Avaliação de uma abordagem de terapia móvel de observação direta (DOT) em crianças e jovens com asma

A asma é a doença crônica mais comum na infância. É definida como um distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas em que muitas células e elementos celulares promovem obstrução das vias aéreas e hiperresponsividade (GINA, 2012). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2014), estima-se que a asma afete aproximadamente 253 milhões de pessoas em todo o mundo. Apesar dos avanços na pesquisa biológica e patológica, a prevalência de asma em crianças aumentou significativamente na última década (Massingham et al., 2014).

Além disso, o ônus econômico da asma está aumentando. Nos EUA, estima-se que o custo anual da asma em crianças e adultos seja de cerca de US$ 1,48 bilhão (Price et al., 2013). Há uma década, o gasto total anual com asma no Reino Unido foi determinado em £ 752,6 milhões, com 8% dos custos associados à internação hospitalar, 13% atribuíveis a consultas de clínico geral e 79% devido a custos de prescrição (Gupta et al., 2004 ).

As diretrizes da British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) e da Global Initiative for Asthma (GINA, 2012) fornecem as definições básicas para três amplas categorias de controle da asma. Eles incluem o uso controlado (sem despertar noturno, uso infrequente de beta 2 agonista de ação curta (SABA), por ex. < 2 inalações/semana, sintomas ligeiros ocasionais, p. com exercício e sem exacerbações nos últimos 3 meses), parcialmente controlado (despertar noturno < 3 noites/semana, uso de SABA, por ex. < 4 puffs/dia, limitação leve na tolerância ao exercício devido à asma e 2 ou menos exacerbações leves nos 3 meses anteriores) ou não controlada (despertar noturno 4-7 noites/semana, uso de SABA, por ex. > 5 puffs/dia, limitação na tolerância ao exercício devido à asma e ou exacerbações significativas da asma que requerem corticóide oral, Atendimento de emergência ou internação hospitalar nos últimos 3 meses). As crianças que apresentam asma parcialmente controlada ou não controlada podem ser divididas em asma difícil de tratar (DTA) e asma verdadeira resistente à terapia grave (STRA) após investigação cuidadosa (Hedlin et al., 2012). A DTA ocorre quando a asma está descontrolada, mas o impacto dos distúrbios concomitantes e os cuidados básicos com a asma (técnica inalatória e adesão) não foram resolvidos adequadamente.

Muitas crianças com asma podem alcançar o controle dos sintomas e da doença usando terapia com corticosteroide inalatório (ICS) combinada com um agonista B2 de ação prolongada (LABA) e/ou um antagonista do receptor de leucotrieno (LTRA) (diretriz internacional ERS/ATS, 2014). No entanto, várias crianças com asma apresentam sintomas frequentes, apesar de serem prescritas altas doses de CI (Nagakumar e Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

A administração de medicamentos por inalação de vários medicamentos é a abordagem de tratamento mais comum para asma em todas as populações de pacientes. A terapia de inalação oferece início rápido e eficácia melhorada em comparação com a administração sistêmica de drogas (Bisgaard, 1997). Embora a terapia com CI seja bem aceita como a base da terapia ideal para a maioria dos pacientes com asma, a eficácia da terapia depende da administração correta do medicamento nos pulmões e da administração regular como terapia preventiva (Machira et al., 2011).

Tem sido sugerido que uma boa técnica inalatória é um aspecto essencial do manejo ideal da asma. Foi demonstrado que a educação sobre a técnica inalatória melhora o autocontrole e a adesão ao tratamento da asma. Há evidências disponíveis demonstrando que os resultados da asma se correlacionam com a técnica inalatória adequada e que a avaliação periódica desse aspecto do tratamento tem um impacto positivo no controle da asma (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Além disso, educação individualizada precoce e repetida e avaliação de acompanhamento podem resultar em uma boa técnica de inalação sustentada (Klot et al., 2011). No entanto, muitas clínicas de asma que tratam crianças são incapazes de avaliar efetivamente essas importantes variáveis ​​de tratamento do paciente.

