Evaluering av en mobil direkte observasjonsterapi (DOT) tilnærming hos barn og unge med astma

Astma er den vanligste kroniske sykdommen i barndommen. Det er definert som en kronisk inflammatorisk lidelse i luftveiene der mange celler og cellulære elementer fremmer luftveisobstruksjon og hyperrespons (GINA, 2012). I følge Verdens helseorganisasjon (WHO, 2014) anslås astma å påvirke omtrent 253 millioner mennesker over hele verden. Til tross for fremskritt innen biologisk og patologisk forskning, har forekomsten av astma hos barn økt betydelig i løpet av det siste tiåret (Massingham et al., 2014).

Dessuten øker den økonomiske byrden av astma. I USA er det anslått at den årlige kostnaden for astma hos barn og voksne er rundt 1,48 milliarder dollar (Price et al., 2013). For et tiår siden ble de totale årlige astmautgiftene i Storbritannia bestemt til å være 752,6 millioner pund med 8 % av kostnadene forbundet med sykehusinnleggelse, 13 % tilskrives konsultasjoner fra allmennlege og 79 % på grunn av reseptutgifter (Gupta et al., 2004) ).

Retningslinjene fra British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) og Global Initiative for Asthma (GINA, 2012) gir bakgrunnsdefinisjoner for tre brede kategorier av astmakontroll. De inkluderer kontrollert (ingen nattlig oppvåkning, sjelden korttidsvirkende beta 2-agonist (SABA) bruk, f.eks. < 2 drag/uke, sporadiske milde symptomer f.eks. med trening og ingen eksacerbasjoner siste 3 måneder), delvis kontrollert (nattlig oppvåkning < 3 netter/uke, SABA bruk f.eks. < 4 drag/dag, mild begrensning i treningstoleranse på grunn av astma, og 2 eller færre milde eksacerbasjoner siste 3 måneder) eller ukontrollert (nattlig oppvåkning 4-7 netter/uke, SABA bruker f.eks. > 5 drag/dag, begrensning i treningstoleranse på grunn av astma og eller betydelige astmaforverringer som krever oral steroid, legevakt eller sykehusinnleggelse de siste 3 månedene). Barn som har delvis kontrollert eller ukontrollert astma kan deles inn i vanskelig å behandle astma (DTA) og ekte alvorlig terapiresistent astma (STRA) etter nøye undersøkelser (Hedlin et al., 2012). DTA oppstår når astma er ukontrollert, men virkningen av samtidige lidelser og det grunnleggende om astmabehandling (inhalatorteknikk og etterlevelse) ikke er tilstrekkelig løst.

Mange barn med astma kan oppnå symptom- og sykdomskontroll ved å bruke inhalasjonskortikosteroidbehandling (ICS) kombinert med en langtidsvirkende B2-agonist (LABA) og/eller en leukotrienreseptorantagonist (LTRA) (International ERS/ATS guideline, 2014). Imidlertid opplever en rekke barn med astma hyppige symptomer til tross for at de er foreskrevet høydose ICS (Nagakumar og Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

Medikamentlevering ved inhalasjon av ulike medisiner er den vanligste behandlingsmetoden for astma i alle pasientpopulasjoner. Inhalasjonsterapi gir rask innsettende og forbedret effekt sammenlignet med systemisk medikamentlevering (Bisgaard, 1997). Mens ICS-terapi er godt akseptert som grunnlaget for optimal terapi for de fleste astmapasienter, avhenger effekten av terapien av at medikamentet leveres riktig inn i lungene og tas regelmessig som en forebyggende terapi (Machira et al., 2011).

Det har blitt antydet at god inhalatorteknikk er en viktig del av optimal astmabehandling. Utdanning i inhalatorteknikk har vist seg å forbedre selvbehandling og etterlevelse av astmaterapi. Det er tilgjengelige bevis som viser at astmautfall korrelerer med riktig inhalatorteknikk og at periodisk vurdering av dette behandlingsaspektet har en positiv innvirkning på astmakontrollen (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Dessuten kan tidlig og gjentatt skreddersydd opplæring og oppfølgingsvurdering resultere i vedvarende god inhalatorteknikk (Klot et al., 2011). Imidlertid er mange astmaklinikker som behandler barn ikke i stand til å effektivt evaluere disse viktige pasientbehandlingsvariablene.

