de los diferentes servicios a través del software instalado en sus Smartphones. Se orientará y motivará a los grupos de gestión y apoyo de clínicas comunitarias mediante el registro, la notificación y la remisión a los establecimientos de salud mediante teléfonos móviles. Un equipo de Ethics Advanced Technology Limited (EATL), una empresa de desarrollo de software, brindará soporte técnico para desarrollar el dispositivo, capacitar al personal involucrado y continuar apoyando el buen funcionamiento del sistema. Las intervenciones a probar son las siguientes:

1. Identificación y registro de mujeres embarazadas y servicios para ellas

   Para fijar la población objetivo para la APN, la APN y la atención del parto, la identificación y registro del embarazo es la actividad inicial. Se supone que una lista actualizada periódicamente de todas las mujeres embarazadas de cada pueblo debe estar disponible con todos los FWA. Sin embargo, esta lista se puede actualizar a partir de la información de otros proveedores de servicios como HA, FWV y CHCP. Las mujeres embarazadas serán identificadas y registradas de las siguientes maneras: a partir de visitas comunitarias de rutina de trabajadores de salud y planificación familiar; de los centros EPI cuando las madres embarazadas visitan para recibir la vacuna TT; de registros de madres embarazadas con clínicas comunitarias; de sesiones satelitales realizadas por FWV; de los registros de madres embarazadas mantenidos por FWV en UH&FWC y UHC; de reuniones combinadas celebradas en clínicas comunitarias, UH&FWC y UHC, y; de registros de madres embarazadas mantenidos por ONG que trabajan en salud reproductiva, materna e infantil.

   Proceso de registro de gestantes: Los Smartphones portados por los prestadores de servicios de salud contendrán un software personalizado para el registro de gestantes con información (nombre de la gestante, edad, domicilio, última menstruación (LMP) y número de teléfono móvil) y actualización y enviando al servidor. Se creará automáticamente un número de identificación (ID) único seguido de la carga de datos en el servidor y se entregará a las mujeres embarazadas. Esta identificación única le asegurará obtener los servicios de atención médica necesarios dentro del área de estudio.

   Sistema de prestación de servicios para ANC, atención del parto, atención esencial del recién nacido y PNC: las mujeres embarazadas recibirán un recordatorio automático a través de su teléfono móvil para la visita de ANC antes de la fecha programada para cada visita a través de un mensaje de voz seguido de un mensaje de texto. La fecha de visita programada será calculada por el sistema automáticamente desde el LMP. El recordatorio incluirá la fecha, la hora, las instalaciones y los servicios disponibles para la APN, y se enviará a las mujeres varias veces para garantizar sus visitas de APN. El sistema también enviará un recordatorio automático a través de un mensaje de texto al proveedor de servicios en cuestión para verificar si la mujer embarazada ha recibido atención prenatal o no. El proveedor de servicios proporcionará y actualizará los servicios de atención prenatal y el estado de la mujer embarazada en particular. Además de los recordatorios de atención prenatal, las mujeres embarazadas también recibirán un mensaje de voz sobre la atención médica durante el embarazo, los signos de peligro y la preparación para el parto. Desde el LMP, el sistema calculará la fecha prevista de parto (EDD) y se enviará un recordatorio a la embarazada. mujeres automáticamente. La mujer embarazada recibirá mensajes de voz/mensajes de texto automáticos con la información necesaria relacionada con el parto institucional según su EDD.

2. notificación de nacimiento

   Se alentará y capacitará a las mujeres embarazadas para que notifiquen inmediatamente después del parto a través de SMS por sí mismas o por cualquier persona en nombre de las mujeres que dieron a luz. Después de recibir la notificación de nacimiento, el sistema actualizará automáticamente los detalles de los recién nacidos, incluida la fecha de nacimiento, el cronograma de PNC, las fechas de vencimiento de la vacunación EPI para el recién nacido y la ubicación del centro de servicio. El sistema también enviará un recordatorio automático a las madres con un horario específico para la visita de PNC, la visita de atención del recién nacido y el horario de recepción de vacunas para el recién nacido.

3. Servicios de vacunación infantil del PAI

   Después del resultado del parto de las embarazadas registradas, el sistema recibirá la notificación de nacimiento como se menciona en el proceso de notificación de nacimiento. Las madres/cuidadores del recién nacido recibirán mensajes automáticos de voz/texto un día antes de su visita a los centros de vacunación. Se enviará un segundo recordatorio a los padres de todos los niños objetivo a través de sus propios teléfonos o los números de sus familiares recopilados anteriormente el día de la vacunación al comienzo de la sesión de vacunación para traer a sus hijos para la vacunación. Se enviará un tercer recordatorio a las madres/cuidadores de los niños que no fueron vacunados después de recibir el segundo recordatorio según lo programado ese día. El sistema también proporcionará un recordatorio automático al proveedor de servicios en cuestión, incluida la lista de niños objetivo de la sesión EPI. Los prestadores de servicios actualizarán el estado de vacunación de la sesión a través de su Smartphone y el sistema permitirá a los prestadores de servicios ver los casos de abandono y abandono.

