천식이 있는 아동 및 청소년의 모바일 직접 관찰 요법(DOT) 접근법 평가

천식은 어린 시절에 가장 흔한 만성 질환입니다. 이는 많은 세포 및 세포 요소가 기도 폐쇄 및 과민 반응을 촉진하는 기도의 만성 염증성 질환으로 정의됩니다(GINA, 2012). 세계보건기구(WHO, 2014)에 따르면 천식은 전 세계적으로 약 2억 5,300만 명의 사람들에게 영향을 미치는 것으로 추정됩니다. 생물학적 및 병리학적 연구의 발전에도 불구하고 소아 천식 유병률은 지난 10년 동안 크게 증가했습니다(Massingham et al., 2014).

더욱이 천식의 경제적 부담은 증가하고 있다. 미국에서 어린이와 성인의 연간 천식 비용은 약 14억 8천만 달러로 추산됩니다(Price et al., 2013). 10년 전 영국의 총 연간 천식 지출은 7억 5,260만 파운드로 결정되었으며 비용의 8%는 입원과 관련되었고, 13%는 일반의의 상담에 기인했으며 79%는 처방 비용에 기인했습니다(Gupta et al., 2004). ).

British Thoracic Society(BTS/SIGN, 2012) 및 Global Initiative for Asthma(GINA, 2012) 지침은 천식 조절의 세 가지 광범위한 범주에 대한 배경 정의를 제공합니다. 여기에는 제어된(야간 각성 없음, 드문 단기 작용 베타 2 작용제(SABA) 사용, 예를 들어 < 2 퍼프/주, 때때로 경미한 증상 예: 지난 3개월 동안 운동 및 악화 없음), 부분적으로 조절됨(야간 각성 < 주 3일, SABA 사용, 예: 하루 4회 미만, 천식으로 인한 운동 내성의 경미한 제한, 지난 3개월 동안 2회 이하의 경미한 악화) 또는 통제되지 않음(주당 4-7일 야간 각성, 예: > 5 퍼프/일, 천식으로 인한 운동 내성 제한 및/또는 경구 스테로이드가 필요한 심각한 천식 악화, 지난 3개월 동안 응급실 출석 또는 병원 입원). 천식이 부분적으로 조절되거나 조절되지 않는 소아는 신중한 조사 후에 치료하기 어려운 천식(DTA)과 진정한 중증 치료 저항성 천식(STRA)으로 나눌 수 있습니다(Hedlin et al., 2012). DTA는 천식이 조절되지 않고 수반되는 질환의 영향과 천식 관리의 기본(흡입기 기술 및 순응도)이 적절하게 해결되지 않은 경우에 발생합니다.

천식을 앓고 있는 많은 소아는 지속형 B2 작용제(LABA) 및/또는 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)와 결합된 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 요법을 사용하여 증상 및 질병 조절을 달성할 수 있습니다(국제 ERS/ATS 지침, 2014). 그러나 많은 천식 아동이 고용량 ICS를 처방받았음에도 불구하고 빈번한 증상을 경험합니다(Nagakumar and Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

다양한 약물의 흡입에 의한 약물 전달은 모든 환자 집단에서 천식에 대한 가장 일반적인 치료 방법입니다. 흡입 요법은 전신 약물 전달에 비해 빠른 개시와 개선된 효능을 제공합니다(Bisgaard, 1997). ICS 요법은 대부분의 천식 환자를 위한 최적 요법의 기초로 잘 받아들여지고 있지만, 요법의 효능은 약물이 폐에 올바르게 전달되고 예방 요법으로 정기적으로 복용되는지에 달려 있습니다(Machira et al., 2011).

좋은 흡입기 기술은 최적의 천식 관리의 필수적인 측면이라고 제안되었습니다. 흡입기 기술에 대한 교육은 자기 관리 및 천식 치료 순응도를 향상시키는 것으로 나타났습니다. 천식 결과가 적절한 흡입기 기술과 관련이 있고 이 치료 측면을 주기적으로 평가하는 것이 천식 조절에 긍정적인 영향을 미친다는 증거가 있습니다(Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). 더욱이 초기 및 반복적인 맞춤형 교육과 후속 평가를 통해 지속적으로 좋은 흡입기 기술을 얻을 수 있습니다(Klot et al., 2011). 그러나 어린이를 치료하는 많은 천식 클리닉은 이러한 중요한 환자 치료 변수를 효과적으로 평가할 수 없습니다.

