Evaluatie van een Mobile Direct Observation Therapy (DOT) -benadering bij kinderen en jongeren met astma

Astma is de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. Het wordt gedefinieerd als een chronische inflammatoire aandoening van de luchtwegen waarbij veel cellen en cellulaire elementen luchtwegobstructie en hyperreactiviteit bevorderen (GINA, 2012). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2014) wordt geschat dat astma wereldwijd ongeveer 253 miljoen mensen treft. Ondanks vooruitgang in biologisch en pathologisch onderzoek is de prevalentie van astma bij kinderen de afgelopen tien jaar aanzienlijk toegenomen (Massingham et al., 2014).

Bovendien neemt de economische last van astma toe. In de VS wordt geschat dat de jaarlijkse kosten van astma bij kinderen en volwassenen ongeveer 1,48 miljard dollar bedragen (Price et al., 2013). Tien jaar geleden werden de totale jaarlijkse astma-uitgaven in het VK vastgesteld op £ 752,6 miljoen, waarbij 8% van de kosten verband hield met ziekenhuisopname, 13% toe te schrijven aan huisartsconsulten en 79% aan kosten van recepten (Gupta et al., 2004). ).

De richtlijnen van de British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) en Global Initiative for Asthma (GINA, 2012) geven de achtergronddefinities voor drie brede categorieën van astmacontrole. Ze omvatten gecontroleerd (geen nachtelijk ontwaken, zeldzaam gebruik van kortwerkende bèta-2-agonisten (SABA's), b.v. < 2 pufjes/week, incidenteel milde symptomen b.v. met inspanning en geen exacerbaties in de afgelopen 3 maanden), gedeeltelijk onder controle (nachtelijk wakker worden < 3 nachten/week, SABA-gebruik b.v. < 4 pufjes/dag, lichte beperking in inspanningstolerantie door astma, en 2 of minder milde exacerbaties in de voorgaande 3 maanden) of ongecontroleerd (nachtelijk wakker worden 4-7 nachten/week, SABA gebruik b.v. > 5 pufjes/dag, beperking in inspanningstolerantie als gevolg van astma en/of significante exacerbaties van astma die orale steroïden, bezoek aan de spoedeisende hulp of ziekenhuisopname in de voorgaande 3 maanden vereisten). Kinderen die zich presenteren met gedeeltelijk gecontroleerd of ongecontroleerd astma kunnen na zorgvuldig onderzoek worden onderverdeeld in moeilijk te behandelen astma (DTA) en echt ernstig therapieresistent astma (STRA) (Hedlin et al., 2012). DTA treedt op wanneer astma niet onder controle is, maar de impact van bijkomende aandoeningen en de basisprincipes van astmazorg (inhalatietechniek en therapietrouw) niet voldoende zijn opgelost.

Veel kinderen met astma kunnen symptomen en ziekte onder controle krijgen door inhalatiecorticosteroïdtherapie (ICS) te gebruiken in combinatie met een langwerkende B2-agonist (LABA) en/of een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA) (Internationale ERS/ATS-richtlijn, 2014). Een aantal kinderen met astma ervaart echter frequente symptomen ondanks het feit dat ze een hoge dosis ICS krijgen voorgeschreven (Nagakumar en Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

Geneesmiddeltoediening door inhalatie van verschillende medicijnen is de meest gebruikelijke behandelingsmethode voor astma bij alle patiëntenpopulaties. Inhalatietherapie biedt een snel begin en verbeterde werkzaamheid in vergelijking met systemische medicijnafgifte (Bisgaard, 1997). Hoewel ICS-therapie algemeen wordt aanvaard als de basis van optimale therapie voor de meeste astmapatiënten, hangt de werkzaamheid van de therapie af van de juiste toediening van het geneesmiddel aan de longen en de regelmatige inname ervan als preventieve therapie (Machira et al., 2011).

Er is gesuggereerd dat een goede inhalatietechniek een essentieel aspect is van een optimale astmabehandeling. Het is aangetoond dat onderwijs over inhalatietechniek het zelfmanagement en de therapietrouw van astma verbetert. Er is bewijs beschikbaar dat aantoont dat astma-uitkomsten correleren met de juiste inhalatietechniek en dat periodieke beoordeling van dit behandelingsaspect een positief effect heeft op de astmacontrole (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Bovendien kunnen vroege en herhaalde voorlichting op maat en vervolgonderzoek resulteren in een blijvend goede inhalatietechniek (Klot et al., 2011). Veel astmaklinieken die kinderen behandelen, zijn echter niet in staat deze belangrijke variabelen voor de behandeling van patiënten effectief te evalueren.

