Vurdere virkningen av mobiltelefonteknologi for å forbedre helseernæring og befolkning (HNP) tjenesteutnyttelse i landlige Bangladesh gjennom pilotintervensjon

Introduksjon I Bangladesh blir ca. 2 millioner nye ansikter lagt til befolkningen årlig med en vekst på 1,4 %. Siste utviklingsprogram for helsebefolkning og ernæringssektoren (HPNSDP) til departementet for helse og familievelferd (MOHFW) hadde satt et mål om total fruktbarhetsrate (TFR) på 2,0 og prevensjonsprevalensrate (HLR) på 72 innen 2016, som for tiden er 2,3 og 61,2 henholdsvis. Det er nødvendig å øke alderen ved første fødsel, da data indikerer at nesten halvparten av kvinnene som føder innen 18 år og nesten 70 % føder innen 20 år. Det er indikert at kun 26 % kvinner fikk fire eller flere svangerskapsbesøk (ANC) i løpet av svangerskapet, mens 68 % fikk minst én ANC i løpet av svangerskapet som er de store utfordringene for å sikre et trygt morskap i landet. Som en del av et trygt morskap, anslås det at bare 29% av fødselen blir utført i helseinstitusjoner i landet. I tilfelle av postnatal omsorg (PNC), fra 2008 til 2010, mottok bare 27 prosent av kvinnene PNC for sin siste fødsel fra en medisinsk utdannet leverandør innen to dager etter fødselen. Til tross for den enorme suksessen til EPI i Bangladesh, er et betydelig antall barn ikke fullt vaksinert under EPI, da data viser at 82 % var fullvaksinert i en alder av 12 måneder. Ved diaré blant under 5 år fikk 25 % behandling fra helseinstitusjon eller helsepersonell. 35 prosent av barna under 5 år som hadde akutt luftveisinfeksjon (ARI) fikk behandling fra helseinstitusjon eller helsepersonell. Mer enn seks av ti barn med feber søkte behandling hos privat medisinsk sektor. Selv om 90 % av barna ammer til 2-årsalderen, som anbefalt, er 36 prosent av barna under 6 måneder ute av utelukkende amming. Selv om helseindikatorene i Bangladesh er i ferd med å forbedre seg, er disse ratene bak målet.

I løpet av de siste årene har mobiltelefonbruk i helsevesenet (mHealth) utviklet seg til å bli utvidet av helsetjenester der befolkningen er underbetjent, spesielt i landlige områder. I en systematisk gjennomgang fremhevet Tamrat og kolleger (2011) omfanget av mHelse langs stadiene av "kontinuum av omsorg" for helsetjenester for mødre, nyfødte og barn [8]. mHealth-programmer brukes til svangerskapssporing, avtalepåminnelser for svangerskapsomsorg og SMS-basert helseundervisning under svangerskapet. Under fødselen kan mHealth brukes til fjernkonsultasjon på stedet, forenkle henvisning til helseinstitusjon; lette tilgangen til helseinstitusjoner og fremme rettidig kontakt med helsearbeidere i lokalsamfunnet. For pleie etter fødsel og nyfødte kan mHealth brukes til vekstovervåking av mødre og spedbarn, rettidige påminnelser om immunisering.

I Bangladesh blir mHealth og eHealth-initiativer implementert av MOHFW og forskjellige organisasjoner og givere støtter initiativene. Dette initiativet vil utfylle eksisterende helsesystemer og bidra til å øke effektiviteten til HPN-tjenester ved å bruke mobiltelefonbaserte teknologier.

Regjeringen i Bangladesh har gitt høy prioritet til e-helse, noe som gjenspeiles i IKT-politikken 2009. De strategiske områdene/spørsmålene som er relevante for helse i IKT-policyen 2009 inkluderer følgende (klausuler 7.1-7.4 i IKT-policyen): «Forbedre styringen av helsetjenester gjennom bruk av telemedisin og moderne teknologi; skape bevissthet på alle nivåer, inkludert vanskelig tilgjengelige områder med spesiell betydning for å gjøre mødre-, barne- og reproduktiv omsorg tilgjengelig; sikre kvalitet på omsorgen og øke kapasiteten til helsetjenester. Men bruk av teknologi for å dekke alle eller hovedkomponenter av primærhelsetjenesten (PHC) er ennå ikke utviklet og testet i Bangladesh. Videre er det ennå ikke tatt noe slikt initiativ med fokus på samfunnsklinikk (CC) for å sikre universell helsedekning i Bangladesh.

