Evaluación de un enfoque de terapia de observación directa móvil (DOT) en niños y jóvenes con asma

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias en el que muchas células y elementos celulares promueven la obstrucción de las vías respiratorias y la hiperreactividad (GINA, 2012). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2014), se estima que el asma afecta a aproximadamente 253 millones de personas en todo el mundo. A pesar de los avances en la investigación biológica y patológica, la prevalencia del asma en niños ha aumentado significativamente durante la última década (Massingham et al., 2014).

Además, la carga económica del asma está aumentando. En los EE. UU., se estima que el costo anual del asma en niños y adultos es de alrededor de $1480 millones (Price et al., 2013). Hace una década, se determinó que el gasto anual total en asma en el Reino Unido era de 752,6 millones de libras esterlinas, con un 8 % de costos asociados con el ingreso hospitalario, un 13 % atribuible a consultas con el médico general y un 79 % debido a costos de prescripción (Gupta et al., 2004). ).

Las pautas de la Sociedad Torácica Británica (BTS/SIGN, 2012) y la Iniciativa Global para el Asma (GINA, 2012) proporcionan las definiciones de fondo para tres categorías amplias de control del asma. Incluyen uso controlado (sin despertar nocturno, uso poco frecuente de agonistas beta 2 de acción corta (SABA), p. < 2 inhalaciones/semana, síntomas leves ocasionales, p. con ejercicio y sin exacerbaciones en los últimos 3 meses), parcialmente controlado (despertares nocturnos < 3 noches/semana, uso de SABA p. < 4 bocanadas/día, limitación leve en la tolerancia al ejercicio debido al asma y 2 o menos exacerbaciones leves en los 3 meses anteriores) o no controlada (despertares nocturnos 4-7 noches/semana, uso de SABA, p. > 5 inhalaciones/día, limitación en la tolerancia al ejercicio debido al asma y/o exacerbaciones significativas del asma que requirieron esteroides orales, asistencia al Departamento de Emergencias o ingreso hospitalario en los 3 meses previos). Los niños que presentan asma parcialmente controlada o no controlada se pueden dividir en asma difícil de tratar (DTA) y asma grave resistente a la terapia (STRA) después de una investigación cuidadosa (Hedlin et al., 2012). La DTA ocurre cuando el asma no está controlada pero el impacto de los trastornos concomitantes y los aspectos básicos del cuidado del asma (técnica de inhalación y adherencia) no se han resuelto adecuadamente.

Muchos niños con asma pueden lograr el control de los síntomas y la enfermedad mediante el uso de una terapia con corticosteroides inhalados (ICS) combinada con un agonista B2 de acción prolongada (LABA) y/o un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) (Guía internacional ERS/ATS, 2014). Sin embargo, varios niños con asma experimentan síntomas frecuentes a pesar de que se les recetan dosis altas de ICS (Nagakumar y Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

La administración de fármacos por inhalación de varios medicamentos es el enfoque de tratamiento más común para el asma en todas las poblaciones de pacientes. La terapia de inhalación ofrece un inicio rápido y una mayor eficacia en comparación con la administración sistémica de fármacos (Bisgaard, 1997). Si bien la terapia con ICS está bien aceptada como la base de la terapia óptima para la mayoría de los pacientes con asma, la eficacia de la terapia depende de que el fármaco se administre correctamente a los pulmones y se tome de forma regular como terapia preventiva (Machira et al., 2011).

Se ha sugerido que una buena técnica de inhalación es un aspecto esencial del manejo óptimo del asma. Se ha demostrado que la educación sobre la técnica del inhalador mejora el autocontrol y la adherencia al tratamiento del asma. Hay evidencia disponible que demuestra que los resultados del asma se correlacionan con la técnica de inhalación adecuada y que la evaluación periódica de este aspecto del tratamiento tiene un impacto positivo en el control del asma (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Además, la educación personalizada temprana y repetida y la evaluación de seguimiento pueden dar como resultado una buena técnica de inhalación sostenida (Klot et al., 2011). Sin embargo, muchas clínicas de asma que tratan a niños no pueden evaluar de manera efectiva estas importantes variables de tratamiento del paciente.

