Vurdering af virkningen af ​​mobiltelefonteknologi for at forbedre sundhedsernæring og befolkningstjenesteudnyttelse (HNP) i landdistrikterne i Bangladesh gennem pilotintervention

Introduktion I Bangladesh tilføjes omkring 2 millioner nye ansigter til befolkningen årligt med en vækstrate på 1,4 %. Seneste Health Population and Nutrition Sector Development Program (HPNSDP) under Ministeriet for Sundhed og Familievelfærd (MOHFW) havde sat et mål om total fertilitetsrate (TFR) på 2,0 og præventionsprævalens (CPR) på 72 inden 2016, som i øjeblikket er 2,3 og 61,2 hhv. Det er nødvendigt at øge alderen ved den første fødsel, da data viser, at næsten halvdelen af ​​de kvinder, der føder, når de er 18 år, og næsten 70 %, der føder i en alder af 20. Det er angivet, at kun 26 % kvinder modtog fire eller flere svangrebesøg (ANC) under deres graviditeter, mens 68 % fik mindst én ANC under deres graviditeter, hvilket er de store udfordringer for at sikre et sikkert moderskab i landet. Som en del af et sikkert moderskab anslås det, at kun 29% fødsler udføres på sundhedsfaciliteter i landet. I tilfælde af postnatal pleje (PNC), fra 2008 til 2010, modtog kun 27 procent af kvinderne PNC til deres sidste fødsel fra en medicinsk uddannet udbyder inden for to dage efter deres fødsel. På trods af EPI's enorme succes i Bangladesh er et betydeligt antal børn ikke fuldt vaccineret under EPI, da data viser, at 82% var fuldt vaccineret i en alder af 12 måneder. I tilfælde af diarré blandt under 5 år modtog 25 % behandling fra en sundhedsfacilitet eller sundhedsudbydere. Femogtredive procent af børn under 5 år, der havde akut luftvejsinfektion (ARI), modtog behandling fra en sundhedsfacilitet eller sundhedsudbydere. Mere end seks ud af ti børn med feber søgte behandling hos den private medicinske sektor. Selvom 90 % af børnene ammer indtil 2 års alderen, som anbefalet, men 36 procent af børn under 6 måneder er ude af udelukkende amning. Selvom sundhedsindikatorerne i Bangladesh er i bedring, er disse rater bagud i forhold til målet.

I de senere år er mobiltelefonbrug i sundhedsvæsenet (mHealth) blevet udvidet til at øge sundhedsydelserne, hvor befolkningen er underbetjent, især i landdistrikterne. I en systematisk gennemgang fremhævede Tamrat og kollegaer (2011) omfanget af mHealth langs stadierne af 'kontinuum af omsorg' for mødre, nyfødte og børns sundhedspleje [8]. mHealth-programmer bliver brugt til graviditetssporing, påmindelser om aftaler til svangerskabspleje og SMS-baseret sundhedsundervisning under graviditet. Under fødslen kan mHealth bruges til fjernkonsultation på stedet, lette henvisning til sundhedsinstitution; lette adgangen til sundhedsfaciliteter og fremme rettidig kontakt med sundhedspersonale i lokalsamfundet. Til pleje efter fødslen og nyfødte kan mHealth bruges til overvågning af mødres og spædbørns vækst, rettidige påmindelser om immunisering.

I Bangladesh implementeres mHealth og eHealth initiativer af MOHFW og forskellige organisationer og donorer støtter initiativerne. Dette initiativ vil supplere eksisterende sundhedssystemer og bidrage til at øge effektiviteten af ​​HPN-tjenester ved at bruge mobiltelefonbaserede teknologier.

Bangladeshs regering har prioriteret e-sundhed højt, hvilket afspejles i IKT-politikken 2009. De strategiske områder/spørgsmål, der er relevante for sundhed i IKT-politikken 2009, omfatter følgende (klausuler 7.1-7.4 i IKT-politikken): 'Forbedre styringen af ​​sundhedsydelser gennem brug af telemedicin og moderne teknologi; skabe opmærksomhed på alle niveauer, herunder svært tilgængelige områder med særlig betydning for at stille mødre-, børne- og reproduktiv omsorg til rådighed; sikre kvaliteten af ​​plejen og øge kapaciteten i sundhedsydelsessystemet«. Men brug af teknologi til at dække alle eller større komponenter af primær sundhedspleje (PHC) er endnu ikke udviklet og testet i Bangladesh. Yderligere er der endnu ikke taget et sådant initiativ med fokus på samfundsklinikken (CC) for at sikre universel sundhedsdækning i Bangladesh.