For øyeblikket, i Bangladesh, kan CC-ene ivareta tjenester innen familieplanlegging (FP), nyfødt- og barnehelse for mødre (MNCH) og helseutdanning for folk på landsbygda ved å bruke e-helsestrategien som helsepersonell (CHCP) og annet personale av CC-er er utstyrt med Internett-tilkoblet bærbar PC-tjeneste. En fersk undersøkelse viser at 33 % gifte kvinner på landsbygda og 69 % av familiemedlemmene deres har mobiltelefoner. Derfor har MOHFW, icddr,b og Ethics Advance Technology Limited (EATL) tatt dette initiativet for å bruke mobiltelefonteknologi for å forbedre HPN-tjenesten i landlige områder i Bangladesh. Denne studien vil bli implementert med sikte på å utvikle og teste en mekanisme for mHealth-strategier, samt å vurdere virkningen for å forbedre reproduktiv helse og familieplanlegging, nyfødt- og barnehelse hos mødre, integrert behandling av barnesykdommer, utvidet program for immunisering og annet primærhelsetjenester på samfunnsnivå i landlige områder i Bangladesh. Dette er en evidensbasert forskning for HPN-tjenester som bruker mobilteknologi og foreslått utvidelse av prosjektet og integrert med helsesystemet til regjeringen i Bangladesh.

Denne studien tar sikte på å: 1) Forbedre dekningen av ANC, leveringsomsorg og PNC; 2) Forbedre bruken av familieplanleggingstjenester blant nygifte par for å øke alderen ved første fødsel; 3) Forbedre bruken av MNCH-tjenester inkludert EPI-tjenester for å redusere neonatal dødelighet; 4) Vurdere aksept av å gi helseundervisning angående familieplanlegging, ernæring, amming; 5) Etablere teknologibasert henvisningskobling av CCer med de høyere fasilitetene.

Metoder Studiedesign

Studien vil følge en kvasi-eksperimentell pre-post design. Evaluering vil bli utført ved å sammenligne ANC, fødselshjelp, PNC, prevensjonsprevalensrate (HLR) og EPI-dekning før og etter implementeringen mellom studien og sammenligningsområdene.

Studie område

Studien vil bli utført i to utvalgte administrative divisjoner i Bangladesh: en divisjon med høy ytelse (Rajshahi) og en divisjon med lav ytelse (Chittagong). Basert på ytelsen til helse- og familieplanleggingsindikatorer, er de utvalgte distriktene: Natore fra divisjonen med høy ytelse (Rajshahi) og Cox's Bazar fra divisjonen med lav ytelse (Chittagong). I divisjon med høy ytelse vil en upazila (Bagatipara) i Natore-distriktet være intervensjons-upazila, mens Baraigram fra samme distrikt vil være sammenlignings-upazila. På den annen side vil en upazila (Chakaria) i Coxs Bazar-distrikt være intervensjonsupazila mens Ramu vil være sammenligningsupazila. Totalt 4 upazilaer (2 intervensjons- og 2 sammenligningsupazilaer) fra de to divisjonene vil bli valgt ut til studien.

Tidslinje Studien vil bli gjennomført over en periode på 30 måneder i tre faser: (i) oppstartsfase (6 måneder for IRB-godkjenning, rekruttering av ansatte, interessentmøter på ulike nivåer, mobilapper og undersøkelsesinstrumentutvikling, opplæring av GoB-ansatte om intervensjoner, grunnundersøkelse og utarbeidelse av startrapport); (ii) intervensjonsimplementeringsfase (18 måneder for implementering av intervensjon; (iii) evalueringsfase (4 måneder for sluttlinjedatainnsamling, dataanalyse og rapportskriving, deling av resultater og bevis for fremtidig oppskalering gjennom formidling, ferdigstillelse av rapport og publikasjoner).

Utvikling og testing av mobilapper

Mobilappene ble utviklet av et team fra Ethics Advanced Technology Limited (EATL). Etter å ha utviklet appene, utførte studieteamet den innleverte testen og pilotering på andre områder enn prosjektområder. Etter å ha mottatt tilbakemeldingen prøvde studieteamet å lage de enkleste appene. SMS-meldingene ble utviklet av et team bestående av allmennleger, vaksinasjonsekspert, familieplanleggingsekspert, helsesystemekspert, helsepersonell, GoB-tjenestemenn og ikke-statslige tjenestemenn. Etter å ha utviklet SMS-meldingene på bengali, sendte studieteamet disse meldingene til flere individer i pre-teststadiet, inkludert personer som bare kan lese SMS og ikke har noen formelle utdanningskvalifikasjoner. Etter å ha mottatt tilbakemeldingen forsøkte studieteamet å gjøre innholdet i SMS-en egnet for befolkningen generelt. Etterforskerne skal sørge for at alle våre deltakere i studien kan lese SMS-meldingene av seg selv eller noen i familien som kan beskrive meldingene til dem hvis de ikke forstår.

