Evaluation eines Mobile Direct Observation Therapy (DOT)-Ansatzes bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma

Asthma ist die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter. Es ist definiert als eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, bei der viele Zellen und zelluläre Elemente die Atemwegsobstruktion und Hyperreaktivität fördern (GINA, 2012). Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO, 2014) sind weltweit schätzungsweise 253 Millionen Menschen von Asthma betroffen. Trotz Fortschritten in der biologischen und pathologischen Forschung hat die Prävalenz von Asthma bei Kindern in den letzten zehn Jahren deutlich zugenommen (Massingham et al., 2014).

Darüber hinaus nimmt die wirtschaftliche Belastung durch Asthma zu. In den USA belaufen sich die jährlichen Asthmakosten bei Kindern und Erwachsenen auf etwa 1,48 Milliarden US-Dollar (Price et al., 2013). Vor einem Jahrzehnt wurden die jährlichen Asthma-Gesamtausgaben im Vereinigten Königreich auf 752,6 Millionen £ festgelegt, wobei 8 % der Kosten im Zusammenhang mit Krankenhauseinweisungen, 13 % auf Konsultationen beim Hausarzt und 79 % auf Rezeptkosten zurückzuführen waren (Gupta et al., 2004 ).

Die Leitlinien der British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) und der Global Initiative for Asthma (GINA, 2012) liefern die Hintergrunddefinitionen für drei große Kategorien der Asthmakontrolle. Dazu gehören kontrollierte (kein nächtliches Erwachen, seltene Anwendung von kurzwirksamen Beta-2-Agonisten (SABA), z. < 2 Sprühstöße/Woche, gelegentlich leichte Symptome, z. mit Bewegung und ohne Exazerbationen in den letzten 3 Monaten), teilweise kontrolliert (nächtliches Aufwachen < 3 Nächte/Woche, SABA-Einsatz z. < 4 Sprühstöße/Tag, leichte Einschränkung der Belastungstoleranz aufgrund von Asthma und 2 oder weniger leichte Exazerbationen in den vorangegangenen 3 Monaten) oder unkontrolliert (nächtliches Erwachen 4–7 Nächte/Woche, SABA-Anwendung, z. > 5 Sprühstöße/Tag, eingeschränkte Belastbarkeit aufgrund von Asthma und/oder signifikanten Asthma-Exazerbationen, die orale Steroide erfordern, Besuch in der Notaufnahme oder Krankenhauseinweisung in den letzten 3 Monaten). Kinder mit teilweise kontrolliertem oder unkontrolliertem Asthma können nach sorgfältiger Untersuchung in schwer zu behandelndes Asthma (DTA) und echtes schweres therapieresistentes Asthma (STRA) eingeteilt werden (Hedlin et al., 2012). DTA tritt auf, wenn Asthma unkontrolliert ist, aber die Auswirkungen von Begleiterkrankungen und die Grundlagen der Asthmabehandlung (Inhalationstechnik und Adhärenz) nicht ausreichend geklärt sind.

Viele Kinder mit Asthma können eine Symptom- und Krankheitskontrolle erreichen, indem sie eine Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) in Kombination mit einem langwirksamen B2-Agonisten (LABA) und/oder einem Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) anwenden (Internationale ERS/ATS-Leitlinie, 2014). Bei einer Reihe von Kindern mit Asthma treten jedoch häufig Symptome auf, obwohl ihnen hochdosierte ICS verschrieben wurden (Nagakumar und Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

Die Verabreichung von Arzneimitteln durch Inhalation verschiedener Medikamente ist der häufigste Behandlungsansatz für Asthma bei allen Patientenpopulationen. Die Inhalationstherapie bietet im Vergleich zur systemischen Arzneimittelabgabe einen raschen Wirkungseintritt und eine verbesserte Wirksamkeit (Bisgaard, 1997). Während die ICS-Therapie als Grundlage einer optimalen Therapie für die meisten Asthmapatienten allgemein anerkannt ist, hängt die Wirksamkeit der Therapie davon ab, dass das Medikament korrekt in die Lungen abgegeben und regelmäßig als Präventionstherapie eingenommen wird (Machira et al., 2011).

Es wurde vermutet, dass eine gute Inhalationstechnik ein wesentlicher Aspekt eines optimalen Asthmamanagements ist. Es hat sich gezeigt, dass Schulungen zur Inhalationstechnik das Selbstmanagement und die Einhaltung der Asthmatherapie verbessern. Es liegen Belege vor, die zeigen, dass Asthma-Ergebnisse mit der richtigen Inhalationstechnik korrelieren und dass eine regelmäßige Bewertung dieses Behandlungsaspekts einen positiven Einfluss auf die Asthmakontrolle hat (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Darüber hinaus kann eine frühzeitige und wiederholte maßgeschneiderte Schulung und Nachuntersuchung zu einer nachhaltig guten Inhalationstechnik führen (Klot et al., 2011). Viele Asthmakliniken, die Kinder behandeln, sind jedoch nicht in der Lage, diese wichtigen Patientenbehandlungsvariablen effektiv zu bewerten.