A adesão à farmacoterapia também é considerada um importante princípio básico do manejo da asma. A adesão pode ser simplesmente definida como a medida em que um paciente segue as instruções do prescritor (Osterberg e Blaschke, 2005). Embora a técnica de terapia inalatória seja uma característica essencial da farmacoterapia da asma, alguns pacientes com boa técnica podem apresentar baixa adesão ao inalador. Os dados disponíveis sugerem que a média de adesão medicamentosa aos CI em crianças é de apenas aproximadamente 50% (Fish et al., 2001; Osterberg e Blaschke, 2005).

Sabe-se que a adesão a ICS em crianças é um assunto complicado influenciado por diversas questões, incluindo fatores socioeconômicos, crenças dos pais sobre asma e medicamentos para asma e má comunicação médico-paciente (Osterberg e Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014) . Além disso, problemas de saúde dos pais/responsáveis, como depressão ou abuso de substâncias, podem afetar negativamente a adesão em crianças pequenas como resultado da falha dos pais/responsáveis ​​em lembrar ou auxiliar a criança no uso de sua medicação (Brackis-Cott et al. , 2003). A não adesão à medicação pode ter várias consequências negativas para o paciente, como visitas clínicas mais frequentes, exacerbações da doença, internações hospitalares e aumento do custo dos cuidados (AL-Jahdali et al., 2013). De fato, uma revisão recente das mortes por asma infantil no sudeste da Inglaterra mostrou que a não adesão à medicação foi um fator contribuinte em mais de 50% dos casos, incluindo pacientes com doença mais leve (Anagnostou et al., 2012). Apesar de ser uma área de pesquisa ativa, muitas intervenções, como esforços educacionais isolados, são ineficazes para melhorar a adesão (Drotar e Bonner, 2009). Em um estudo qualitativo no ambiente de cuidados primários, crianças asmáticas de pais que expressaram crenças sobre a medicação de um padrão de alta preocupação e baixa necessidade tiveram resultados ruins. Posteriormente, os pesquisadores mostraram que essas crenças podem ser modificadas por educação personalizada repetida e acompanhamento próximo, para resultar em alta adesão à medicação. Concluíram que “não é a educação em si, mas sim a intensidade, qualidade e frequência da educação sobre autogestão e acompanhamento que ajudam a melhorar a adesão” (Klot et al., 2011). Um ensaio clínico multicêntrico nos EUA foi desenhado para determinar qual medicamento era melhor adicionar em crianças com asma grave que já tomavam ICS e LABA. No entanto, o julgamento foi interrompido devido à incapacidade de recrutar um número adequado de crianças. A melhora do paciente sob supervisão rigorosa durante o período de execução foi a principal razão para a falta de recrutamento de pacientes. (Strunk et al., 2008) Diferentes métodos usados ​​para avaliar a adesão do paciente à terapia prescrita resultaram em resultados variáveis. A adesão pode ser medida pela coleta de dados dos pacientes ou de seus pais/responsáveis, registros de dispensação da farmácia, dispositivos de monitoramento eletrônico ou observação do paciente (Osterberg e Blaschke, 2005). Uma vez que as abordagens produziram resultados variáveis, pode-se concluir que atualmente não existe um método preferencial para medir ou melhorar efetivamente a adesão à medicação na asma (Sumino e Cabana, 2013).

A terapia de observação direta (TDO) é recomendada pela OMS para promover a adesão no tratamento da tuberculose (TB) e essa abordagem foi adotada em 187 países até 2005 (OMS, 2010). O DOT permite avaliar a correta administração e conclusão da terapia, mas também pode ser valioso para promover a adesão ao uso de medicamentos. O DOT envolve um profissional de saúde observando pacientes tomando seus medicamentos em casa ou na clínica (Dosumu, 2001; Otu, 2013). A abordagem DOT para o tratamento da TB foi utilizada com sucesso em diferentes países, pois demonstrou aumentar a adesão à medicação, melhorar os resultados, incluindo o sucesso microbiológico e diminuir a resistência adquirida aos medicamentos à terapia (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya e Gumbo, 2013).