Intervensjoner

Regjeringen i Bangladesh leverer primærhelsetjenester til alle innbyggere gjennom et tre-lags helsetjenesteleveringssystem: samfunnsklinikkene, hver for 8000 mennesker; fagforeningenes helse- og familievelferdssentre (UH&FWCs), hver for 25 000 mennesker; og upazila (underdistrikt) helsekomplekser (UHC) med en poliklinisk og en akuttavdeling, 50 sengeplasser og en operasjonsstue, hver for 250 000 mennesker, som koordinerer tjenester mellom ulike nivåer. Tjenesteleveringspersonellet på ulike nivåer (CC, UH&FWC, UHC) vil være utstyrt med smarttelefoner som har fasiliteter for tekstmeldinger, talemeldinger samt internett og datafangst. Smarttelefoner vil bli gitt til dem fra prosjektet. Opplæring i håndtering av smarttelefoner, datafangst og overvåking vil bli gitt til upazila helse- og familieplanleggingsansvarlig (UHFPO), upazila familieplanleggingsansvarlig (UFPO), medisinske offiserer (helse- og familieplanleggingsavdelinger), den statistiske assistenten, familievelferdsbesøkende (FWV-er), assisterende samfunnsmedisinske offiserer (SACMO-er), sykepleiere og medisinsk teknolog, helseinspektører (HI-er), familieplanleggingsinspektører (FPI-er), assisterende helseinspektører (AHI-er), helseassistenter (HA-er), familievelferdshjelp (FWA-er). ), lokale helsetjenester (CHCPs) og andre relaterte tjenesteleverandører i hver upazila. De vil bli opplært til å legge inn, redigere, verifisere og overvåke dataene på forskjellige tjenester gjennom programvaren installert på smarttelefonene deres. Kommuneklinikkens ledelse og støttegruppene vil være orientert og motivert på mobiltelefonbasert registrering, varsling og henvisning til helseinstitusjonene. Et team fra Ethics Advanced Technology Limited (EATL), et programvareutviklingsselskap, vil gi teknisk støtte for å utvikle enheten, lære opp berørt personell og fortsette støtten for å fungere problemfritt for systemet. Intervensjonene som skal testes er som følger:

1. Identifikasjon og registrering av gravide og tjenester for dem

   For å fikse målpopulasjonen for ANC, PNC og leveringspleie, er graviditetsidentifikasjon og registrering den første aktiviteten. En rutinemessig oppdatert liste over alle gravide kvinner i hver landsby er ment å være tilgjengelig med alle FWA-er. Imidlertid kan denne listen oppdateres fra informasjon fra andre tjenesteleverandører som HA-er, FWV-er og CHCP-er. Gravide kvinner vil bli identifisert og registrert på følgende måter: fra rutinemessige samfunnsbesøk av helse- og familieplanleggingsarbeidere; fra EPI-sentre når de gravide mødrene kommer på besøk for å få TT-vaksine; fra registre over gravide mødre med samfunnsklinikker; fra satellittøkter utført av FWVs; fra registre over gravide mødre vedlikeholdt av FWVs ved UH&FWCs og UHC; fra kombinerte møter holdt på samfunnsklinikker, UH&FWC og UHC, og; fra registre over gravide mødre vedlikeholdt av frivillige organisasjoner som jobber med reproduktiv helse, mødre- og barnehelse.

   Registreringsprosess for gravide kvinner: Smarttelefonene fra helsetjenesteleverandørene vil inneholde en tilpasset programvare for registrering av gravide kvinner med informasjon (navn på gravide kvinner, alder, adresse, siste menstruasjonsperiode (LMP) og mobiltelefonnummer) og oppdatering og sender til serveren. Et unikt identifikasjonsnummer (ID) opprettes automatisk etterfulgt av dataopplasting til serveren og vil bli gitt til de gravide. Denne unike ID-en vil sikre henne å få nødvendige helsetjenester innenfor studieområdet.