Overholdelse av farmakoterapi anses også som en viktig grunnleggende grunnsetning for astmabehandling. Overholdelse kan ganske enkelt defineres som i hvilken grad en pasient følger instruksjonene til forskriveren (Osterberg og Blaschke, 2005). Mens inhalasjonsterapiteknikk er en viktig egenskap ved astmafarmakoterapi, kan noen pasienter med god teknikk ha dårlig inhalatorvedheng. Tilgjengelige data tyder på at gjennomsnittlig medisinoverholdelse til ICS hos barn er bare omtrent 50 % (Fish et al., 2001; Osterberg og Blaschke, 2005).

Det er kjent at overholdelse av ICS hos barn er en komplisert sak som påvirkes av ulike problemstillinger, inkludert sosioøkonomiske faktorer, foreldres tro på astma og astmamedisiner, og dårlig pasient-lege kommunikasjon (Osterberg og Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014) . I tillegg kan foreldre/foresattes helseproblemer som depresjon eller rusmisbruk ha en negativ innvirkning på etterlevelse hos små barn som et resultat av at forelder/foresatte ikke husker, eller hjelper barnet med å bruke medisinene sine (Brackis-Cott et al. , 2003). Manglende etterlevelse av medisiner kan ha ulike negative pasientkonsekvenser som hyppigere klinikkbesøk, sykdomsforverringer, sykehusinnleggelser og økte pleiekostnader (AL-Jahdali et al., 2013). Faktisk viste en nylig gjennomgang av astmadødsfall i barndommen i SE-England at manglende overholdelse av medisiner var en medvirkende faktor i mer enn 50 % av tilfellene, inkludert pasienter med mildere sykdom (Anagnostou et al., 2012) Til tross for at det er et område for aktiv forskning, er mange intervensjoner som isolert pedagogisk innsats ineffektive for å forbedre etterlevelse (Drotar og Bonner, 2009). I en kvalitativ studie i primærhelsetjenesten hadde astmatiske barn av foreldre som uttrykte medisintro på et høyt bekymrings-lavt behovsmønster dårlige resultater. Forskere viste senere at disse troene kunne modifiseres ved gjentatt skreddersydd opplæring og tett oppfølging, for å resultere i høy medisinoverholdelse. De konkluderte med at «det er ikke utdanningen i seg selv, men heller intensiteten, kvaliteten og frekvensen av opplæring om selvledelse og oppfølging som bidrar til å bedre etterlevelsen» (Klot et al., 2011). En multisenter klinisk studie i USA ble designet for å finne ut hvilken medisin som var best å legge til hos barn med alvorlig astma som allerede tar ICS og LABA. Imidlertid ble rettssaken avkortet på grunn av manglende evne til å rekruttere et tilstrekkelig antall barn. Pasientforbedring under tett oppfølging i løpet av innkjøringsperioden var hovedårsaken til manglende pasientrekruttering. (Strunk et al., 2008) Ulike metoder brukt for å vurdere pasientens etterlevelse av foreskrevet terapi har resultert i varierende utfall. Overholdelse kan måles ved å samle inn data fra pasienter eller deres foreldre/foresatte, utleveringsjournaler fra apotek, elektroniske overvåkingsenheter eller pasientobservasjon (Osterberg og Blaschke, 2005). Siden tilnærmingene har gitt variable resultater, kan det konkluderes med at det for tiden ikke finnes noen foretrukket metode for effektivt å måle eller forbedre medisinoverholdelse ved astma (Sumino og Cabana, 2013).

Direkte observasjonsterapi (DOT) anbefales av WHO for å fremme etterlevelse i behandlingen av tuberkulose (TB), og denne tilnærmingen ble tatt i bruk i 187 land innen 2005 (WHO, 2010). DOT tillater vurdering av riktig inntak og fullføring av terapi, men kan også være verdifullt for å fremme overholdelse av medisinbruk. DOT innebærer at et helsepersonell observerer pasienter som tar medisinene sine hjemme eller på klinikken (Dosumu, 2001; Otu, 2013). DOT-tilnærmingen til TB-behandling har blitt brukt med suksess i forskjellige land, da denne tilnærmingen har vist seg å forbedre medisinoverholdelse, forbedre resultater inkludert mikrobiologisk suksess og redusere ervervet medikamentresistens mot terapi (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya og Gumbo, 2013).

