Posouzení dopadu technologie mobilních telefonů na zlepšení zdravotní výživy a využívání služeb populace (HNP) ve venkovském Bangladéši prostřednictvím pilotního zásahu

Úvod V Bangladéši přibývají ročně k populaci asi 2 miliony nových tváří s tempem růstu 1,4 %. Poslední program rozvoje sektoru zdraví populace a výživy (HPNSDP) Ministerstva zdravotnictví a sociální péče (MOHFW) stanovil cíl celkové míry plodnosti (TFR) na 2,0 a míry prevalence antikoncepce (CPR) na 72 do roku 2016, což je v současnosti 2,3. respektive 61,2. Je nutné zvýšit věk při prvním porodu, protože údaje ukazují, že téměř polovina žen rodí do 18 let a téměř 70 % rodí do 20 let. Uvádí se, že pouze 26 % žen absolvovalo během těhotenství čtyři nebo více návštěv předporodní péče (ANC), zatímco 68 % absolvovalo během těhotenství alespoň jednu ANC, což jsou velké výzvy pro zajištění bezpečného mateřství v zemi. V rámci bezpečného mateřství se odhaduje, že pouze 29 % porodů probíhá ve zdravotnických zařízeních v zemi. V případě poporodní péče (PNC) od roku 2008 do roku 2010 pouze 27 procent žen dostalo PNC při posledním porodu od lékařsky vyškoleného poskytovatele do dvou dnů od porodu . Navzdory obrovskému úspěchu EPI v Bangladéši není značný počet dětí plně očkován pod EPI, protože údaje ukazují, že 82 % bylo plně očkováno ve věku 12 měsíců. V případě průjmu ve věku do 5 let bylo 25 % léčeno zdravotnickým zařízením nebo poskytovateli zdravotní péče. Třicet pět procent dětí do 5 let, které měly akutní respirační infekci (ARI), bylo léčeno zdravotnickým zařízením nebo poskytovateli zdravotní péče. Více než šest z deseti dětí s horečkou vyhledalo léčbu v soukromém lékařském sektoru. 90 % dětí je sice podle doporučení kojeno do 2 let, ale 36 % dětí mladších 6 měsíců je mimo výhradně kojených. Ačkoli se zdravotní ukazatele v Bangladéši zlepšují, tyto míry zaostávají za cílem.

V posledních letech se používání mobilních telefonů ve zdravotnictví (mHealth) rozšířilo do zdravotnických služeb, kde je obyvatelstvo nedostatečně obsluhováno, zejména ve venkovských oblastech. V systematickém přehledu Tamrat a kolegové (2011) zdůraznili rozsah mHealth ve fázích „kontinua péče“ pro péči o matku, novorozence a dítě [8]. Programy mHealth se používají pro sledování těhotenství, připomenutí schůzek pro předporodní péči a zdravotní osvětu na bázi SMS během těhotenství. Během porodu lze mHealth využít pro konzultaci na dálku v místě péče, usnadnit odeslání do zdravotnického zařízení; usnadnit přístup ke zdravotnickým zařízením a podporovat včasný kontakt s komunitními zdravotnickými pracovníky. Pro poporodní péči a péči o novorozence lze mHealth použít pro monitorování růstu matek a kojenců, včasné upozornění na imunizaci.

V Bangladéši zavádí MOHFW iniciativy mHealth a eHealth a různé organizace a dárci je podporují. Tato iniciativa doplní stávající zdravotnické systémy a přispěje ke zvýšení efektivity služeb HPN pomocí technologií založených na mobilních telefonech.

Bangladéšská vláda přiřadila elektronickému zdravotnictví vysokou prioritu, což se odráží v politice ICT 2009. Strategické oblasti/problémy relevantní pro zdraví v politice ICT 2009 zahrnují následující (články 7.1–7.4 politiky ICT): „Zlepšit řízení poskytování zdravotní péče pomocí telemedicíny a moderních technologií; vytvářet povědomí na všech úrovních, včetně těžko dostupných oblastí, se zvláštním významem pro zpřístupnění péče o matku, dítě a reprodukční péči; zajistit kvalitu péče a zvýšit kapacitu systému poskytování zdravotní péče“. Využití technologie pro pokrytí všech nebo hlavních složek primární zdravotní péče (PHC) však musí být v Bangladéši ještě vyvinuto a otestováno. Dále nebyla dosud podniknuta žádná taková iniciativa zaměřená na komunitní kliniku (CC) s cílem zajistit všeobecné zdravotní pokrytí v Bangladéši.