På nuværende tidspunkt, i Bangladesh, kan CC'erne imødekomme tjenester vedrørende familieplanlægning (FP), mødres neonatal og børns sundhed (MNCH) og sundhedsuddannelse for landbefolkningen ved at bruge eHealth-strategien som den lokale sundhedsudbyder (CHCP) og andet personale af CC'er er udstyret med internetforbindelse til bærbare computere. En nylig undersøgelse viser, at 33 % gifte kvinder på landet og 69 % af deres familiemedlemmer har mobiltelefoner. Derfor har MOHFW, icddr,b og Ethics Advance Technology Limited (EATL) taget dette initiativ til at bruge mobiltelefonteknologi til at forbedre HPN-servicen i landdistrikterne i Bangladesh. Denne undersøgelse vil blive implementeret med det formål at udvikle og teste en mekanisme af mHealth-strategier samt at vurdere indvirkningen på at forbedre reproduktiv sundhed og familieplanlægning, mødres neonatale og børns sundhed, integreret håndtering af børnesygdomme, udvidet program for immunisering og andre primære sundhedsydelser på samfundsniveau i landdistrikterne i Bangladesh. Dette er en evidensbaseret forskning for HPN-tjenester, der bruger mobilteknologi og foreslået udvidelse af projektet og integreret med sundhedssystemet i regeringen i Bangladesh.

Denne undersøgelse har til formål at: 1) Forbedre dækning af ANC, leveringspleje og PNC; 2) Forbedre brugen af ​​familieplanlægningstjenester blandt nygifte par for at øge alderen ved første fødsel; 3) Forbedre udnyttelsen af ​​MNCH-tjenester inklusive EPI-tjenester for at reducere neonatal dødelighed; 4) Vurdere accept af at give sundhedsundervisning vedrørende familieplanlægning, ernæring, amning; 5) Etablere teknologibaseret henvisningskobling af CC'er med de højere faciliteter.

Metoder Studiedesign

Undersøgelsen vil følge et kvasi-eksperimentelt pre-post design. Evaluering vil blive udført ved at sammenligne ANC, fødselspleje, PNC, præventionsprævalensrate (CPR) og EPI-dækning før og efter implementeringen mellem undersøgelsen og sammenligningsområderne.

Studieområde

Undersøgelsen vil blive udført i to udvalgte administrative afdelinger i Bangladesh: en højtydende (Rajshahi) division og en lavtydende (Chittagong) division. Baseret på resultaterne af sundheds- og familieplanlægningsindikatorer er de udvalgte distrikter: Natore fra den højtydende (Rajshahi) division og Cox's Bazar fra den dårligt præsterende (Chittagong) division. I højtydende division vil en upazila (Bagatipara) i Natore-distriktet være interventions-upazila, mens Baraigram fra samme distrikt vil være sammenlignings-upazila. På den anden side vil en upazila (Chakaria) fra Cox's Bazar-distrikt være interventions-upazila, mens Ramu vil være sammenlignings-upazila. I alt 4 upazilaer (2 interventions- og 2 sammenligningsupazilaer) fra de to divisioner vil blive udvalgt til undersøgelsen.

Tidslinje Undersøgelsen vil blive gennemført over en periode på 30 måneder i tre faser: (i) startfase (6 måneder til IRB-godkendelse, rekruttering af personale, interessentmøder på forskellige niveauer, udvikling af mobilapps og undersøgelsesinstrumenter, uddannelse af GoB-personale om interventioner, basisundersøgelse og udarbejdelse af startrapport); (ii) interventionsimplementeringsfase (18 måneder for implementering af intervention; (iii) evalueringsfase (4 måneder til slutdataindsamling, dataanalyse og rapportskrivning, deling af resultaterne og dokumentation for fremtidig opskalering gennem formidling, færdiggørelse af rapporten og publikationer).

Udvikling og test af mobile apps

Mobilapps blev udviklet af et team fra Ethics Advanced Technology Limited (EATL). Efter udviklingen af ​​apps udførte undersøgelsesteamet den indleverede test og pilotering på andre områder end projektområder. Efter at have modtaget feedback, forsøgte studieholdet at lave de nemmeste apps. SMS-beskederne blev udviklet af et team bestående af almene læger, immuniseringsekspert, familieplanlægningsekspert, sundhedssystemekspert, sundhedsudbyder, GoB-embedsmænd og ikke-statslige embedsmænd. Efter at have udviklet SMS-beskeder på bengali, sendte studieholdet disse beskeder til adskillige personer i prætestfasen, inklusive personer, der kun kan læse SMS og ikke har nogen formelle uddannelseskvalifikationer. Efter at have modtaget feedback forsøgte studieholdet at gøre indholdet af SMS'en egnet til den brede befolkning. Efterforskerne vil sikre, at alle vores deltagere i undersøgelsen kan læse SMS-beskederne af dem selv eller en i familien, der kan beskrive beskederne til dem, hvis de ikke forstår.