Die Einhaltung der Pharmakotherapie wird ebenfalls als wichtiger Grundgedanke des Asthmamanagements angesehen. Adhärenz kann einfach als das Ausmaß definiert werden, in dem ein Patient den Anweisungen des verschreibenden Arztes folgt (Osterberg und Blaschke, 2005). Während die Technik der Inhalationstherapie ein wesentliches Merkmal der Asthma-Pharmakotherapie ist, kann es bei einigen Patienten mit guter Technik zu einer schlechten Therapietreue kommen. Verfügbare Daten deuten darauf hin, dass die durchschnittliche Medikamentenadhärenz bei ICS bei Kindern nur etwa 50 % beträgt (Fish et al., 2001; Osterberg und Blaschke, 2005).

Es ist bekannt, dass die Einhaltung von ICS bei Kindern eine komplizierte Angelegenheit ist, die von verschiedenen Faktoren beeinflusst wird, darunter sozioökonomische Faktoren, die Meinung der Eltern zu Asthma und Asthmamedikamenten sowie eine schlechte Kommunikation zwischen Patient und Arzt (Osterberg und Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014). . Darüber hinaus können gesundheitliche Probleme der Eltern/Erziehungsberechtigten wie Depressionen oder Drogenmissbrauch die Therapietreue bei kleinen Kindern negativ beeinflussen, wenn die Eltern/Erziehungsberechtigten das Kind nicht daran erinnern oder es bei der Einnahme seiner Medikamente unterstützen (Brackis-Cott et al. , 2003). Die Nichteinhaltung von Medikamenten kann verschiedene negative Folgen für den Patienten haben, wie z. B. häufigere Klinikbesuche, Krankheitsverschlimmerungen, Krankenhauseinweisungen und erhöhte Pflegekosten (AL-Jahdali et al., 2013). Tatsächlich zeigte eine kürzlich durchgeführte Überprüfung der Todesfälle durch Asthma bei Kindern in Südostengland, dass die Nichteinhaltung von Medikamenten in mehr als 50 % der Fälle ein Faktor war, einschließlich Patienten mit leichterer Erkrankung (Anagnostou et al., 2012). Obwohl es sich um einen Bereich aktiver Forschung handelt, sind viele Interventionen wie isolierte Aufklärungsbemühungen unwirksam, um die Adhärenz zu verbessern (Drotar und Bonner, 2009). In einer qualitativen Studie in der Grundversorgung hatten asthmatische Kinder von Eltern, die ihre Einstellung zu Medikamenten in einem Muster mit hoher Besorgnis und geringem Bedarf zum Ausdruck brachten, schlechte Ergebnisse. Die Forscher zeigten anschließend, dass diese Überzeugungen durch wiederholte maßgeschneiderte Aufklärung und engmaschige Nachsorge modifiziert werden konnten, um zu einer hohen Medikamentenadhärenz zu führen. Sie kamen zu dem Schluss, dass „nicht die Aufklärung an sich, sondern vielmehr die Intensität, Qualität und Häufigkeit der Aufklärung über Selbstmanagement und Nachsorge dazu beitragen, die Adhärenz zu verbessern“ (Klot et al., 2011). Eine multizentrische klinische Studie in den USA sollte bestimmen, welche Medikamente am besten bei Kindern mit schwerem Asthma hinzugefügt werden sollten, die bereits ICS und LABA einnehmen. Die Studie wurde jedoch abgebrochen, da es nicht möglich war, eine ausreichende Anzahl von Kindern zu rekrutieren. Die Verbesserung der Patienten unter strenger Überwachung während der Einlaufphase war der Hauptgrund für die mangelnde Patientenrekrutierung. (Strunk et al., 2008) Unterschiedliche Methoden zur Beurteilung der Einhaltung der vorgeschriebenen Therapie durch den Patienten haben zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt. Die Adhärenz kann durch das Sammeln von Daten von Patienten oder ihren Eltern/Erziehungsberechtigten, Apothekenausgabeaufzeichnungen, elektronischen Überwachungsgeräten oder Patientenbeobachtung gemessen werden (Osterberg und Blaschke, 2005). Da die Ansätze zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt haben, kann geschlussfolgert werden, dass es derzeit keine bevorzugte Methode gibt, um die Medikamentenadhärenz bei Asthma effektiv zu messen oder zu verbessern (Sumino und Cabana, 2013).

Die direkte Beobachtungstherapie (DOT) wird von der WHO empfohlen, um die Adhärenz bei der Behandlung von Tuberkulose (TB) zu fördern, und dieser Ansatz wurde bis 2005 in 187 Ländern übernommen (WHO, 2010). DOT ermöglicht die Beurteilung der korrekten Einnahme und Beendigung der Therapie, kann aber auch wertvoll sein, um die Einhaltung der Medikamenteneinnahme zu fördern. DOT umfasst eine medizinische Fachkraft, die Patienten bei der Einnahme ihrer Medikamente zu Hause oder in der Klinik beobachtet (Dosumu, 2001; Otu, 2013). Der DOT-Ansatz zum TB-Management wurde in verschiedenen Ländern erfolgreich eingesetzt, da gezeigt wurde, dass dieser Ansatz die Therapietreue verbessert, die Ergebnisse, einschließlich des mikrobiologischen Erfolgs, verbessert und die erworbene Arzneimittelresistenz gegenüber der Therapie verringert (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya und Gumbo, 2013).

