A mobil közvetlen megfigyelési terápia (DOT) megközelítésének értékelése asztmás gyermekek és fiatalok körében

Az asztma a leggyakoribb krónikus betegség gyermekkorban. A légutak krónikus gyulladásos rendellenességeként határozzák meg, amelyben számos sejt és sejtelem elősegíti a légúti elzáródást és a túlérzékenységet (GINA, 2012). Az Egészségügyi Világszervezet (WHO, 2014) szerint az asztma a becslések szerint körülbelül 253 millió embert érint világszerte. A biológiai és patológiai kutatások előrehaladása ellenére a gyermekek asztma prevalenciája jelentősen megnőtt az elmúlt évtizedben (Massingham et al., 2014).

Ráadásul az asztma gazdasági terhei növekszik. Az Egyesült Államokban a becslések szerint az asztma éves költsége gyermekeknél és felnőtteknél körülbelül 1,48 milliárd dollár (Price et al., 2013). Egy évtizeddel ezelőtt az Egyesült Királyságban a teljes éves asztmakiadást 752,6 millió GBP-ben határozták meg, amelyből a költségek 8%-a a kórházi felvételhez kapcsolódik, 13%-a a háziorvosi konzultációknak, 79%-a pedig a vényköteles költségeknek tulajdonítható (Gupta et al., 2004). ).

A British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) és a Global Initiative for Asthma (GINA, 2012) irányelvei az asztmakontroll három nagy kategóriájának háttérdefinícióit adják meg. Ezek közé tartozik a szabályozott (nem éjszakai ébredés, ritka rövid hatású béta 2 agonista (SABA) használat, pl. < 2 befújás/hét, esetenként enyhe tünetek, pl. testmozgással és exacerbáció nélkül az elmúlt 3 hónapban, részben kontrollált (éjszakai ébredés < 3 éjszaka/hét, SABA használat pl. < 4 befújás/nap, enyhe mozgástűrési korlátozás az asztma miatt, és 2 vagy kevesebb enyhe exacerbáció az előző 3 hónapban) vagy kontrollálatlan (éjszakai ébredés 4-7 éjszaka/hét, SABA használat pl. > 5 befújás/nap, az asztma és/vagy az orális szteroid kezelést igénylő jelentős asztma exacerbáció miatti terhelési tolerancia korlátozása, a sürgősségi osztály látogatása vagy kórházi felvétel az elmúlt 3 hónapban). A részlegesen kontrollált vagy kontrollálatlan asztmában szenvedő gyermekek alapos vizsgálat után nehezen kezelhető asztmára (DTA) és valódi súlyos terápiarezisztens asztmára (STRA) oszthatók (Hedlin et al., 2012). A DTA akkor fordul elő, ha az asztma nem kontrollálható, de az egyidejű rendellenességek hatása és az asztma kezelésének alapjai (inhalációs technika és adherencia) nem oldották meg megfelelően.

Sok asztmás gyermek képes kezelni a tüneteket és a betegséget, ha inhalációs kortikoszteroid (ICS) terápiát alkalmaz hosszú hatású B2 agonistával (LABA) és/vagy leukotrién receptor antagonistával (LTRA) (Nemzetközi ERS/ATS iránymutatás, 2014). Számos asztmás gyermek azonban gyakori tüneteket tapasztal annak ellenére, hogy nagy dózisú ICS-t írtak fel nekik (Nagakumar és Thomas, 2013; Hedlin és mtsai, 2014).

A különböző gyógyszerek belélegzésével történő gyógyszerbejuttatás az asztma leggyakoribb kezelési módja minden betegpopulációban. Az inhalációs terápia a szisztémás gyógyszeradagoláshoz képest gyors kezdetet és jobb hatékonyságot kínál (Bisgaard, 1997). Míg az ICS-terápia a legtöbb asztmás beteg számára az optimális terápia alapjaként elfogadott, a terápia hatékonysága attól függ, hogy a gyógyszert megfelelően juttatják-e be a tüdőbe, és rendszeres-e preventív terápiaként (Machira et al., 2011).

Feltételezték, hogy a jó inhalációs technika az optimális asztmakezelés elengedhetetlen szempontja. Kimutatták, hogy az inhalációs technikával kapcsolatos oktatás javítja az önkezelést és az asztmaterápia betartását. Bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az asztma kimenetele korrelál a megfelelő inhalációs technikával, és ennek a kezelési szempontnak a rendszeres értékelése pozitív hatással van az asztma kontrolljára (Bryant és mtsai, 2013; AL-Jahdali és mtsai, 2013). Ezenkívül a korai és ismételt személyre szabott oktatás és nyomon követés értékelése tartósan jó inhalációs technikát eredményezhet (Klot et al., 2011). Számos, gyermekeket kezelő asztmás klinika azonban nem tudja hatékonyan értékelni ezeket a fontos betegkezelési változókat.