   Tjenesteleveringssystem for ANC, fødselspleie, essensiell nyfødtpleie og PNC: Gravide kvinner vil motta automatisk påminnelse via mobilen om ANC-besøk før den planlagte datoen for hvert besøk via talemelding etterfulgt av tekstmelding. Planlagt besøksdato vil bli beregnet av systemet automatisk fra LMP. Påminnelsen vil inkludere dato, klokkeslett, tilgjengelige fasiliteter og tjenester for ANC, og vil bli sendt til kvinnene flere ganger for å sikre deres ANC-besøk. Systemet vil også sende automatisk påminnelse via tekstmelding til den aktuelle tjenesteleverandøren for å sjekke om den gravide kvinnen har mottatt ANC eller ikke. Tjenesteleverandøren vil gi og oppdatere ANC-tjenestene og statusen til den aktuelle gravide kvinnen. Bortsett fra ANC-påminnelser, vil de gravide også motta talemeldinger om helsetjenester under svangerskapet, faretegn og fødselsberedskap. Fra LMP vil forventet fødselsdato (EDD) beregnes av systemet og påminnelse sendes til den gravide kvinner automatisk. Den gravide kvinnen vil motta automatiske talemeldinger/tekstmeldinger som inneholder nødvendig informasjon relatert til institusjonsfødsel i henhold til hennes EDD.

2. Fødselsmelding

   De gravide vil bli oppfordret og opplært til å varsle umiddelbart etter fødselen via SMS av seg selv eller av noen på vegne av de fødende. Etter å ha mottatt fødselsmelding, vil systemet automatisk oppdatere opplysningene om nyfødte, inkludert fødselsdato, PNC-plan, forfallsdato for EPI-vaksinasjon for den nyfødte og plasseringen av servicesenteret. Systemet vil også sende automatisk påminnelse til mødrene med en spesifikk tidsplan for PNC-besøk, nyfødtomsorgsbesøk og tidsplan for mottak av vaksiner for den nyfødte.

3. Barnevaksinasjonstjenester under EPI

   Etter utfallet av fødselen til de registrerte gravide vil systemet motta fødselsmeldingen som nevnt i fødselsmeldingsprosessen. Mødre/omsorgspersoner til den nyfødte vil motta automatisk tale/tekstmeldinger én dag før besøket på vaksinasjonssentrene. En ny påminnelse vil bli sendt til foreldrene til alle de målrettede barna gjennom deres egne telefoner eller familienummer som ble samlet inn tidligere på vaksinasjonsdagen ved begynnelsen av vaksinasjonsøkten for å bringe barna til vaksinasjon. En tredje påminnelse vil bli sendt til mødrene/omsorgspersonene til barna som ikke er vaksinert etter å ha mottatt den andre påminnelsen som planlagt den dagen. Systemet vil også gi automatisk påminnelse til den berørte tjenesteleverandøren, inkludert EPI-sesjonsvis liste over målrettede barn. Tjenesteleverandørene vil oppdatere statusen for vaksinasjon av økten ved å bruke sin smarttelefon, og systemet vil tillate tjenesteleverandørene å se tilfeller av frafall og utelatte.

4. Identifikasjon av nygift par

   Identifisering og registrering av nygifte par er den første aktiviteten for å fastsette målpopulasjonen for FP-tjenesten. En rutinemessig oppdatert liste over alle de nygifte parene i hver landsby er ment å være tilgjengelig med alle FWA-er. Disse dataene kan imidlertid også oppdateres fra andre tjenesteleverandører, for eksempel HA-er, FWV-er, CHCP-er. Identifikasjon og registrering av par vil skje på følgende måter: under deres vanlige besøk i lokalsamfunnet; fra tjenesteleveringssteder som samfunnsklinikker, UH&FWC og UHC; på satellittøkter av FWVs; og fra andre frivillige organisasjoner som jobber med reproduktiv helse.

   Registreringsprosess for nygifte par: Smarttelefonene vil inneholde spesifikk programvare for registrering av nygifte par der noe nødvendig informasjon (navn på nygifte par, alder, adresse, LMP, nåværende prevensjonsbruk, fremtidig fertilitetsplan og mobiltelefonnummer) kan oppdateres og sendt til serveren. Et unikt ID-nummer opprettes automatisk etterfulgt av dataopplasting til serveren og vil bli gitt til paret. Denne unike ID-en vil sikre henne å få nødvendige familieplanleggingstjenester innenfor studieområdet.