V současné době mohou CC v Bangladéši zajišťovat služby v oblasti plánování rodičovství (FP), zdraví matek a novorozenců (MNCH) a zdravotní výchovy pro venkovské lidi pomocí strategie eHealth jako komunitní poskytovatel zdravotní péče (CHCP) a další zaměstnanci. CC jsou vybaveny službou notebooku s připojením k internetu. Jedna nedávná studie ukazuje, že 33 % vdaných žen na venkově a 69 % jejich rodinných příslušníků má mobilní telefony. Proto MOHFW, icddr,ba Ethics Advance Technology Limited (EATL) přijaly tuto iniciativu k využití technologie mobilních telefonů ke zlepšení služeb HPN ve venkovských oblastech Bangladéše. Tato studie bude realizována s cílem vyvinout a otestovat mechanismus strategií mHealth a také posoudit dopad na zlepšení reprodukčního zdraví a plánování rodičovství, zdraví matek a novorozenců, integrovaný management dětských nemocí, rozšířený program imunizace a další služby primární zdravotní péče na komunitní úrovni ve venkovských oblastech Bangladéše. Jedná se o výzkum založený na důkazech pro služby HPN využívající mobilní technologii a navrhované rozšíření projektu a integrované se zdravotnickým systémem vlády v Bangladéši.

Tato studie si klade za cíl: 1) Zlepšit pokrytí ANC, porodní péče a PNC; 2) Zlepšit využívání služeb plánovaného rodičovství u novomanželů za účelem zvýšení věku při prvním porodu; 3) Zlepšit využití služeb MNCH včetně služeb EPI ke snížení novorozenecké úmrtnosti; 4) Posoudit přijatelnost poskytování zdravotní výchovy ohledně plánování rodičovství, výživy, kojení; 5) Vytvořit technologicky založené referenční propojení CC s vyššími zařízeními.

Metody Návrh studie

Studie se bude řídit kvaziexperimentálním pre-post designem. Hodnocení bude provedeno srovnáním ANC, porodní péče, PNC, míry prevalence antikoncepce (CPR) a pokrytí EPI před a po jejím provedení mezi studiem a srovnávacími oblastmi.

Studijní oblast

Studie bude provedena ve dvou vybraných správních divizích Bangladéše: v jedné divizi s vysokou výkonností (Rajshahi) a v divizi s nízkou výkonností (Chittagong). Na základě výkonnosti ukazatelů zdraví a plánovaného rodičovství jsou vybrané okresy: Natore z vysoce výkonné (Rajshahi) divize a Cox's Bazar z nízko výkonné (Chittagong) divize. Ve vysoce výkonné divizi bude jedna upazila (Bagatipara) okresu Natore intervenční upazila, zatímco Baraigram ze stejného okresu bude srovnávací upazila. Na druhou stranu, jedna upazila (Chakaria) v okrese Cox's Bazar bude intervenční upazila, zatímco Ramu bude srovnávací upazila. Pro studii budou vybrány celkem 4 upazily (2 intervenční a 2 srovnávací) ze dvou divizí.

Časová osa Studie bude provedena po dobu 30 měsíců ve třech fázích: (i) úvodní fáze (6 měsíců pro schválení IRB, nábor zaměstnanců, setkání zúčastněných stran na různých úrovních, vývoj mobilních aplikací a nástroje průzkumu, školení zaměstnanců GoB o intervencích, základním průzkumu a přípravě vstupní zprávy); (ii) fáze implementace intervence (18 měsíců pro implementaci intervence; (iii) fáze hodnocení (4 měsíce pro sběr konečných dat, analýzu dat a psaní zpráv, sdílení výsledků a důkazů pro budoucí rozšiřování prostřednictvím šíření, finalizace zprávy a publikace).