La adherencia a la farmacoterapia también se considera un principio básico importante en el manejo del asma. La adherencia se puede definir simplemente como el grado en que un paciente sigue las instrucciones del prescriptor (Osterberg y Blaschke, 2005). Si bien la técnica de la terapia inhalada es una característica esencial de la farmacoterapia del asma, algunos pacientes con una buena técnica pueden tener una mala adherencia al inhalador. Los datos disponibles sugieren que la adherencia media a la medicación de los ICS en niños es solo de aproximadamente el 50 % (Fish et al., 2001; Osterberg y Blaschke, 2005).

Se sabe que la adherencia a los ICS en los niños es un asunto complicado influenciado por diversos factores, incluidos los factores socioeconómicos, las creencias de los padres sobre el asma y los medicamentos para el asma, y ​​la mala comunicación médico-paciente (Osterberg y Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014) . Además, los problemas de salud de los padres/tutores, como la depresión o el abuso de sustancias, pueden afectar negativamente la adherencia en los niños pequeños como resultado de que los padres/tutores no recuerden o ayuden al niño en el uso de su medicación (Brackis-Cott et al. , 2003). La falta de adherencia a la medicación puede tener varias consecuencias negativas para el paciente, como visitas clínicas más frecuentes, exacerbaciones de la enfermedad, ingresos hospitalarios y aumento del costo de la atención (AL-Jahdali et al., 2013). De hecho, una revisión reciente de las muertes por asma infantil en el sudeste de Inglaterra mostró que la falta de adherencia a la medicación fue un factor contribuyente en más del 50 % de los casos, incluidos los pacientes con enfermedad más leve (Anagnostou et al., 2012). A pesar de ser un área de investigación activa, muchas intervenciones, como los esfuerzos educativos aislados, son ineficaces para mejorar la adherencia (Drotar y Bonner, 2009). En un estudio cualitativo en el entorno de atención primaria, los niños asmáticos de padres que expresaron creencias sobre la medicación de un patrón de alta preocupación-baja necesidad tuvieron malos resultados. Posteriormente, los investigadores demostraron que estas creencias podrían modificarse mediante educación personalizada repetida y un seguimiento cercano, para dar como resultado una alta adherencia a la medicación. Concluyeron que “no es la educación per se, sino la intensidad, calidad y frecuencia de la educación sobre autocuidado y seguimiento lo que ayuda a mejorar la adherencia” (Klot et al., 2011). Se diseñó un ensayo clínico multicéntrico en EE. UU. para determinar qué medicación era mejor añadir en niños con asma grave que ya tomaban ICS y LABA. Sin embargo, el ensayo se interrumpió debido a la imposibilidad de reclutar un número adecuado de niños. La mejoría del paciente mientras estuvo bajo estrecha supervisión durante el período inicial fue la razón principal de la falta de reclutamiento de pacientes. (Strunk et al., 2008) Los diferentes métodos utilizados para evaluar la adherencia del paciente a la terapia prescrita han dado como resultado resultados variables. La adherencia se puede medir mediante la recopilación de datos de los pacientes o sus padres/tutores, registros de dispensación de farmacias, dispositivos de monitoreo electrónico u observación del paciente (Osterberg y Blaschke, 2005). Dado que los enfoques han producido resultados variables, se puede concluir que actualmente no existe un método preferido para medir o mejorar de manera efectiva la adherencia a la medicación en el asma (Sumino y Cabana, 2013).

La OMS recomienda la terapia de observación directa (DOT) para promover la adherencia en el manejo de la tuberculosis (TB) y este enfoque se adoptó en 187 países en 2005 (OMS, 2010). DOT permite la evaluación de tomar y completar correctamente la terapia, pero también puede ser valioso para promover la adherencia al uso de medicamentos. DOT involucra a un profesional de la salud que observa a los pacientes mientras toman sus medicamentos en casa o en la clínica (Dosumu, 2001; Otu, 2013). El enfoque DOT para el manejo de la TB se ha utilizado con éxito en diferentes países, ya que se ha demostrado que este enfoque mejora la adherencia a la medicación, mejora los resultados, incluido el éxito microbiológico, y disminuye la resistencia farmacológica adquirida a la terapia (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya y Gumbo, 2013).

