Utvärdering av en mobil direkt observationsterapi (DOT) tillvägagångssätt hos barn och unga med astma

Astma är den vanligaste kroniska sjukdomen i barndomen. Det definieras som en kronisk inflammatorisk störning i luftvägarna där många celler och cellulära element främjar luftvägsobstruktion och hyperresponsivitet (GINA, 2012). Enligt Världshälsoorganisationen (WHO, 2014) beräknas astma drabba cirka 253 miljoner människor världen över. Trots framsteg inom biologisk och patologisk forskning har förekomsten av astma hos barn ökat markant under det senaste decenniet (Massingham et al., 2014).

Dessutom ökar den ekonomiska bördan av astma. I USA uppskattar man att den årliga kostnaden för astma hos barn och vuxna är cirka 1,48 miljarder dollar (Price et al., 2013). För ett decennium sedan fastställdes de totala årliga astmautgifterna i Storbritannien till 752,6 miljoner pund med 8 % av kostnaderna för sjukhusinläggning, 13 % hänförliga till konsultationer av allmänläkare och 79 % på grund av förskrivningskostnader (Gupta et al., 2004) ).

Riktlinjerna från British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) och Global Initiative for Astma (GINA, 2012) ger bakgrundsdefinitioner för tre breda kategorier av astmakontroll. De inkluderar kontrollerad (ingen nattlig uppvaknande, sällsynt kortverkande beta 2-agonist (SABA) användning t.ex. < 2 bloss/vecka, enstaka lindriga symtom t.ex. med träning och inga exacerbationer senaste 3 månaderna), delvis kontrollerad (nattlig uppvaknande < 3 nätter/vecka, SABA-användning t.ex. < 4 bloss/dag, mild begränsning i träningstolerans på grund av astma, och 2 eller färre milda exacerbationer under de föregående 3 månaderna) eller okontrollerad (nattlig uppvaknande 4-7 nätter/vecka, SABA-användning t.ex. > 5 bloss/dag, begränsning i träningstolerans på grund av astma och eller betydande astmaexacerbationer som kräver oral steroid, akutmottagning eller sjukhusinläggning under de senaste 3 månaderna). Barn som uppvisar delvis kontrollerad eller okontrollerad astma kan efter noggrann undersökning delas in i svårbehandlad astma (DTA) och sann allvarlig terapiresistent astma (STRA). DTA uppstår när astma är okontrollerad men effekterna av samtidiga störningar och grunderna för astmavård (inhalatorteknik och vidhäftning) inte har lösts tillräckligt.

Många barn med astma kan uppnå symtom- och sjukdomskontroll genom att använda inhalerad kortikosteroidbehandling (ICS) kombinerad med en långverkande B2-agonist (LABA) och/eller en leukotrienreceptorantagonist (LTRA) (International ERS/ATS guideline, 2014). Ett antal barn med astma upplever dock frekventa symtom trots att de ordinerats högdos ICS (Nagakumar och Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

Läkemedelstillförsel genom inhalation av olika mediciner är den vanligaste behandlingsmetoden för astma i alla patientpopulationer. Inhalationsterapi ger ett snabbt insättande och förbättrad effekt jämfört med systemisk läkemedelstillförsel (Bisgaard, 1997). Även om ICS-terapi är väl accepterad som grunden för optimal terapi för de flesta astmapatienter, beror effekten av terapin på att läkemedlet tillförs korrekt i lungorna och tas regelbundet som en förebyggande terapi (Machira et al., 2011).

Det har föreslagits att bra inhalatorteknik är en väsentlig aspekt av optimal astmahantering. Utbildning om inhalatorteknik har visat sig förbättra självhanteringen och följsamheten till astmaterapi. Det finns bevis som visar att astmaresultat korrelerar med korrekt inhalatorteknik och att periodisk bedömning av denna behandlingsaspekt har en positiv inverkan på astmakontrollen (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Dessutom kan tidig och upprepad skräddarsydd utbildning och uppföljningsbedömning resultera i fortsatt god inhalatorteknik (Klot et al., 2011). Många astmakliniker som behandlar barn kan dock inte effektivt utvärdera dessa viktiga patientbehandlingsvariabler.