Interventioner

Bangladesh-regeringen leverer primære sundhedsydelser til alle borgere gennem et tre-trins sundhedsydelsessystem: fællesskabsklinikkerne, hver for 8000 mennesker; fagforeningens sundheds- og familievelfærdscentre (UH&FWC'er), hver for 25.000 mennesker; og upazila (underdistrikt) sundhedskomplekser (UHC'er) med en ambulant og en akutafdeling, 50 indlagte senge og en operationsstue, hver til 250.000 mennesker, som koordinerer tjenester mellem forskellige niveauer. Serviceleverancepersonalet på forskellige niveauer (CC, UH&FWC, UHC) vil blive udstyret med smartphones med faciliteter til tekstbeskeder, talebeskeder samt internet- og datafangst. Smartphones vil blive leveret til dem fra projektet. Træning i håndtering af smartphones, datafangst og overvågning vil blive givet til upazila sundheds- og familieplanlægningsmedarbejder (UHFPO), upazila familieplanlægningsmedarbejder (UFPO), læger (sundheds- og familieplanlægningsafdelinger), den statistiske assistent, familievelfærdsbesøgende (FWV'er), assisterende lokale læger (SACMO'er), sygeplejersker og medicinsk teknolog, sundhedsinspektører (HI'er), familieplanlægningsinspektører (FPI'er), assisterende sundhedsinspektører (AHI'er), sundhedsassistenter (HA'er), familievelfærdshjælp (FWA'er) ), lokale sundhedsudbydere (CHCP'er) og andre relaterede tjenesteudbydere i hver upazila. De vil blive trænet i at indtaste, redigere, verificere og overvåge data på forskellige tjenester gennem softwaren installeret på deres smartphones. Lokalklinikkens ledelse og støttegrupper vil være orienteret og motiveret på mobiltelefonbaseret registrering, underretning og henvisning til sundhedsfaciliteterne. Et team fra Ethics Advanced Technology Limited (EATL), et softwareudviklingsfirma, vil yde teknisk support til at udvikle enheden, uddanne berørt personale og fortsætte supporten til at systemet fungerer gnidningsløst. De indgreb, der skal testes, er som følger:

1. Identifikation og registrering af gravide kvinder og tjenester til dem

   For at fastlægge målpopulationen for ANC, PNC og leveringspleje er graviditetsidentifikation og registrering den indledende aktivitet. En rutinemæssigt opdateret liste over alle de gravide kvinder i hver landsby formodes at være tilgængelig med alle FWA'er. Denne liste kan dog opdateres ud fra oplysninger fra andre tjenesteudbydere som HA'er, FWV'er og CHCP'er. Gravide kvinder vil blive identificeret og registreret på følgende måder: fra rutinemæssige besøg i lokalsamfundet af sundheds- og familieplanlægningsarbejdere; fra EPI-centre, når de gravide mødre besøger for at få TT-vaccine; fra registre over gravide mødre med lokale klinikker; fra satellitsessioner udført af FWV'er; fra registre over gravide mødre, der føres af FWV'er på UH&FWC'er og UHC; fra kombinerede møder afholdt på lokale klinikker, UH&FWC og UHC, og; fra registre over gravide mødre, der føres af ngo'er, der arbejder med reproduktiv, mødre- og børns sundhed.

   Registreringsproces for gravide kvinder: Smartphones fra sundhedstjenesteudbyderne vil indeholde en tilpasset software til registrering af gravide kvinder med oplysninger (navn på gravide kvinder, alder, adresse, sidste menstruation (LMP) og mobiltelefonnummer) og opdatering og afsendelse til serveren. Et unikt identifikationsnummer (ID) oprettes automatisk efterfulgt af dataupload til serveren og gives til de gravide. Dette unikke ID vil sikre hende at få nødvendige sundhedsydelser inden for studieområdet.

