儿童和青少年哮喘患者移动直接观察治疗 (DOT) 方法的评估

哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病。 它被定义为气道的慢性炎症性疾病，其中许多细胞和细胞成分促进气道阻塞和高反应性（GINA，2012）。 根据世界卫生组织（WHO，2014）的数据，估计全世界约有 2.53 亿人患有哮喘。 尽管生物学和病理学研究取得了进展，但儿童哮喘的患病率在过去十年中显着增加（Massingham 等人，2014 年）。

此外，哮喘的经济负担正在增加。 在美国，估计儿童和成人因哮喘每年花费的费用约为 14.8 亿美元（Price 等人，2013 年）。 十年前，英国每年的哮喘总支出被确定为 7.526 亿英镑，其中 8% 的费用与住院相关，13% 归因于全科医生咨询，79% 归因于处方费用（Gupta 等人，2004 年） ).

英国胸科学会 (BTS/SIGN, 2012) 和全球哮喘防治倡议 (GINA, 2012) 指南为三大类哮喘控制提供了背景定义。 它们包括受控（无夜间觉醒、不频繁使用短效 β2 激动剂 (SABA)，例如 < 2 次/周，偶尔出现轻微症状，例如有锻炼且最近 3 个月没有恶化），部分控制（夜间醒来 < 3 晚/周，使用 SABA，例如 < 4 次/天，由于哮喘导致运动耐量轻度受限，并且在过去 3 个月中有 2 次或更少的轻度恶化）或不受控制（夜间醒来 4-7 晚/周，使用 SABA，例如 > 5 次/天，因哮喘和/或需要口服类固醇的哮喘显着恶化导致运动耐量受限，在过去 3 个月内曾到急诊室就诊或入院）。 经过仔细调查，患有部分控制或未控制哮喘的儿童可分为难治性哮喘 (DTA) 和真正严重的难治性哮喘 (STRA) (Hedlin et al., 2012)。 当哮喘未得到控制但伴随疾病的影响和哮喘护理的基础知识（吸入器技术和依从性）尚未得到充分解决时，就会发生 DTA。

许多患有哮喘的儿童可以通过使用吸入皮质类固醇 (ICS) 疗法结合长效 B2 激动剂 (LABA) 和/或白三烯受体拮抗剂 (LTRA) 来实现症状和疾病控制（国际 ERS/ATS 指南，2014）。 然而，许多患有哮喘的儿童尽管服用了高剂量 ICS，但仍经常出现症状（Nagakumar 和 Thomas，2013 年；Hedlin 等人，2014 年）。

通过吸入各种药物进行给药是所有患者群体中最常见的哮喘治疗方法。 与全身给药相比，吸入疗法起效迅速且疗效提高（Bisgaard，1997）。 虽然 ICS 治疗被广泛接受为大多数哮喘患者的最佳治疗基础，但治疗的疗效取决于药物被正确输送到肺部并作为预防治疗定期服用（Machira 等人，2011 年）。

有人提出，良好的吸入器技术是最佳哮喘管理的一个重要方面。 吸入器技术教育已被证明可以改善自我管理和坚持哮喘治疗。 现有证据表明，哮喘的结果与正确的吸入器技术相关，并且定期评估该治疗方面对哮喘控制有积极影响（Bryant 等人，2013 年；AL-Jahdali 等人，2013 年）。 此外，早期和重复的量身定制的教育和后续评估可以导致持续良好的吸入器技术（Klot 等人，2011）。 然而，许多治疗儿童的哮喘诊所无法有效评估这些重要的患者治疗变量。

坚持药物治疗也被认为是哮喘管理的重要基本原则。 依从性可以简单地定义为患者遵循处方者指示的程度（Osterberg 和 Blaschke，2005 年）。 虽然吸入治疗技术是哮喘药物治疗的一个基本特征，但一些拥有良好技术的患者可能对吸入器的依从性较差。 现有数据表明，儿童对 ICS 的平均药物依从性仅为大约 50%（Fish 等人，2001 年；Osterberg 和 Blaschke，2005 年）。