약물 요법에 대한 순응도 천식 관리의 중요한 기본 원칙으로 간주됩니다. 순응도는 환자가 처방자의 지시를 따르는 정도로 간단히 정의할 수 있습니다(Osterberg 및 Blaschke, 2005). 흡입 요법 기술은 천식 약물 요법의 필수 기능이지만 좋은 기술을 가진 일부 환자는 흡입기 순응도가 낮을 ​​수 있습니다. 이용 가능한 데이터에 따르면 어린이의 ICS에 대한 평균 약물 순응도는 약 50%에 불과합니다(Fish et al., 2001; Osterberg 및 Blaschke, 2005).

소아의 ICS 순응도는 사회경제적 요인, 천식 및 천식 약물에 대한 부모의 믿음, 환자와 의사 간의 의사소통 불량 등 다양한 문제에 의해 영향을 받는 복잡한 문제인 것으로 알려져 있다(Osterberg and Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014). . 또한 우울증이나 약물 남용과 같은 부모/보호자의 건강 문제는 부모/보호자가 약물 사용에 대해 상기시키거나 아동을 돕지 못함으로 인해 어린 아동의 순응도에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다(Brackis-Cott et al. , 2003). 약물에 대한 비순응은 더 빈번한 진료소 방문, 질병 악화, 병원 입원, 치료 비용 증가와 같은 다양한 부정적인 환자 결과를 초래할 수 있습니다(AL-Jahdali et al., 2013). 실제로 SE England의 아동기 천식 사망에 대한 최근 검토에 따르면 약물 비순응도가 경증 환자를 포함한 사례의 50% 이상에서 기여 요인인 것으로 나타났습니다(Anagnostou et al., 2012). 활발한 연구 분야임에도 불구하고 고립된 교육적 노력과 같은 많은 개입은 순응도 향상에 효과가 없습니다(Drotar and Bonner, 2009). 1차 진료 환경의 질적 연구에서 높은 관심-낮은 필요 패턴의 약물 신념을 표현한 부모의 천식 아동은 좋지 않은 결과를 보였습니다. 연구자들은 이후에 이러한 믿음이 반복적인 맞춤형 교육과 긴밀한 후속 조치를 통해 수정되어 높은 복약 순응도를 초래할 수 있음을 보여주었습니다. 그들은 "순응도를 높이는 데 도움이 되는 것은 교육 그 자체가 아니라 자기 관리 및 후속 조치에 대한 교육의 강도, 질 및 빈도"라고 결론지었습니다(Klot et al., 2011). 이미 ICS와 LABA를 복용하고 있는 중증 천식 어린이에게 어떤 약물을 추가하는 것이 가장 좋은지 결정하기 위해 미국의 다기관 임상 시험이 설계되었습니다. 그러나 적절한 수의 아동을 모집할 수 없었기 때문에 재판이 중단되었습니다. 도입 기간 동안 면밀한 감독 하에 진행된 환자 개선이 환자 모집 부족의 주요 원인이었습니다. (Strunk et al., 2008) 처방된 치료에 대한 환자의 순응도를 평가하는 데 사용되는 다양한 방법으로 결과가 다양해졌습니다. 순응도는 환자 또는 부모/보호자, 약국 조제 기록, 전자 모니터링 장치 또는 환자 관찰로부터 데이터를 수집하여 측정할 수 있습니다(Osterberg 및 Blaschke, 2005). 접근 방식이 다양한 결과를 가져왔기 때문에 현재 천식에서 약물 순응도를 효과적으로 측정하거나 개선하는 데 선호되는 방법이 없다는 결론을 내릴 수 있습니다(Sumino and Cabana, 2013).

직접 관찰 요법(DOT)은 결핵(TB) 관리의 순응도를 높이기 위해 WHO에서 권장하며 이 접근법은 2005년까지 187개국에서 채택되었습니다(WHO, 2010). DOT는 치료를 올바르게 받고 완료했는지 평가할 수 있지만 약물 사용 준수를 촉진하는 데에도 유용할 수 있습니다. DOT는 집이나 진료소에서 약을 복용하는 환자를 관찰하는 의료 전문가를 포함합니다(Dosumu, 2001; Otu, 2013). 결핵 관리에 대한 DOT 접근 방식은 약물 순응도를 높이고, 미생물학적 성공을 포함한 결과를 개선하고, 치료에 대한 후천적 약물 내성을 감소시키는 것으로 나타났기 때문에 여러 국가에서 성공적으로 활용되었습니다(Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; 파시파노디아 및 검보, 2013).