Si bien existen datos que muestran que la observación de la técnica del inhalador puede afectar positivamente el control del asma, no hay estudios publicados que utilicen un enfoque DOT como medio para mejorar la adherencia a la medicación. Sin embargo, se ha sugerido que el uso de DOT con enfermeras que observan directamente la técnica y el cumplimiento del inhalador de los niños asmáticos, por ejemplo en la escuela o en el hogar, requeriría muchos recursos y probablemente no sea factible para su uso continuo (Otu, 2013).

En los últimos años, ha habido un uso generalizado de teléfonos inteligentes móviles y dispositivos informáticos en el entorno sanitario. Una encuesta reciente de adolescentes y cuidadores en prácticas pediátricas urbanas mostró que el 84 % de los encuestados eran propietarios de teléfonos inteligentes, un hallazgo que era independiente del grupo de edad, el género, el origen étnico y el nivel socioeconómico (Singh et al., 2014). De Maio et al. (2001) realizaron un estudio piloto que comparó la telemedicina por videoteléfono (V-DOT) con el DOT estándar (S-DOT) en el tratamiento de la TB. En el grupo de videoteléfono, los pacientes tomaron videos de la administración de medicamentos que se proporcionaron a los médicos involucrados en su manejo. La tasa de adherencia fue del 95 % para V-DOT en comparación con el 97,5 % para S-DOT, pero el tiempo del personal se redujo en 288 horas con V-DOT en solo 6 pacientes. De manera similar, se demostró que un enfoque de monitoreo de TB en el hogar por videoteléfono de telesalud mejora el cumplimiento del tratamiento y usa menos recursos de la clínica en un estudio más grande realizado por Wade et al. (2012).

Más recientemente, Creary et al. (2014) desarrollaron un enfoque novedoso de DOT móvil utilizando teléfonos inteligentes y dispositivos informáticos que dio como resultado una adherencia media mensual observada del 93,3 % durante el ensayo de 6 meses en niños con enfermedad de células falciformes. Finalmente, específicamente para pacientes con asma, Vasbinder et al., (2013) ha desarrollado un estudio para conocer la efectividad del uso de mensajes de texto de teléfonos móviles para recordar y alentar a los pacientes no adherentes a tomar su medicación y así mejorar el control de su enfermedad; los resultados del estudio aún no están disponibles. Por lo tanto, la limitada evidencia disponible sugiere que la tecnología de la comunicación podría utilizarse para lograr los objetivos terapéuticos de la técnica de administración correcta y mejorar la adherencia a la terapia en pacientes con asma mientras se limita la utilización de recursos.

El objetivo principal de este estudio es evaluar la viabilidad y el impacto clínico de un enfoque DOT móvil (mediante captura de video en el hogar del paciente) sobre la técnica de administración y la adherencia a los ICS en niños con asma parcialmente controlada o no controlada. Un objetivo secundario es determinar los factores que influyen en la adherencia a los ICS en niños con asma.

Los objetivos específicos son:

1. Investigar la viabilidad, la practicidad y la persistencia de un enfoque de tecnología DOT móvil en el hogar para ayudar con el manejo de enfermedades de niños y jóvenes con asma parcialmente controlada o no controlada.
2. Evalúe la técnica del inhalador y la adherencia a la terapia con ICS mediante el uso de videos DOT, cuestionarios de autoinforme de padres/tutores y niños (Medication Adherence Report Scale (MARS)), registros de farmacia y registros del médico general (GP) del paciente.
3. Evaluar el impacto de la intervención DOT en los resultados clínicos del asma, incluida la evaluación médica del control de la enfermedad, los cambios de medicación, las pruebas de control del asma, la calidad de vida relacionada con la salud y los estudios de función pulmonar en los niños participantes.
4. Identificar los factores de los padres/tutores y del paciente que influyen en la adherencia a los ICS en los niños y jóvenes con asma participantes