Embora existam dados para mostrar que a observação da técnica inalatória pode afetar positivamente o manejo da asma, não há estudos publicados usando uma abordagem DOT como meio de melhorar a adesão à medicação. No entanto, foi sugerido que o uso do DOT com enfermeiras observando diretamente a técnica de inalação e adesão de crianças asmáticas, por exemplo, na escola ou em casa, exigiria muitos recursos e provavelmente não seria viável para uso contínuo (Otu, 2013).

Nos últimos anos, tem havido um uso generalizado de smartphones e computadores no ambiente de saúde. Uma pesquisa recente com adolescentes e cuidadores em consultórios pediátricos urbanos mostrou que 84% dos entrevistados eram proprietários de smartphones, uma descoberta independente de faixa etária, sexo, etnia e status socioeconômico (Singh et al., 2014). DeMaio et al. (2001) conduziram um estudo piloto que comparou a telemedicina por videofone (V-DOT) com o DOT padrão (S-DOT) no tratamento da TB. No grupo do videofone, os pacientes gravaram vídeos de administração de medicamentos que foram fornecidos aos médicos envolvidos em seu tratamento. A taxa de adesão foi de 95% para V-DOT em comparação com 97,5% para S-DOT, mas o tempo do pessoal foi reduzido em 288 horas com V-DOT em apenas 6 pacientes. Da mesma forma, uma abordagem de monitoramento doméstico de videofone de telessaúde para tuberculose mostrou melhorar a adesão ao tratamento e usar menos recursos clínicos em um estudo maior de Wade et al. (2012).

Mais recentemente, Creary et al. (2014) desenvolveram uma nova abordagem DOT móvel utilizando smartphones e computadores que resultou em uma adesão média mensal observada de 93,3% durante o teste de 6 meses em crianças com doença falciforme. Finalmente, específico para pacientes com asma, Vasbinder et al., (2013) desenvolveu um estudo para avaliar a eficácia do uso de mensagens de texto do telefone celular para lembrar e encorajar os pacientes não aderentes a tomar sua medicação e, assim, melhorar o controle de sua doença; os resultados do estudo ainda não estão disponíveis. A evidência disponível limitada, portanto, sugere que a tecnologia de comunicação pode ser utilizada para atingir os objetivos terapêuticos da técnica de administração correta e melhorar a adesão à terapia em pacientes com asma, limitando a utilização de recursos.

O principal objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade e o impacto clínico de uma abordagem DOT móvel (por meio de captura de vídeo na casa do paciente) na técnica de administração e na adesão a CI em crianças com asma parcialmente controlada ou não controlada. Um objetivo secundário é determinar os fatores que influenciam a adesão ao CI em crianças com asma.

Os objetivos específicos são:

1. Investigar a viabilidade, praticidade e persistência de uma abordagem de tecnologia DOT móvel no ambiente doméstico para auxiliar no manejo da doença de crianças e jovens com asma parcialmente controlada ou não controlada.
2. Avalie a técnica do inalador e a adesão à terapia ICS por meio de vídeos DOT, questionários de autorrelato para pais/responsáveis ​​e filhos (Escala de Relatório de Adesão à Medicação (MARS)), registros de farmácia e registros do clínico geral (GP) do paciente.
3. Avaliar o impacto da intervenção DOT nos resultados clínicos da asma, incluindo avaliação médica do controle da doença, mudanças na medicação, testes de controle da asma, qualidade de vida relacionada à saúde e estudos de função pulmonar nas crianças participantes.
4. Identificar os fatores dos pais/responsáveis ​​e do paciente que influenciam a adesão ao ICS em crianças e jovens participantes com asma