흡입기 기술의 관찰이 천식 관리에 긍정적인 영향을 미칠 수 있음을 보여주는 데이터가 존재하지만 약물 순응도를 개선하기 위한 수단으로 DOT 접근법을 사용하는 발표된 연구는 없습니다. 그러나 예를 들어 학교나 가정에서 천식 아동의 흡입기 기술과 순응도를 직접 관찰하는 간호사와 함께 DOT를 사용하는 것은 자원 집약적이며 지속적인 사용이 가능하지 않을 가능성이 높다고 제안되었습니다(Otu, 2013).

최근 몇 년 동안 의료 환경 내에서 모바일 스마트폰 및 컴퓨터 장치의 사용이 널리 보급되었습니다. 도시 소아과에서 십대와 간병인을 대상으로 한 최근 설문조사에 따르면 응답자의 84%가 스마트폰 소유자였으며 이는 연령 그룹, 성별, 민족, 사회경제적 지위와 무관한 결과였습니다(Singh et al., 2014). DeMaioet al. (2001)은 TB 치료에서 화상 전화 원격진료(V-DOT)와 표준 DOT(S-DOT)를 비교하는 파일럿 연구를 수행했습니다. 비디오폰 그룹에서 환자들은 자신의 관리에 관여하는 임상의에게 제공되는 투약 비디오를 찍었습니다. 순응도는 V-DOT 95%, S-DOT 97.5%로 V-DOT로 288시간 감소한 환자는 6명에 불과했다. 유사하게, 결핵에 대한 원격 의료 비디오폰 가정 모니터링 접근 방식은 Wade et al. (2012).

최근에는 Creary et al. (2014)은 스마트폰과 컴퓨터 장치를 활용한 새로운 모바일 DOT 접근 방식을 개발하여 낫적혈구병이 있는 어린이의 6개월 시험 기간 동안 관찰된 매달 중앙값 93.3%의 순응도를 보였습니다. 마지막으로, 천식 환자에 특화된 Vasbinder et al.,(2013)은 휴대폰 문자 메시지를 사용하여 비지속 환자가 약을 복용하도록 상기시키고 독려함으로써 질병 관리를 개선하는 효과에 접근하기 위한 연구를 개발했습니다. 연구 결과는 아직 사용할 수 없습니다. 따라서 사용 가능한 증거가 제한적이므로 통신 기술을 사용하여 자원 활용을 제한하면서 올바른 투여 기술의 치료 목표를 달성하고 천식 환자의 치료 순응도를 향상시킬 수 있음을 시사합니다.

이 연구의 주요 목표는 부분적으로 조절되거나 조절되지 않는 천식이 있는 어린이의 ICS 투여 기술 및 준수에 대한 모바일 DOT 접근법(환자의 집에서 비디오 캡처를 통해)의 타당성과 임상적 영향을 평가하는 것입니다. 두 번째 목표는 천식이 있는 어린이의 ICS 준수에 영향을 미치는 요인을 결정하는 것입니다.

구체적인 목표는 다음과 같습니다.

1. 부분적으로 통제되거나 통제되지 않는 천식을 앓고 있는 어린이와 청소년의 질병 관리를 지원하기 위해 가정 환경에서 모바일 DOT 기술 접근 ​​방식의 타당성, 실용성 및 지속성을 조사합니다.
2. DOT 비디오, 부모/보호자 및 아동 자가 보고 설문지(MARS(Medication Adherence Report Scale)), 약국 기록 및 환자의 일반의(GP) 기록을 사용하여 흡입기 기술 및 ICS 요법 준수를 평가합니다.
3. 질병 통제에 대한 의사 평가, 약물 변경, 천식 통제 테스트, 건강 관련 삶의 질 및 참여 어린이의 폐 기능 연구를 포함하여 천식 임상 결과에 대한 DOT 개입의 영향을 평가합니다.
4. 천식이 있는 아동 및 청소년 참여 시 ICS 준수에 영향을 미치는 부모/보호자 및 환자 요인 식별