Att följa farmakoterapi anses också vara en viktig grundsats för astmahantering. Adherens kan helt enkelt definieras som i vilken utsträckning en patient följer förskrivarens instruktioner (Osterberg och Blaschke, 2005). Medan tekniken för inhalationsterapi är en viktig del av farmakoterapin med astma, kan vissa patienter med bra teknik ha dålig vidhäftning av inhalatorn. Tillgängliga data tyder på att den genomsnittliga följsamheten till ICS hos barn endast är cirka 50 % (Fish et al., 2001; Osterberg och Blaschke, 2005).

Det är känt att efterlevnad av ICS hos barn är en komplicerad fråga som påverkas av olika frågor inklusive socioekonomiska faktorer, föräldrars uppfattning om astma och astmamediciner och dålig kommunikation mellan patient och läkare (Osterberg och Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014) . Dessutom kan hälsoproblem för föräldrar/vårdnadshavare som depression eller missbruk negativt påverka efterlevnaden hos små barn som ett resultat av att föräldern/vårdnadshavaren inte påminner eller hjälper barnet att använda sin medicin (Brackis-Cott et al. 2003). Att inte följa medicinering kan ha olika negativa patientkonsekvenser såsom tätare klinikbesök, sjukdomsexacerbationer, sjukhusinläggningar och ökade vårdkostnader (AL-Jahdali et al., 2013). Faktum är att en nyligen genomförd granskning av dödsfall i astma hos barn i SE-England visade att medicinering var en bidragande faktor i mer än 50 % av fallen, inklusive patienter med mildare sjukdom (Anagnostou et al., 2012) Trots att det är ett område för aktiv forskning är många insatser såsom isolerade utbildningsinsatser ineffektiva för att förbättra efterlevnaden (Drotar och Bonner, 2009). I en kvalitativ studie i primärvårdsmiljön hade astmatiska barn till föräldrar som uttryckte övertygelser om medicinering av ett mönster med högt oro-lågt behov dåliga resultat. Forskare visade senare att dessa övertygelser kunde modifieras genom upprepad skräddarsydd utbildning och noggrann uppföljning, för att resultera i hög medicinering. De drog slutsatsen att "det är inte utbildningen i sig, utan snarare intensiteten, kvaliteten och frekvensen av utbildning om självförvaltning och uppföljning som bidrar till att förbättra följsamheten" (Klot et al., 2011). En klinisk multicenterstudie i USA utformades för att fastställa vilken medicin som var bäst att lägga till hos barn med svår astma som redan tar ICS och LABA. Rättegången avbröts dock på grund av oförmåga att rekrytera ett tillräckligt antal barn. Patientförbättring under noggrann övervakning under inkörningsperioden var den främsta orsaken till bristen på patientrekrytering. (Strunk et al., 2008) Olika metoder som använts för att bedöma patientens efterlevnad av ordinerad terapi har resulterat i varierande utfall. Överensstämmelse kan mätas genom att samla in data från patienter eller deras förälder/vårdnadshavare, apoteksregister, elektronisk övervakningsutrustning eller patientobservation (Osterberg och Blaschke, 2005). Eftersom tillvägagångssätten har gett varierande resultat kan man dra slutsatsen att det för närvarande inte finns någon föredragen metod för att effektivt mäta eller förbättra medicinadherens vid astma (Sumino och Cabana, 2013).

Direkt observationsterapi (DOT) rekommenderas av WHO för att främja följsamhet vid behandling av tuberkulos (TB) och denna metod antogs i 187 länder 2005 (WHO, 2010). DOT tillåter bedömning av korrekt behandling och fullföljande av behandlingen, men kan också vara värdefullt för att främja efterlevnaden av medicinanvändning. DOT innebär att en sjukvårdspersonal observerar patienter som tar sin medicin hemma eller på kliniken (Dosumu, 2001; Otu, 2013). DOT-metoden för behandling av tuberkulos har använts framgångsrikt i olika länder eftersom detta tillvägagångssätt har visat sig förbättra medicinering, förbättra resultat inklusive mikrobiologiska framgångar och minska förvärvad läkemedelsresistens mot terapi (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya och Gumbo, 2013).