Während Daten vorliegen, die zeigen, dass die Beobachtung der Inhalationstechnik das Asthmamanagement positiv beeinflussen kann, gibt es keine veröffentlichten Studien, die einen DOT-Ansatz als Mittel zur Verbesserung der Medikamentenadhärenz verwenden. Es wurde jedoch angedeutet, dass die Verwendung von DOT bei Pflegekräften, die direkt die Inhalationstechnik und -adhärenz bei asthmatischen Kindern beobachten, beispielsweise in der Schule oder zu Hause, sehr ressourcenintensiv und für eine weitere Verwendung wahrscheinlich nicht durchführbar wäre (Otu, 2013).

In den letzten Jahren gab es im Gesundheitswesen eine weit verbreitete Verwendung von mobilen Smartphones und Computergeräten. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter Teenagern und Pflegekräften in städtischen Kinderarztpraxen zeigte, dass 84 % der Befragten Smartphone-Besitzer waren, ein Ergebnis, das unabhängig von Altersgruppe, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und sozioökonomischem Status war (Singh et al., 2014). DeMaioet al. (2001) führten eine Pilotstudie durch, in der die Bildtelefon-Telemedizin (V-DOT) mit der Standard-DOT (S-DOT) bei der Behandlung von TB verglichen wurde. In der Bildtelefongruppe nahmen die Patienten Videos der Medikamentenverabreichung auf, die den an ihrer Behandlung beteiligten Ärzten zur Verfügung gestellt wurden. Die Einhaltungsrate betrug 95 % für V-DOT im Vergleich zu 97,5 % für S-DOT, aber die Personalzeit wurde mit V-DOT bei nur 6 Patienten um 288 Stunden verringert. In ähnlicher Weise wurde in einer größeren Studie von Wade et al. gezeigt, dass ein telemedizinischer Videotelefon-Heimüberwachungsansatz für TB die Behandlungscompliance verbessert und weniger Klinikressourcen verbraucht. (2012).

Kürzlich haben Creary et al. (2014) entwickelten einen neuartigen mobilen DOT-Ansatz unter Verwendung von Smartphones und Computergeräten, der bei Kindern mit Sichelzellenanämie über die 6-monatige Studie zu einer beobachteten medianen monatlichen Therapietreue von 93,3 % führte. Schließlich haben Vasbinder et al. (2013) speziell für Asthmapatienten eine Studie entwickelt, um auf die Wirksamkeit der Verwendung von Mobiltelefon-Textnachrichten zuzugreifen, um nicht-adhärente Patienten daran zu erinnern und zu ermutigen, ihre Medikamente einzunehmen und dadurch die Kontrolle über ihre Krankheit zu verbessern; Studienergebnisse liegen noch nicht vor. Begrenzte verfügbare Beweise deuten daher darauf hin, dass Kommunikationstechnologie verwendet werden könnte, um therapeutische Ziele einer korrekten Verabreichungstechnik und einer verbesserten Therapietreue bei Asthmapatienten zu erreichen und gleichzeitig die Nutzung von Ressourcen zu begrenzen.

Das Hauptziel dieser Studie ist es, die Durchführbarkeit und die klinischen Auswirkungen eines mobilen DOT-Ansatzes (über Videoaufnahme beim Patienten zu Hause) auf die Verabreichungstechnik und Einhaltung von ICS bei Kindern mit teilweise kontrolliertem oder unkontrolliertem Asthma zu bewerten. Ein sekundäres Ziel ist es, Faktoren zu bestimmen, die die Einhaltung von ICS bei Kindern mit Asthma beeinflussen.

Die konkreten Ziele sind:

1. Untersuchen Sie die Durchführbarkeit, Praktikabilität und Beständigkeit eines mobilen DOT-Technologieansatzes im häuslichen Umfeld, um das Krankheitsmanagement von Kindern und Jugendlichen mit teilweise kontrolliertem oder unkontrolliertem Asthma zu unterstützen.
2. Bewerten Sie die Inhalationstechnik und die Einhaltung der ICS-Therapie mithilfe von DOT-Videos, Fragebögen zur Selbstauskunft von Eltern/Erziehungsberechtigten und Kindern (Medikamenteneinhaltungsberichtsskala (MARS)), Apothekenunterlagen und Unterlagen des Allgemeinarztes (GP) des Patienten.
3. Bewerten Sie die Auswirkungen der DOT-Intervention auf die klinischen Asthmaergebnisse, einschließlich der ärztlichen Beurteilung der Krankheitskontrolle, Medikamentenänderungen, Asthmakontrolltests, gesundheitsbezogener Lebensqualität und Lungenfunktionsstudien bei teilnehmenden Kindern.
4. Identifizieren Sie Eltern-/Erziehungsberechtigte- und Patientenfaktoren, die die Einhaltung von ICS bei teilnehmenden Kindern und Jugendlichen mit Asthma beeinflussen