Vývoj a testování mobilních aplikací

Mobilní aplikace byly vyvinuty týmem týmu z Ethics Advanced Technology Limited (EATL). Po vývoji studijního týmu aplikací provedl test a pilotní provoz v jiných než projektových oblastech. Po obdržení zpětné vazby se studijní tým pokusil vytvořit co nejjednodušší aplikace. SMS zprávy byly vyvinuty týmem složeným z praktických lékařů, odborníka na imunizaci, odborníka na plánování rodičovství, odborníka na zdravotní systémy, poskytovatele zdravotní péče, úředníků GoB a nevládních úředníků. Po vyvinutí SMS zpráv v bengálštině studijní tým rozeslal tyto zprávy několika jednotlivcům ve fázi předběžného testu, včetně osob, které umí pouze číst SMS a nemají žádné formální vzdělání. Po obdržení zpětné vazby se studijní tým snažil, aby obsah SMS byl vhodný pro širokou populaci. Vyšetřovatelé zajistí, aby si všichni naši účastníci studie mohli SMS zprávy přečíst sami nebo někdo z rodiny, kdo jim může zprávy popsat, pokud jim nerozumí.

Zásahy

Bangladéšská vláda poskytuje služby primární zdravotní péče všem občanům prostřednictvím třístupňového systému poskytování zdravotních služeb: komunitní kliniky, každá pro 8000 lidí; odborová zdravotní a rodinná centra (UH&FWCs), každé pro 25 000 lidí; a upazila (podokresní) zdravotní komplexy (UHC) s ambulantním a pohotovostním oddělením, 50 lůžkovými lůžky a operačním sálem, každý pro 250 000 lidí, které koordinují služby na různých úrovních. Pracovníci doručující služby na různých úrovních (CC, UH&FWC, UHC) budou vybaveni chytrými telefony se zařízeními pro textové zprávy, hlasové zprávy i internet a sběr dat. Z projektu jim budou poskytnuty chytré telefony. Školení o manipulaci s chytrými telefony, shromažďování a monitorování dat bude poskytnuto úředníkovi pro plánování a plánování rodiny (UHFPO), úředníkovi pro plánování rodiny (UFPO), lékařům (oddělení zdraví a plánování rodiny), statistickému asistentovi, návštěvníkům sociální péče o rodinu (FWV), pomocní lékaři z komunity (SACMO), zdravotní sestry a lékařští technologové, zdravotní inspektoři (HI), inspektoři pro plánování rodičovství (FPI), asistenti zdravotních inspektorů (AHI), zdravotní asistenti (HA), asistence pro péči o rodinu (FWAs ), komunitní poskytovatelé zdravotní péče (CHCP) a další související poskytovatelé služeb v každé upazila. Budou vyškoleni, aby zadávali, upravovali, ověřovali a monitorovali data o různých službách prostřednictvím softwaru nainstalovaného v jejich chytrých telefonech. Vedení komunitní kliniky a podpůrné skupiny budou orientovány a motivovány na základě registrace, oznámení a doporučení zdravotnickým zařízením na základě mobilního telefonu. Tým společnosti Ethics Advanced Technology Limited (EATL), společnosti zabývající se vývojem softwaru, poskytne technickou podporu pro vývoj zařízení, vyškolí příslušný personál a bude pokračovat v podpoře hladkého fungování systému. Intervence, které mají být testovány, jsou následující:

1. Identifikace a registrace těhotných žen a služby pro ně

   Pro stanovení cílové populace pro ANC, PNC a porodní péči je počáteční činností identifikace a registrace těhotenství. Předpokládá se, že u všech FWA bude běžně aktualizovaný seznam všech těhotných žen z každé vesnice. Tento seznam však lze aktualizovat z informací od jiných poskytovatelů služeb, jako jsou HA, FWV a CHCP. Těhotné ženy budou identifikovány a registrovány následujícími způsoby: z rutinních komunitních návštěv pracovníků ve zdravotnictví a plánování rodiny; z center EPI při návštěvě těhotných matek kvůli očkování proti TT; z registrů těhotných matek s komunitními klinikami; ze satelitních relací vedených FWV; z registrů těhotných matek vedených FWV v UH&FWC a UHC; z kombinovaných setkání konaných na komunitních klinikách, UH&FWC a UHC, a; z registrů těhotných matek vedených nevládními organizacemi, které se zabývají reprodukčním zdravím, zdravím matek a dětí.

   Proces registrace těhotných žen: Chytré telefony provozované poskytovateli zdravotních služeb budou obsahovat přizpůsobený software pro registraci těhotných žen s informacemi (jméno těhotných žen, věk, adresa, poslední menstruační období (LMP) a číslo mobilního telefonu) a aktualizaci a odeslání na server. Automaticky bude vytvořeno jedinečné identifikační (ID) číslo a následně data nahrána na server a bude předána těhotným ženám. Toto jedinečné ID jí zajistí přístup k nezbytným zdravotnickým službám ve studijní oblasti.