Även om det finns data som visar att observation av inhalatorteknik kan påverka astmahanteringen positivt, finns det inga publicerade studier som använder en DOT-metod som ett sätt att förbättra följsamheten vid medicinering. Det har dock föreslagits att användning av DOT med sjuksköterskor som direkt observerar astmatiska barns inhalatorteknik och följsamhet, till exempel i skolan eller hemmet, skulle vara mycket resurskrävande och sannolikt inte genomförbart för fortsatt användning (Otu, 2013).

Under de senaste åren har det varit en utbredd användning av mobila smartphones och datorenheter inom vårdmiljön. En nyligen genomförd undersökning av tonåringar och vårdgivare inom pediatrisk verksamhet i städer visade att 84 % av de tillfrågade var smartphoneägare, ett fynd som var oberoende av åldersgrupp, kön, etnicitet och socioekonomisk status (Singh et al., 2014). DeMaio et al. (2001) genomförde en pilotstudie som jämförde videotelefon telemedicin (V-DOT) med standard DOT (S-DOT) vid behandling av TB. I videotelefongruppen tog patienterna videor av medicinadministrering som gavs till läkare som var involverade i deras hantering. Adherensgraden var 95 % för V-DOT jämfört med 97,5 % för S-DOT, men personaltiden minskade med 288 timmar med V-DOT hos endast 6 patienter. På samma sätt visades en telehealth videotelefon-hemövervakningsmetod för TB förbättra behandlingsefterlevnaden och använda mindre klinikresurser i en större studie av Wade et al. (2012).

På senare tid har Creary et al. (2014) utvecklade en ny mobil DOT-metod med användning av smartphone- och datorenheter som resulterade i en median observerad vidhäftning per månad på 93,3 % under 6-månadersstudien hos barn med sicklecellssjukdom. Slutligen, specifikt för astmapatienter, har Vasbinder et al., (2013) utvecklat en studie för att få tillgång till effektiviteten av att använda mobiltelefonstextmeddelanden för att påminna och uppmuntra icke-adherenta patienter att ta sin medicin och därigenom förbättra kontrollen över sin sjukdom; resultaten av studien är ännu inte tillgängliga. Begränsade tillgängliga bevis tyder därför på att kommunikationsteknologi skulle kunna användas för att uppnå terapeutiska mål med korrekt administreringsteknik och förbättrad följsamhet till terapi hos astmapatienter samtidigt som resursanvändningen begränsas.

Det huvudsakliga syftet med denna studie är att utvärdera genomförbarheten och den kliniska effekten av en mobil DOT-metod (via videoinspelning i patientens hem) på administreringstekniken för och efterlevnaden av ICS hos barn med delvis kontrollerad eller okontrollerad astma. Ett sekundärt syfte är att fastställa faktorer som påverkar följsamheten till ICS hos barn med astma.

De specifika målen är att:

1. Undersök genomförbarheten, användbarheten och beständigheten hos en mobil DOT-teknikstrategi i hemmiljö för att hjälpa till med sjukdomshantering hos barn och ungdomar med delvis kontrollerad eller okontrollerad astma.
2. Bedöm inhalatortekniken och följsamheten till ICS-terapi med hjälp av DOT-videor, förälder/vårdnadshavare och barns självrapporteringsfrågeformulär (Medication Adherence Report Scale (MARS)), apoteksjournaler och patientens allmänläkare (GP).
3. Utvärdera effekten av DOT-interventionen på kliniska resultat av astma, inklusive läkares bedömning av sjukdomskontroll, läkemedelsförändringar, astmakontrolltester, hälsorelaterad livskvalitet och lungfunktionsstudier hos deltagande barn.
4. Identifiera föräldrar/vårdnadshavare och patientfaktorer som påverkar efterlevnaden av ICS hos deltagande barn och ungdomar med astma