众所周知，儿童对 ICS 的依从性是一个复杂的问题，受多种因素的影响，包括社会经济因素、父母对哮喘和哮喘药物的看法以及医患沟通不畅（Osterberg 和 Blaschke，2005 年；Armstrong 等人，2014 年） . 此外，由于父母/监护人未能提醒或协助孩子使用药物，父母/监护人的健康问题（例如抑郁症或药物滥用）可能会对幼儿的依从性产生负面影响（Brackis-Cott 等人。 , 2003). 不坚持服药会给患者带来各种负面影响，例如更频繁的就诊、疾病恶化、住院和护理成本增加（AL-Jahdali 等人，2013 年）。 事实上，最近对英格兰东南部儿童哮喘死亡的回顾表明，药物不依从性是超过 50% 病例的一个促成因素，包括病情较轻的患者（Anagnostou 等人，2012 年） 尽管这是一个活跃的研究领域，但许多干预措施（例如孤立的教育工作）在提高依从性方面是无效的（Drotar 和 Bonner，2009 年）。 在初级保健环境中的一项定性研究中，父母表达了高关注-低需求模式的药物信念的哮喘儿童结果不佳。 研究人员随后表明，可以通过反复量身定制的教育和密切随访来改变这些信念，从而提高服药依从性。 他们得出结论，“有助于提高依从性的不是教育本身，而是有关自我管理和跟进的教育的强度、质量和频率”（Klot 等人，2011 年）。 美国的一项多中心临床试验旨在确定哪些药物最适合已服用 ICS 和 LABA 的严重哮喘患儿。 然而，由于无法招募到足够数量的儿童，试验被缩短了。 在磨合期间在密切监督下患者的改善是患者招募不足的主要原因。 （Strunk 等人，2008 年）用于评估患者对规定治疗的依从性的不同方法导致了不同的结果。 可以通过收集患者或其父母/监护人的数据、药房配药记录、电子监控设备或患者观察来衡量依从性（Osterberg 和 Blaschke，2005 年）。 由于这些方法产生了不同的结果，可以得出结论，目前没有有效衡量或改善哮喘药物依从性的首选方法（Sumino 和 Cabana，2013 年）。

WHO 推荐直接观察疗法 (DOT) 以促进结核病 (TB) 管理的依从性，到 2005 年这种方法已在 187 个国家/地区采用（WHO，2010）。 DOT 可以评估正确服用和完成治疗，而且对于促进坚持用药也很有价值。 DOT 涉及一名医疗保健专业人员观察患者在家中或在诊所服药（Dosumu，2001 年；Otu，2013 年）。 结核病管理的 DOT 方法已在不同国家成功应用，因为这种方法已被证明可以提高药物依从性，改善结果，包括微生物学成功，并减少对治疗的获得性耐药性（Favorov 等人，2012 年；Walley 等人， 2001 年；Pasipanodya 和 Gumbo，2013 年）。

虽然现有数据表明观察吸入器技术可以对哮喘管理产生积极影响，但尚无已发表的研究使用 DOT 方法作为提高药物依从性的手段。 然而，有人建议使用 DOT 与护士一起直接观察哮喘儿童的吸入器技术和依从性，例如在学校或家里，这将是非常耗费资源的，并且可能无法继续使用（Otu，2013 年）。

近年来，医疗保健环境中广泛使用移动智能手机和计算机设备。 最近一项针对城市儿科诊所的青少年和看护者的调查显示，84% 的受访者是智能手机用户，这一发现与年龄组、性别、种族和社会经济地位无关（Singh 等人，2014 年）。 DeMaio 等人。 (2001) 进行了一项初步研究，将可视电话远程医疗 (V-DOT) 与标准 DOT (S-DOT) 在治疗结核病方面进行了比较。 在可视电话组中，患者拍摄了药物管理的视频，这些视频提供给参与他们管理的临床医生。 V-DOT 的依从率为 95%，而 S-DOT 为 97.5%，但只有 6 名患者使用 V-DOT 的人员时间减少了 288 小时。 同样，在 Wade 等人的一项更大规模的研究中，远程医疗可视电话家庭监测结核病的方法被证明可以提高治疗依从性并使用更少的诊所资源。 (2012)。

最近，Creary 等人。 (2014) 开发了一种利用智能手机和计算机设备的新型移动 DOT 方法，在 6 个月的镰状细胞病儿童试验中，每月观察到的依从性中位数为 93.3%。 最后，针对哮喘患者，Vasbinder 等人（2013 年）开展了一项研究，以了解使用手机短信提醒和鼓励非依从性患者服药的有效性，从而改善对疾病的控制；研究结果尚未公布。 因此，有限的可用证据表明，通信技术可用于实现正确给药技术的治疗目标，并提高哮喘患者对治疗的依从性，同时限制资源利用。

本研究的主要目的是评估移动 DOT 方法（通过患者家中的视频捕捉）对部分控制或未控制哮喘儿童的 ICS 给药技术和依从性的可行性和临床影响。 次要目的是确定影响哮喘儿童 ICS 依从性的因素。

具体目标是：

1. 调查移动 DOT 技术方法在家庭环境中的可行性、实用性和持久性，以协助对患有部分控制或未控制的哮喘的儿童和年轻人进行疾病管理。
2. 通过使用 DOT 视频、家长/监护人和儿童自我报告问卷（药物依从性报告量表 (MARS)）、药房记录和患者的全科医生 (GP) 记录，评估吸入器技术和对 ICS 治疗的依从性。
3. 评估 DOT 干预对哮喘临床结果的影响，包括医生对疾病控制的评估、药物变化、哮喘控制测试、与健康相关的生活质量和参与儿童的肺功能研究。
4. 确定影响参与的儿童和青少年哮喘患者对 ICS 依从性的父母/监护人和患者因素