A gyógyszeres kezelés betartása az asztma kezelésének egyik fontos alaptétele is. Az adherencia egyszerűen úgy definiálható, hogy a beteg milyen mértékben követi a gyógyszert felíró orvos utasításait (Osterberg és Blaschke, 2005). Míg az inhalációs terápia az asztma gyógyszeres kezelésének alapvető jellemzője, egyes, jó technikával rendelkező betegeknél az inhalátor adherenciája gyenge lehet. A rendelkezésre álló adatok azt sugallják, hogy a gyermekek átlagos gyógyszer-adherenciája az ICS-hez csak körülbelül 50% (Fish et al., 2001; Osterberg és Blaschke, 2005).

Ismeretes, hogy a gyermekeknél az ICS-hez való ragaszkodás bonyolult kérdés, amelyet különféle problémák befolyásolnak, beleértve a társadalmi-gazdasági tényezőket, a szülők asztmával és az asztma elleni gyógyszerekkel kapcsolatos hiedelmeit, valamint a beteg-orvos rossz kommunikációt (Osterberg és Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014). . Ezenkívül a szülő/gondviselő egészségügyi problémái, mint például a depresszió vagy a kábítószer-használat negatívan befolyásolhatják a kisgyermekek adherenciáját, mivel a szülő/gondviselő nem emlékezteti vagy nem segíti a gyermeket a gyógyszere használatában (Brackis-Cott et al. , 2003). A gyógyszeres kezelés be nem tartása különféle negatív következményekkel járhat a betegek számára, mint például gyakoribb klinikai látogatások, betegségek súlyosbodása, kórházi felvételek és megnövekedett ellátási költségek (AL-Jahdali et al., 2013). Valójában egy közelmúltbeli áttekintés a gyermekkori asztmás halálozásokról Dél-Angliában azt mutatta, hogy a gyógyszeres kezelés be nem tartása az esetek több mint 50%-ában hozzájárult, beleértve az enyhébb betegségben szenvedőket is (Anagnostou et al., 2012). Annak ellenére, hogy aktív kutatási területről van szó, sok beavatkozás, például az elszigetelt oktatási erőfeszítések nem hatékonyak az adherencia javításában (Drotar és Bonner, 2009). Egy, az alapellátásban végzett kvalitatív vizsgálatban rossz eredményeket értek el azon szülők asztmás gyermekei, akik nagy aggodalomra okot adó – alacsony szükségletű – gyógyszeres meggyőződésüket fejezték ki. A kutatók ezt követően kimutatták, hogy ezek a hiedelmek ismételt, személyre szabott oktatással és szoros nyomon követéssel módosíthatók, és így a gyógyszeres kezelés magas szintű adherenciája érhető el. Arra a következtetésre jutottak, hogy „nem az oktatás önmagában, hanem az önmenedzselésről és a nyomon követésről szóló oktatás intenzitása, minősége és gyakorisága segíti elő az adherencia javítását” (Klot et al., 2011). Az Egyesült Államokban egy multicentrikus klinikai vizsgálatot terveztek annak meghatározására, hogy milyen gyógyszert a legjobb alkalmazni súlyos asztmában szenvedő gyermekeknél, akik már szedtek ICS-t és LABA-t. A tárgyalás azonban megszakadt, mivel nem sikerült megfelelő számú gyermeket toborozni. A betegek toborzásának elmaradásának fő oka a befutási időszak alatti szoros felügyelet melletti betegek javulása volt. (Strunk et al., 2008) A betegek által előírt terápia betartásának értékelésére alkalmazott különböző módszerek változó eredményeket eredményeztek. Az adherencia mérhető a betegektől vagy szüleiktől/gondviselőiktől származó adatok gyűjtésével, gyógyszertári kiadási nyilvántartásokkal, elektronikus megfigyelőeszközökkel vagy betegmegfigyeléssel (Osterberg és Blaschke, 2005). Mivel a megközelítések változó eredményeket hoztak, megállapítható, hogy jelenleg nincs előnyben részesített módszer az asztma gyógyszeradherenciájának hatékony mérésére vagy javítására (Sumino és Cabana, 2013).

A WHO a közvetlen megfigyelési terápiát (DOT) javasolja a tuberkulózis (TB) kezelésében való alkalmazkodás elősegítésére, és ezt a megközelítést 2005-ig 187 országban alkalmazták (WHO, 2010). A DOT lehetővé teszi a terápia helyes szedésének és befejezésének értékelését, de értékes lehet a gyógyszerhasználathoz való ragaszkodás elősegítésében is. A DOT-ban egy egészségügyi szakember figyeli a betegeket, akik otthon vagy a klinikán szedik gyógyszereiket (Dosumu, 2001; Otu, 2013). A TBC kezelésében a DOT megközelítést sikeresen alkalmazták különböző országokban, mivel ez a megközelítés javítja a gyógyszeres adherenciát, javítja az eredményeket, beleértve a mikrobiológiai sikert, és csökkenti a terápiával szembeni szerzett gyógyszerrezisztenciát (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya és Gumbo, 2013).