4. Identificación de pareja de recién casados

   La identificación y registro de recién casados ​​es la actividad inicial para fijar la población objetivo del servicio de PF. Se supone que una lista actualizada periódicamente de todas las parejas de recién casados ​​de cada pueblo debe estar disponible con todos los FWA. Sin embargo, estos datos también se pueden actualizar desde otros proveedores de servicios, como HA, FWV, CHCP. La identificación y registro de parejas se realizará de las siguientes maneras: durante sus visitas regulares a la comunidad; desde puntos de prestación de servicios como clínicas comunitarias, UH&FWC y UHC; en sesiones satélite de FWV; y de otras ONG que trabajan en salud reproductiva.

   Proceso de registro de parejas de recién casados: Los Smartphones contendrán un software específico para el registro de parejas de recién casados ​​donde se podrá actualizar y enviado al servidor. Se creará automáticamente un número de identificación único seguido de la carga de datos en el servidor y se le entregará a la pareja. Esta identificación única le asegurará obtener los servicios de planificación familiar necesarios dentro del área de estudio.

   Sistema de prestación de servicios de planificación familiar: en función de la información recopilada a través del proceso de registro de parejas, el sistema generará automáticamente las opciones de planificación familiar más adecuadas para una pareja y enviará la información a los proveedores de servicios correspondientes. El proveedor de servicios motivará al cliente para la opción de método de PF más adecuada generada por el sistema y, después de obtener el consentimiento, proporcionará el método correspondiente. El sistema enviará mensajes automáticos a las parejas a través de sus teléfonos móviles sobre la importancia del espaciamiento de los nacimientos y el uso de métodos de PF, información relacionada con los servicios en CC y UH&FWC. El proveedor de servicios actualizará la información del sistema para mantener la información del uso del método de PF y el estado de seguimiento regular que se registrará en el servidor.

5. referencia electrónica

   Habrá un sistema de derivación en línea para las mujeres registradas y sus hijos para APN, PNC, atención del parto, manejo neonatal, AIEPI y otro manejo de complicaciones en el que los proveedores de atención médica de los establecimientos inferiores pueden derivar a un paciente a los establecimientos superiores. Las mujeres serán identificadas en las instalaciones superiores por su identificación única. Los proveedores de servicios ingresarán datos de derivación al sistema durante el proceso de derivación y los pacientes y proveedores de instalaciones superiores recibirán recordatorios generados por el sistema sobre la derivación. Los proveedores de servicios en instalaciones superiores podrán verificar el estado de salud y la causa de la remisión utilizando el número de identificación único del paciente del sistema y administrarán en consecuencia y actualizarán la administración dada al sistema. Si la mujer referida no visita el centro de referencia, recibirá recordatorios repetidos generados automáticamente por el sistema para cumplir con la referencia; y el proveedor de servicios que refirió a la madre/cliente podrá ver el estado del cliente usando un teléfono inteligente.

6. monitoreo electrónico

Habrá un sistema de monitoreo basado en la web para supervisar el progreso y el estado de todas las actividades bajo este estudio para los formuladores de políticas, personas del programa y otros supervisores desde el nivel nacional hasta el sindical. Todos estos datos estarán disponibles en la base de datos central que será visualizada y accesible en todos los niveles interesados ​​a través de Internet en un sitio web en particular. Pueden hacer un seguimiento constante de la progresión y el sistema de prestación de atención médica del área respectiva y proporcionar retroalimentación periódica, cuando sea necesario. Habrá provisión de autogeneración de reportes para todas y cada una de las actividades a través del sistema por área y proveedor de servicio específico. La Figura 2 muestra el proceso de implementación de las intervenciones y la Figura 3 muestra las instantáneas de las aplicaciones desarrolladas.

Población de estudio Las poblaciones de estudio serán: (i) mujeres actualmente casadas en edad reproductiva que actualmente no estén embarazadas y que no hayan tenido un parto en los últimos 6 meses; (ii). Madres de niños de 12 a 23 meses para evaluar las coberturas de vacunación de los niños; (iii). Madres de niños de 0 a 11 meses para evaluación de APN, atención del parto, APN y coberturas de vacunación; y iv. Los prestadores de servicios de salud.

Procedimientos para la selección de conglomerados de muestra: En el área de captación de un CC hay 8 centros EPI de rutina (incluido el de los CC), cada uno de los cuales atiende, en promedio, a ~1000 personas (o ~235 hogares). El área de captación del centro EPI será tratada como 'clúster'. Dada la tasa bruta de natalidad de ~20 por 1000 habitantes por año, habrá 20 madres que tengan un bebé de 0 a 11 meses de edad elegibles para brindar información sobre APN, atención del parto y APN; y otras 20 madres que tienen un niño pequeño de 12 a 23 meses elegibles para brindar información sobre la vacunación infantil. Como tal, 33 centros EPI de la lista de centros EPI de un upazila (con al menos un centro EPI por CC) en el subdistrito seleccionado serán elegidos al azar para la encuesta.

Selección de hogares: La segunda etapa será la selección de hogares con encuestados elegibles en cada conglomerado muestreado (o área de captación del centro EPI). Con su consentimiento, todas las madres con niños de 0 a 11 meses o de 12 a 23 meses serán entrevistadas para atención de maternidad y vacunación, respectivamente. Las mujeres (casadas, no embarazadas o que no dieron a luz en menos de 6 meses) elegibles para el uso de la planificación familiar son muchas en un grupo. Por lo tanto, se entrevistará a una mujer elegible para el uso del método de planificación familiar que vive en el hogar junto a la madre con un niño de 0 a 11 meses de edad. Se seguirán los mismos procedimientos de selección de muestras en las áreas de comparación.