   Systém poskytování služeb pro ANC, porodní péči, základní péči o novorozence a PNC: Těhotné ženy obdrží prostřednictvím svého mobilu automatické připomenutí návštěvy ANC před plánovaným datem každé návštěvy prostřednictvím hlasové zprávy následované textovou zprávou. Termín plánované návštěvy vypočítá systém automaticky z LMP. Připomenutí bude obsahovat datum, čas, dostupná zařízení a služby pro ANC a bude ženám zasláno několikrát, aby zajistily jejich návštěvy ANC. Systém také zašle automatické připomenutí prostřednictvím textové zprávy příslušnému poskytovateli služeb, aby zkontroloval, zda těhotná žena obdržela ANC nebo ne. Poskytovatel služby bude poskytovat a aktualizovat služby ANC a stav konkrétní těhotné ženy. Kromě připomenutí ANC budou těhotné ženy dostávat také hlasové zprávy o zdravotní péči během těhotenství, znamení nebezpečí a připravenosti na porod. Z LMP systém vypočítá očekávané datum porodu (EDD) a těhotné bude zasláno upozornění. ženy automaticky. Těhotná žena obdrží automatické hlasové/textové zprávy obsahující potřebné informace související s institucionálním porodem podle jejího EDD.

2. Oznámení o narození

   Těhotné ženy budou povzbuzovány a proškoleny, aby ihned po porodu informovaly samy nebo kýmkoli jménem dodaných žen prostřednictvím SMS. Po obdržení oznámení o narození systém automaticky aktualizuje údaje o novorozencích včetně data narození, rozvrhu PNC, termínu EPI očkování novorozence a umístění servisního střediska. Systém také automaticky odešle matkám připomenutí s konkrétním časovým rozvrhem návštěvy PNC, návštěvy v péči o novorozence a plánu příjmu vakcín pro novorozence.

3. Služby očkování dětí v rámci EPI

   Po výsledku porodu registrovaných těhotných žen systém obdrží oznámení o narození, jak je uvedeno v procesu oznámení narození. Matky/pečovatelé o novorozence obdrží automatické hlasové/textové zprávy den před jejich návštěvou v očkovacích centrech. Rodičům všech cílových dětí bude zaslána druhá upomínka na jejich vlastní telefony nebo čísla jejich rodiny získaná dříve v den očkování na začátku očkování, aby své děti přivedli na očkování. Třetí upomínka bude zaslána matkám/pečovatelům dětí, které nebyly očkovány, po obdržení druhé upomínky, jak bylo na tento den naplánováno. Systém také poskytne příslušnému poskytovateli služeb automatické připomenutí, včetně seznamu cílových dětí podle relace EPI. Poskytovatelé služeb aktualizují stav vakcinace pomocí svého chytrého telefonu a systém umožní poskytovatelům služeb vidět případy vynechání a vynechání.

4. Identifikace novomanželského páru

   Identifikace a registrace novomanželského páru je počáteční aktivitou pro stanovení cílové populace pro službu FP. Předpokládá se, že u všech FWA bude běžně aktualizovaný seznam všech nově oddaných párů z každé vesnice. Tato data však mohou být aktualizována také od jiných poskytovatelů služeb, jako jsou HA, FWV, CHCP. Identifikace a registrace párů bude provedena následujícími způsoby: během jejich pravidelných návštěv komunity; z míst poskytování služeb, jako jsou komunitní kliniky, UH&FWC a UHC; na satelitních relacích FWV; a od dalších nevládních organizací, které se zabývají reprodukčním zdravím.

   Proces registrace novomanželského páru: Smartphony budou obsahovat specifický software pro registraci novomanželského páru, kde bude možné aktualizovat některé potřebné informace (jména novomanželů, věk, adresa, LMP, současné užívání antikoncepce, budoucí plán plodnosti a číslo mobilního telefonu). odeslána na server. Automaticky se vytvoří jedinečné identifikační číslo, po kterém následuje nahrání dat na server a bude předáno páru. Toto jedinečné ID jí zajistí potřebné služby plánovaného rodičovství ve studijní oblasti.