   System for levering av familieplanleggingstjenester: Basert på informasjonen som er samlet inn gjennom parregistreringsprosessen, vil systemet automatisk generere de mest passende familieplanleggingsalternativene for et par og sende informasjonen til de berørte tjenesteleverandørene. Tjenesteleverandøren vil motivere klienten for det mest passende alternativet for FP-metoden generert av systemet, og etter å ha fått samtykket gir de metoden deretter. Systemet vil sende automatiske meldinger til parene via deres mobiltelefoner om viktigheten av fødselsavstand og bruk av FP-metoder, informasjon relatert til tjenester ved CCs og UH&FWCs. Tjenesteleverandøren vil oppdatere informasjon til systemet for å opprettholde informasjonen om FP-metodebruk og regelmessig oppfølgingsstatus som vil bli registrert på serveren.

5. e-henvisning

   Det vil være online henvisningssystem for de registrerte kvinnene og deres barn for ANC, PNC, leveringsomsorg, neonatalbehandling, IMCI og annen komplikasjonsbehandling der helsepersonell fra lavere anlegg kan henvise en pasient til høyere fasiliteter. Kvinnene vil bli identifisert i de høyere fasilitetene med sin unike ID. Tjenesteleverandørene vil legge inn henvisningsdata til systemet under henvisningsprosessen, og pasienter og tilbydere fra høyere instanser vil få systemgenererte påminnelser om henvisningen. Tjenestetilbyderne i høyere anlegg vil kunne sjekke helsestatus og årsak til henvisning ved hjelp av pasientens unike ID-nummer fra systemet og vil administrere deretter samt oppdatere gitt styring til systemet. Hvis den henviste kvinnen ikke besøker henvisningsanlegget, vil hun motta gjentatte påminnelser automatisk generert av systemet for å etterkomme henvisningen; og tjenesteleverandøren som henviste moren/klienten vil kunne se statusen til klienten ved hjelp av smarttelefon.

6. e-overvåking

Det vil være nettbasert overvåkingssystem for å overvåke fremdriften og statusen til alle aktivitetene under denne studien for beslutningstakere, programfolk og andre veiledere fra nasjonalt til fagforeningsnivå. Alle disse dataene vil være tilgjengelige i den sentrale databasen som vil bli visualisert og tilgjengelig på alle berørte nivåer gjennom internett spesielt nettsted. De kan hele tiden følge opp progresjon og helsetjenester i det respektive området og gi regelmessige tilbakemeldinger når det er nødvendig. Det vil være tilbud om automatisk generering av rapporter for hver aktivitet gjennom systemet etter område og tjenesteleverandør. Figur 2 viser implementeringsprosessen for intervensjoner og figur 3 viser øyeblikksbilder av apper som er utviklet.

Studiepopulasjon Studiepopulasjonene vil være: (i) for øyeblikket gifte kvinner i reproduktiv alder som for øyeblikket ikke er gravide og ikke hadde fødsel innen de siste 6 månedene; (ii). Mødre til barn i alderen 12-23 måneder for vurdering av barns vaksinasjonsdekning; (iii). Mødre til barn i alderen 0-11 måneder for vurdering av ANC, leveringsomsorg, PNC og vaksinasjonsdekning; og iv. Helsetjenesteleverandørene.

Prosedyrer for valg av prøveklynger: I nedslagsfeltet til en CC er det 8 rutinemessige EPI-sentre (inkludert CC-ene ett) som hver betjener i gjennomsnitt ~1000 personer (eller ~235 husstander). Nedslagsfeltet til EPI-senteret vil bli behandlet som "klynge". Gitt den grove fødselsraten på ~20 per 1000 innbyggere per år vil det være 20 mødre som har et spedbarn i alderen 0-11 måneder som er kvalifisert til å gi informasjon om ANC, fødselshjelp og PNC; og ytterligere 20 mødre som har et småbarn i alderen 12-23 måneder som er kvalifisert til å gi informasjon om barnevaksinasjon. Som sådan vil 33 EPI-sentre fra listen over EPI-sentre i en upazila (med minst ett EPI-senter per CC) i det valgte underdistriktet bli tilfeldig valgt for undersøkelse.

Utvalg av husholdninger: Det andre trinnet vil være valg av husholdninger med kvalifiserte respondenter i hver utvalgt klynge (eller EPI-senterets nedslagsfelt). Med deres samtykke vil alle mødre med barn i alderen 0-11 måneder eller 12-23 måneder bli intervjuet for henholdsvis svangerskapsomsorg og vaksinasjon. Kvinner (gifte, ikke-gravide eller ikke fødte på <6 måneder) som er kvalifisert for familieplanlegging, er mange i en klynge. Derfor vil en kvinne som er kvalifisert for familieplanleggingsmetodebruk som bor i husstanden ved siden av moren med et barn i alderen 0-11 måneder bli intervjuet. De samme utvalgsprosedyrene vil bli fulgt i sammenligningsområdene.