   Serviceleveringssystem for ANC, fødselspleje, essentiel nyfødtpleje og PNC: Gravide kvinder vil modtage automatisk påmindelse via deres mobil om ANC-besøg forud for deres planlagte dato for hvert besøg via talebesked efterfulgt af sms. Tidsplanen for besøgsdatoen vil blive beregnet af systemet automatisk fra LMP. Påmindelsen vil omfatte dato, klokkeslæt, tilgængelige faciliteter og tjenester for ANC, og vil blive sendt til kvinderne flere gange for at sikre deres ANC-besøg. Systemet sender også automatisk påmindelse via sms til den pågældende tjenesteudbyder for at kontrollere, om den gravide kvinde har modtaget ANC eller ej. Tjenesteudbyderen vil levere og opdatere ANC-tjenesterne og status for den pågældende gravide kvinde. Udover ANC-påmindelser vil de gravide også modtage talebeskeder om sundhedspleje under graviditeten, faretegn og fødselsberedskab. Fra LMP vil den forventede fødselsdato (EDD) blive beregnet af systemet, og påmindelse vil blive sendt til den gravide kvinder automatisk. Den gravide kvinde vil modtage automatiske talebeskeder/sms, der indeholder nødvendige oplysninger relateret til institutionsfødsel i henhold til hendes EDD.

2. Fødselsanmeldelse

   De gravide vil blive opfordret og trænet til at give besked umiddelbart efter fødslen via SMS af dem selv eller af nogen på vegne af de fødende kvinder. Efter modtagelse af fødselsmeddelelse vil systemet automatisk opdatere oplysningerne om nyfødte inklusive fødselsdato, PNC-skema, EPI-vaccinationsfrister for den nyfødte og servicecenterets beliggenhed. Systemet vil også sende automatisk påmindelse til mødrene med en specifik tidsplan for PNC-besøg, nyfødtplejebesøg og tidsplan for modtagelse af vacciner til den nyfødte.

3. Børnevaccinationstjenester under EPI

   Efter udfaldet af fødslen af ​​de registrerede gravide modtager systemet fødselsanmeldelsen som nævnt i fødselsanmeldelsesprocessen. Mødre/omsorgspersoner til den nyfødte vil modtage automatisk tale/sms en dag før deres besøg på vaccinationscentrene. En anden påmindelse vil blive sendt til forældrene til alle de målrettede børn via deres egne telefoner eller deres families numre indsamlet tidligere på vaccinationsdagen i begyndelsen af ​​vaccinationssessionen om at bringe deres børn til vaccination. En tredje rykker vil blive sendt til mødrene/plejerne til de børn, der ikke er vaccineret, efter at have modtaget den anden rykker som planlagt den pågældende dag. Systemet vil også give automatisk påmindelse til den berørte tjenesteudbyder, herunder EPI session vis liste over målrettede børn. Tjenesteudbyderne vil opdatere status for vaccination af session ved hjælp af deres smartphone, og systemet vil give tjenesteudbyderne mulighed for at se tilfælde af frafald og udeladelse.

4. Identifikation af nygift par

   Identifikation og registrering af nygifte par er den indledende aktivitet for at fastlægge målgruppen for FP-tjeneste. En rutinemæssigt opdateret liste over alle de nygifte par i hver landsby formodes at være tilgængelig med alle FWA'er. Disse data kan dog også opdateres fra andre tjenesteudbydere, såsom HA'er, FWV'er, CHCP'er. Par identifikation og registrering vil ske på følgende måder: under deres regelmæssige samfundsbesøg; fra serviceleveringssteder som lokale klinikker, UH&FWC'er og UHC; ved satellitsessioner af FWV'er; og fra andre NGO'er, der arbejder med reproduktiv sundhed.

   Registreringsproces for nygifte par: Smartphones vil indeholde specifik software til registrering af nygifte par, hvor nogle nødvendige oplysninger (navne på nygifte par, alder, adresse, LMP, nuværende præventionsbrug, fremtidig fertilitetsplan og mobiltelefonnummer) kan opdateres og sendt til serveren. Et unikt ID-nummer vil automatisk blive oprettet efterfulgt af dataupload til serveren og vil blive givet til parret. Dette unikke ID vil sikre hende at få nødvendige familieplanlægningstjenester inden for studieområdet.

   Serviceleveringssystem for familieplanlægning: Baseret på de oplysninger, der er indsamlet gennem parregistreringsprocessen, vil systemet automatisk generere de bedst egnede familieplanlægningsmuligheder for et par og sende oplysningerne til de berørte tjenesteudbydere. Tjenesteudbyderen vil motivere klienten til den bedst egnede FP-metode, der genereres af systemet, og efter at have modtaget samtykket giver de metoden i overensstemmelse hermed. Systemet vil sende automatiske beskeder til parrene via deres mobiltelefoner om vigtigheden af ​​fødselsafstand og brug af FP-metoder, information relateret til tjenester på CC'er og UH&FWC'er. Tjenesteudbyderen vil opdatere oplysninger til systemet for at vedligeholde oplysningerne om FP-metodebrug og regelmæssig opfølgningsstatus, som vil blive registreret på serveren.