Het volgen van farmacotherapie wordt ook beschouwd als een belangrijk basisprincipe van de behandeling van astma. Therapietrouw kan eenvoudig worden gedefinieerd als de mate waarin een patiënt de instructies van de voorschrijver opvolgt (Osterberg en Blaschke, 2005). Hoewel de techniek van inhalatietherapie een essentieel kenmerk is van farmacotherapie bij astma, kunnen sommige patiënten met een goede techniek een slechte therapietrouw van de inhalator hebben. Beschikbare gegevens suggereren dat de gemiddelde therapietrouw van ICS bij kinderen slechts ongeveer 50% is (Fish et al., 2001; Osterberg en Blaschke, 2005).

Het is bekend dat de naleving van ICS bij kinderen een gecompliceerde zaak is die wordt beïnvloed door diverse kwesties, waaronder sociaaleconomische factoren, opvattingen van ouders over astma en astmamedicatie, en slechte communicatie tussen arts en patiënt (Osterberg en Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014). . Bovendien kunnen gezondheidsproblemen van ouders/verzorgers, zoals depressie of middelenmisbruik, een negatieve invloed hebben op therapietrouw bij jonge kinderen als gevolg van het feit dat de ouder/voogd het kind er niet aan herinnert of helpt bij het gebruik van hun medicatie (Brackis-Cott et al. , 2003). Niet-naleving van medicatie kan verschillende negatieve gevolgen voor de patiënt hebben, zoals frequentere kliniekbezoeken, verergering van de ziekte, ziekenhuisopnames en hogere zorgkosten (AL-Jahdali et al., 2013). Een recent overzicht van sterfgevallen door astma bij kinderen in Zuidoost-Engeland toonde inderdaad aan dat medicatieontrouw een bijdragende factor was in meer dan 50% van de gevallen, inclusief patiënten met een mildere ziekte (Anagnostou et al., 2012). Ondanks dat het een gebied van actief onderzoek is, zijn veel interventies, zoals geïsoleerde educatieve inspanningen, niet effectief in het verbeteren van therapietrouw (Drotar en Bonner, 2009). In een kwalitatief onderzoek in de eerstelijnszorg hadden astmatische kinderen van ouders die medicatie geloofden met een patroon van grote zorg en weinig behoefte, slechte resultaten. Onderzoekers toonden vervolgens aan dat deze overtuigingen konden worden gewijzigd door herhaalde voorlichting op maat en nauwkeurige follow-up, om te resulteren in een hoge therapietrouw. Ze concludeerden dat "niet de voorlichting op zich, maar eerder de intensiteit, kwaliteit en frequentie van voorlichting over zelfmanagement en opvolging helpt om de therapietrouw te verbeteren" (Klot et al., 2011). Een multicenter klinisch onderzoek in de VS was bedoeld om te bepalen welke medicatie het beste kon worden toegevoegd bij kinderen met ernstige astma die al ICS en LABA gebruikten. Het proces werd echter afgebroken vanwege het onvermogen om een ​​voldoende aantal kinderen te rekruteren. Verbetering van de patiënt onder nauwlettend toezicht tijdens de inloopperiode was de belangrijkste reden voor het gebrek aan rekrutering van patiënten. (Strunk et al., 2008) Verschillende methoden die worden gebruikt om de therapietrouw van de patiënt aan de voorgeschreven therapie te beoordelen, hebben geleid tot variabele resultaten. Therapietrouw kan worden gemeten door gegevens te verzamelen van patiënten of hun ouders/verzorgers, apotheekafschriften, elektronische bewakingsapparatuur of observatie van patiënten (Osterberg en Blaschke, 2005). Aangezien de benaderingen variabele resultaten hebben opgeleverd, kan worden geconcludeerd dat er momenteel geen voorkeursmethode is om therapietrouw bij astma effectief te meten of te verbeteren (Sumino en Cabana, 2013).

Directe observatietherapie (DOT) wordt door de WHO aanbevolen om therapietrouw bij de behandeling van tuberculose (tbc) te bevorderen en deze aanpak werd in 2005 in 187 landen toegepast (WHO, 2010). DOT maakt het mogelijk om te beoordelen of de therapie correct wordt gevolgd en voltooid, maar kan ook waardevol zijn om therapietrouw te bevorderen. Bij DOT observeert een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg patiënten die hun medicatie thuis of in de kliniek innemen (Dosumu, 2001; Otu, 2013). De DOT-benadering van tbc-behandeling is met succes toegepast in verschillende landen, aangezien is aangetoond dat deze benadering de therapietrouw verbetert, de uitkomsten, waaronder microbiologisch succes, verbetert en verworven resistentie tegen therapie vermindert (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya en Gumbo, 2013).