Selv om det finnes data som viser at observasjon av inhalatorteknikk kan påvirke astmabehandlingen positivt, er det ingen publiserte studier som bruker en DOT-tilnærming som et middel for å forbedre medisinoverholdelsen. Det har imidlertid blitt antydet at bruk av DOT med sykepleiere som direkte observerer astmatiske barns inhalatorteknikk og etterlevelse, for eksempel på skolen eller hjemme, vil være svært ressurskrevende og sannsynligvis ikke gjennomførbart for fortsatt bruk (Otu, 2013).

De siste årene har det vært utstrakt bruk av mobile smarttelefoner og dataenheter innenfor helsevesenet. En fersk undersøkelse av tenåringer og omsorgspersoner i urban pediatrisk praksis viste at 84 % av respondentene var smarttelefoneiere, et funn som var uavhengig av aldersgruppe, kjønn, etnisitet og sosioøkonomisk status (Singh et al., 2014). DeMaio et al. (2001) gjennomførte en pilotstudie som sammenlignet videotelefon telemedisin (V-DOT) med standard DOT (S-DOT) i behandling av tuberkulose. I videotelefongruppen tok pasienter videoer av medisinadministrasjon som ble gitt til klinikere som var involvert i behandlingen. Overholdelsesraten var 95 % for V-DOT sammenlignet med 97,5 % for S-DOT, men personelltiden ble redusert med 288 timer med V-DOT hos kun 6 pasienter. Tilsvarende ble en telehelsevideotelefonovervåkingstilnærming til TB vist å forbedre behandlingsoverholdelse og bruke mindre klinikkressurser i en større studie av Wade et al. (2012).

Mer nylig har Creary et al. (2014) utviklet en ny mobil DOT-tilnærming ved bruk av smarttelefon- og datamaskinenheter som resulterte i en median månedlig observert etterlevelse på 93,3 % i løpet av den 6-måneders studien hos barn med sigdcellesykdom. Til slutt, spesifikt for astmapasienter, har Vasbinder et al., (2013) utviklet en studie for å få tilgang til effektiviteten av å bruke mobiltelefon tekstmeldinger for å minne og oppmuntre ikke-adherente pasienter til å ta medisinene sine og derved forbedre kontrollen over sykdommen deres; resultatene av studien er ennå ikke tilgjengelige. Begrenset tilgjengelig bevis tyder derfor på at kommunikasjonsteknologi kan brukes til å oppnå terapeutiske mål om korrekt administrasjonsteknikk og forbedret etterlevelse av terapi hos astmapasienter samtidig som ressursutnyttelsen begrenses.

Hovedmålet med denne studien er å evaluere gjennomførbarheten og den kliniske effekten av en mobil DOT-tilnærming (via videoopptak i pasientens hjem) på administrasjonsteknikken for, og overholdelse av, ICS hos barn med delvis kontrollert eller ukontrollert astma. Et sekundært mål er å bestemme faktorer som påvirker overholdelse av ICS hos barn med astma.

De spesifikke målene er å:

1. Undersøk gjennomførbarheten, det praktiske og utholdende ved en mobil DOT-teknologitilnærming i hjemmemiljøet for å hjelpe til med sykdomsbehandling av barn og unge med delvis kontrollert eller ukontrollert astma.
2. Vurder inhalatorteknikk og overholdelse av ICS-terapi ved bruk av DOT-videoer, spørreskjemaer for selvrapportering av foreldre/foresatte og barn (Medicament Adherence Report Scale (MARS)), apotekjournaler og journaler fra pasientens allmennlege (GP).
3. Evaluer virkningen av DOT-intervensjonen på astma-kliniske utfall, inkludert legevurdering av sykdomskontroll, medikamentendringer, astmakontrolltester, helserelatert livskvalitet og lungefunksjonsstudier hos deltakende barn.
4. Identifiser foreldre/foresatte og pasientfaktorer som påvirker overholdelse av ICS hos deltakende barn og unge med astma