5. e-henvisning

   Der vil være online henvisningssystem for de registrerede kvinder og deres børn til ANC, PNC, leveringspleje, neonatalbehandling, IMCI og anden komplikationshåndtering, hvor sundhedsudbydere fra lavere faciliteter kan henvise en patient til de højere faciliteter. Kvinderne vil blive identificeret i de højere faciliteter ved deres unikke ID. Tjenesteudbyderne vil indtaste henvisningsdata til systemet under henvisningsprocessen, og patienter og udbydere fra højere faciliteter vil få systemgenererede påmindelser om henvisningen. Tjenesteudbyderne i højere faciliteter vil være i stand til at kontrollere helbredsstatus og årsag til henvisning ved hjælp af patientens unikke ID-nummer fra systemet og vil administrere i overensstemmelse hermed samt opdatere den givne ledelse til systemet. Hvis den henviste kvinde ikke besøger henvisningsfaciliteten, vil hun modtage gentagne påmindelser, der automatisk genereres af systemet for at overholde henvisningen; og tjenesteudbyderen, der henviste moderen/klienten, vil være i stand til at se status for klienten ved hjælp af smartphone.

6. e-overvågning

Der vil være webbaseret overvågningssystem til at overvåge fremskridtene og status for alle aktiviteterne under denne undersøgelse for politiske beslutningstagere, programfolk og andre tilsynsførende fra nationalt niveau til fagforeningsniveau. Alle disse data vil være tilgængelige i den centrale database, som vil blive visualiseret og tilgængelig på alle berørte niveauer via internettet, især webstedet. De kan konstant følge op på udviklingen og sundhedsydelsessystemet for det respektive område og give regelmæssig feedback, når det er nødvendigt. Der vil være mulighed for automatisk generering af rapporter for hver aktivitet gennem systemet efter område og specifik tjenesteudbyder. Figur 2 viser implementeringsprocessen for interventioner, og figur 3 viser snapshots af udviklede apps.

Undersøgelsespopulation Undersøgelsespopulationerne vil være: (i) aktuelt gifte kvinder i den fødedygtige alder, som ikke er gravide på nuværende tidspunkt og ikke har født inden for de sidste 6 måneder; (ii). Mødre til børn i alderen 12-23 måneder til vurdering af børns vaccinationsdækning; (iii). Mødre til børn i alderen 0-11 måneder til vurdering af ANC, leveringspleje, PNC og vaccinationsdækning; og iv. Udbydere af sundhedsydelser.

Procedurer for udvælgelse af prøveklynger: I et CC's opland er der 8 rutinemæssige EPI-centre (inklusive CC'erne et), som hver i gennemsnit betjener ~1000 mennesker (eller ~235 husstande). EPI-centrets opland vil blive behandlet som 'klynge'. I betragtning af den grove fødselsrate på ~20 pr. 1000 indbyggere om året vil der være 20 mødre, der har et spædbarn i alderen 0-11 måneder, der er berettiget til at give oplysninger om ANC, fødselspleje og PNC; og yderligere 20 mødre, der har et lille barn i alderen 12-23 måneder, der er berettiget til at give oplysninger om børnevaccination. Som sådan vil 33 EPI-centre fra listen over EPI-centre i en upazila (med mindst ét ​​EPI-center pr. CC) i det valgte underdistrikt blive udvalgt tilfældigt til undersøgelse.

Udvælgelse af husstande: Anden fase vil være udvælgelse af husstande med kvalificerede respondenter i hver stikprøveklynge (eller EPI-centeropland). Med deres samtykke vil alle mødre med barn i alderen 0-11 måneder eller 12-23 måneder blive interviewet til henholdsvis barselspleje og vaccination. Kvinder (gift ikke-gravide eller ikke fødte i <6 måneder), der er berettiget til familieplanlægning, er mange i en klynge. Derfor vil en kvinde, der er berettiget til familieplanlægningsmetoden, blive interviewet, der bor i husstanden ved siden af ​​moderen med et barn i alderen 0-11 måneder. De samme prøveudvælgelsesprocedurer vil blive fulgt i sammenligningsområderne.