   Systém poskytování služeb plánovaného rodičovství: Na základě informací získaných během procesu registrace páru systém automaticky vygeneruje nejvhodnější možnosti plánování rodičovství pro pár a odešle informace příslušným poskytovatelům služeb. Poskytovatel služby motivuje klienta k nejvhodnější variantě metody FP vygenerované systémem a po obdržení souhlasu metodu odpovídajícím způsobem poskytne. Systém bude párům přes jejich mobilní telefony automaticky zasílat zprávy o důležitosti rozestupu mezi porody a používání metod FP, informace související se službami v CC a UH&FWC. Poskytovatel služby aktualizuje informace do systému, aby zachoval informace o použití metody FP a stavu pravidelného sledování, které budou zaznamenány na serveru.

5. e-doporučení

   Pro registrované ženy a jejich děti bude k dispozici online referenční systém pro ANC, PNC, porodní péči, novorozenecký management, IMCI a další management komplikací, ve kterém mohou poskytovatelé zdravotní péče z nižších zařízení odeslat pacientku do vyšších zařízení. Ženy budou ve vyšších zařízeních identifikovány svým jedinečným průkazem totožnosti. Poskytovatelé služeb zadají údaje o doporučení do systému během procesu doporučení a pacienti a poskytovatelé z vyšších zařízení obdrží systémem vygenerovaná připomenutí o doporučení. Poskytovatelé služeb ve vyšších zařízeních budou moci kontrolovat zdravotní stav a příčinu odeslání pomocí unikátního ID pacienta ze systému a podle toho budou řídit a také aktualizovat daný management do systému. Pokud doporučená žena nenavštíví doporučené zařízení, bude dostávat opakované upomínky automaticky generované systémem, aby splnila doporučení; a poskytovatel služeb, který matku/klienta doporučil, bude moci vidět stav klienta pomocí chytrého telefonu.

6. e-monitorování

Bude existovat webový monitorovací systém, který bude dohlížet na pokrok a stav všech aktivit v rámci této studie pro tvůrce politik, programové lidi a další supervizory od národní až po odborovou úroveň. Všechna tato data budou dostupná v centrální databázi, která bude vizualizována a přístupná na všech dotčených úrovních prostřednictvím internetu na konkrétní webové stránce. Mohou neustále sledovat vývoj a systém poskytování zdravotní péče v příslušné oblasti a v případě potřeby poskytovat pravidelnou zpětnou vazbu. Bude zajištěno automatické generování zpráv pro každou aktivitu prostřednictvím systému podle oblasti a konkrétního poskytovatele služeb. Obrázek-2 ukazuje proces implementace intervencí a Obrázek-3 ukazuje snímky vyvinutých aplikací.

Populace ve studii Populace ve studii budou: (i) v současnosti vdané ženy v reprodukčním věku, které nejsou v současné době těhotné a během posledních 6 měsíců neporodily; (ii). Matky dětí ve věku 12-23 měsíců pro posouzení proočkovanosti dětí; (iii). Matky dětí ve věku 0-11 měsíců pro posouzení ANC, porodní péče, PNC a proočkovanosti; a iv. Poskytovatelé zdravotních služeb.

Postupy pro výběr shluků vzorků: Ve spádové oblasti KC je 8 běžných center EPI (včetně jednoho KC), z nichž každé obsluhuje v průměru ~1000 lidí (nebo ~235 domácností). Spádová oblast centra EPI bude považována za „klastr“. Vzhledem k hrubé porodnosti ~20 na 1000 obyvatel za rok bude 20 matek, které mají dítě ve věku 0-11 měsíců, způsobilé poskytovat informace o ANC, porodní péči a PNC; a dalších 20 matek, které mají batole ve věku 12-23 měsíců způsobilé poskytnout informace o očkování dětí. K průzkumu tak bude náhodně vybráno 33 středisek EPI ze seznamu středisek EPI upazila (s alespoň jedním střediskem EPI na CC) ve vybraném podoblasti.

Výběr domácností: Druhou fází bude výběr domácností s oprávněnými respondenty v každém výběrovém shluku (resp. spádové oblasti centra EPI). S jejich souhlasem budou všechny matky s dítětem ve věku 0-11 měsíců, resp. 12-23 měsíců pohovory o porodu a očkování. Mnoho žen (vdaných, netěhotných nebo nedonosených do 6 měsíců) vhodných pro použití v rámci plánování rodiny je v klastru mnoho. Dotazována bude tedy žena způsobilá pro použití metody plánování rodičovství žijící v domácnosti vedle matky s dítětem ve věku 0-11 měsíců. Stejné postupy výběru vzorků budou dodrženy v oblastech srovnání.