Hoewel er gegevens zijn die aantonen dat observatie van de inhalatietechniek een positief effect kan hebben op de behandeling van astma, zijn er geen gepubliceerde onderzoeken die een DOT-benadering gebruiken als middel om therapietrouw te verbeteren. Er is echter gesuggereerd dat het gebruik van DOT met verpleegkundigen die de inhalatietechniek en therapietrouw van astmatische kinderen rechtstreeks observeren, bijvoorbeeld op school of thuis, zeer arbeidsintensief zou zijn en waarschijnlijk niet haalbaar voor voortgezet gebruik (Otu, 2013).

In de afgelopen jaren is er een wijdverbreid gebruik van mobiele smartphones en computerapparatuur in de zorgomgeving. Uit een recent onderzoek onder tieners en verzorgers in stedelijke pediatrische praktijken bleek dat 84% van de respondenten smartphonebezitters waren, een bevinding die onafhankelijk was van leeftijdsgroep, geslacht, etniciteit en sociaaleconomische status (Singh et al., 2014). DeMaio et al. (2001) voerden een pilotstudie uit waarin videofoontelegeneeskunde (V-DOT) werd vergeleken met standaard-DOT (S-DOT) bij de behandeling van tuberculose. In de videofoongroep maakten patiënten video's van medicatietoediening die werden verstrekt aan clinici die betrokken waren bij hun beheer. Het therapietrouwpercentage was 95% voor V-DOT vergeleken met 97,5% voor S-DOT, maar de personeelstijd werd met 288 uur verminderd met V-DOT bij slechts 6 patiënten. Evenzo bleek een telegezondheidsvideofoon-thuismonitoringbenadering van tbc de therapietrouw te verbeteren en minder kliniekmiddelen te gebruiken in een grotere studie door Wade et al. (2012).

Meer recent hebben Creary et al. (2014) ontwikkelden een nieuwe mobiele DOT-benadering waarbij gebruik werd gemaakt van smartphones en computerapparaten die resulteerden in een mediane maandelijkse waargenomen therapietrouw van 93,3% gedurende de proef van 6 maanden bij kinderen met sikkelcelziekte. Ten slotte hebben Vasbinder et al. (2013), specifiek voor astmapatiënten, een studie ontwikkeld om toegang te krijgen tot de effectiviteit van het gebruik van sms-berichten op mobiele telefoons om patiënten die zich niet aan hun medicatie houden eraan te herinneren en aan te moedigen hun medicatie in te nemen en zo de controle over hun ziekte te verbeteren; resultaten van het onderzoek zijn nog niet beschikbaar. Beperkt beschikbaar bewijs suggereert daarom dat communicatietechnologie kan worden gebruikt om therapeutische doelen van correcte toedieningstechniek en verbeterde therapietrouw bij astmapatiënten te bereiken, terwijl het gebruik van middelen wordt beperkt.

Het hoofddoel van deze studie is het evalueren van de haalbaarheid en klinische impact van een mobiele DOT-benadering (via video-opname bij de patiënt thuis) op de toedieningstechniek voor en therapietrouw aan ICS bij kinderen met gedeeltelijk gecontroleerd of ongecontroleerd astma. Een secundair doel is het bepalen van factoren die de therapietrouw aan ICS bij kinderen met astma beïnvloeden.

De specifieke doelstellingen zijn:

1. Onderzoek de haalbaarheid, bruikbaarheid en persistentie van een mobiele DOT-technologiebenadering in de thuissituatie om te helpen bij het ziektebeheer van kinderen en jongeren met gedeeltelijk gecontroleerd of ongecontroleerd astma.
2. Beoordeel de inhalatortechniek en de therapietrouw aan ICS-therapie door gebruik te maken van DOT-video's, zelfrapportagevragenlijsten voor ouders/verzorgers en kinderen (Medication Adherence Report Scale (MARS)), apotheekdossiers en huisartsdossiers.
3. Evalueer de impact van de DOT-interventie op de klinische resultaten van astma, inclusief beoordeling door een arts van ziektebestrijding, medicatieveranderingen, astmacontroletests, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en longfunctieonderzoeken bij deelnemende kinderen.
4. Identificeer factoren van ouder/voogd en patiënt die van invloed zijn op de naleving van ICS bij deelnemende kinderen en jongeren met astma