Bár léteznek olyan adatok, amelyek azt mutatják, hogy az inhalációs technika megfigyelése pozitívan befolyásolhatja az asztma kezelését, nincsenek publikált tanulmányok, amelyek DOT megközelítést alkalmaznának a gyógyszeres adherencia javítására. Felmerült azonban, hogy a DOT alkalmazása olyan ápolónőkkel, akik közvetlenül megfigyelik az asztmás gyermekek inhalációs technikáját és betartását, például az iskolában vagy otthon, nagyon erőforrás-igényes lenne, és valószínűleg nem kivitelezhető a további használat során (Otu, 2013).

Az elmúlt években az egészségügyi környezetben széles körben elterjedtek a mobil okostelefonok és számítógépes eszközök. A városi gyermekgyógyászati ​​praxisokban dolgozó tinédzserek és gondozók körében végzett közelmúltbeli felmérés azt mutatta, hogy a válaszadók 84%-a okostelefon-tulajdonos, ami független a korcsoporttól, nemtől, etnikai hovatartozástól és társadalmi-gazdasági státusztól (Singh et al., 2014). DeMaio et al. (2001) kísérleti tanulmányt végzett, amely a videotelefon-telemedicinát (V-DOT) a standard DOT-tal (S-DOT) hasonlította össze a TB kezelésében. A videotelefonos csoportban a betegek videófelvételeket készítettek a gyógyszeradagolásról, amelyeket a kezelésükben részt vevő klinikusok rendelkezésére bocsátottak. Az adherencia aránya V-DOT esetén 95%, míg S-DOT esetében 97,5%, de a személyzeti idő 288 órával csökkent V-DOT esetén mindössze 6 betegnél. Hasonlóképpen Wade és munkatársai egy nagyobb tanulmányában kimutatták, hogy a TB otthoni távfelügyeleti videotelefonos megközelítése javítja a kezelési hajlandóságot és kevesebb klinikai erőforrást használ fel. (2012).

Újabban Creary et al. (2014) egy újszerű mobil DOT-megközelítést fejlesztettek ki okostelefonok és számítógépes eszközök felhasználásával, amely a sarlósejtes analízisben szenvedő gyermekeknél a 6 hónapos vizsgálat során 93,3%-os havi átlagos adherenciát eredményezett. Végül, kifejezetten az asztmás betegekre vonatkozóan, Vasbinder és munkatársai (2013) kidolgoztak egy tanulmányt a mobiltelefonos szöveges üzenetek használatának hatékonyságának eléréséhez, hogy emlékeztessenek és ösztönözzék a nem adherens betegeket a gyógyszer szedésére, és ezáltal javítsák betegségük kontrollját; a vizsgálat eredményei még nem állnak rendelkezésre. A rendelkezésre álló korlátozott bizonyítékok tehát arra utalnak, hogy a kommunikációs technológia felhasználható a helyes adagolási technika terápiás céljainak eléréséhez és a terápia jobb adherenciájának eléréséhez az asztmás betegeknél, miközben korlátozza az erőforrások felhasználását.

Ennek a tanulmánynak a fő célja a mobil DOT-megközelítés (a páciens otthonában történő videórögzítés révén) megvalósíthatóságának és klinikai hatásának értékelése az ICS beadási technikájára és betartására részben kontrollált vagy kontrollálatlan asztmában szenvedő gyermekeknél. Másodlagos cél az asztmás gyermekek ICS-hez való ragaszkodását befolyásoló tényezők meghatározása.

A konkrét célok a következők:

1. Vizsgálja meg a mobil DOT technológia megvalósíthatóságát, gyakorlatiasságát és tartósságát az otthoni környezetben a részlegesen kontrollált vagy kontrollálatlan asztmában szenvedő gyermekek és fiatalok betegségkezelésének elősegítésére.
2. Értékelje az inhalációs technikát és az ICS-terápia betartását a DOT-videók, a szülő/gondviselő és a gyermek önbevallási kérdőívei (Medical Adherence Report Scale (MARS)), a gyógyszertári nyilvántartások és a betegek háziorvosi (háziorvosi) nyilvántartásai segítségével.
3. Értékelje a DOT-beavatkozás hatását az asztma klinikai kimenetelére, beleértve a betegségkontroll orvosi értékelését, a gyógyszeres változtatásokat, az asztmakontroll teszteket, az egészséggel kapcsolatos életminőséget és a tüdőfunkciós vizsgálatokat a résztvevő gyermekeken.
4. Azonosítsa azokat a szülői/gondviselői és betegtényezőket, amelyek befolyásolják az ICS-hez való ragaszkodást a résztvevő asztmás gyermekek és fiatalok körében