Evaluering af en Mobile Direct Observation Therapy (DOT) tilgang til børn og unge med astma

Astma er den mest almindelige kroniske sygdom i barndommen. Det er defineret som en kronisk inflammatorisk lidelse i luftvejene, hvor mange celler og cellulære elementer fremmer luftvejsobstruktion og hyperresponsivitet (GINA, 2012). Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO, 2014) anslås astma at påvirke cirka 253 millioner mennesker verden over. På trods af fremskridt inden for biologisk og patologisk forskning er forekomsten af ​​astma hos børn steget markant i løbet af det seneste årti (Massingham et al., 2014).

Desuden er den økonomiske byrde af astma stigende. I USA anslås det, at de årlige omkostninger ved astma hos børn og voksne er omkring $1,48 milliarder (Price et al., 2013). For et årti siden blev de samlede årlige astmaudgifter i Storbritannien bestemt til at være £752,6 millioner med 8% af omkostningerne forbundet med hospitalsindlæggelse, 13% kan henføres til praktiserende lægekonsultationer og 79% på grund af receptudgifter (Gupta et al., 2004) ).

Retningslinjerne fra British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) og Global Initiative for Asthma (GINA, 2012) giver baggrundsdefinitioner for tre brede kategorier af astmakontrol. De omfatter kontrolleret (ingen natlig opvågning, sjældent korttidsvirkende beta 2-agonist (SABA) brug, f.eks. < 2 pust/uge, lejlighedsvis milde symptomer f.eks. med motion og ingen eksacerbationer de sidste 3 måneder), delvis kontrolleret (natlig opvågning < 3 nætter/uge, SABA brug f.eks. < 4 pust/dag, mild begrænsning i træningstolerance pga. astma og 2 eller færre milde eksacerbationer i de foregående 3 måneder) eller ukontrolleret (natlig opvågning 4-7 nætter/uge, SABA bruger f.eks. > 5 pust/dag, begrænsning i træningstolerance på grund af astma og/eller betydelige astma-eksacerbationer, der kræver oral steroid, akutmodtagelse eller hospitalsindlæggelse inden for de foregående 3 måneder). Børn, der har delvist kontrolleret eller ukontrolleret astma, kan efter omhyggelig undersøgelse opdeles i svær at behandle astma (DTA) og ægte svær terapiresistent astma (STRA). DTA opstår, når astma er ukontrolleret, men virkningen af ​​samtidige lidelser og det grundlæggende i astmapleje (inhalatorteknik og adhærens) ikke er blevet tilstrækkeligt løst.

Mange børn med astma kan opnå symptom- og sygdomskontrol ved at bruge inhaleret kortikosteroidbehandling (ICS) kombineret med en langtidsvirkende B2-agonist (LABA) og/eller en leukotrienreceptorantagonist (LTRA) (International ERS/ATS guideline, 2014). En række børn med astma oplever dog hyppige symptomer på trods af at de får ordineret højdosis ICS (Nagakumar og Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

Lægemiddellevering ved inhalation af forskellige medikamenter er den mest almindelige behandlingsmetode for astma i alle patientpopulationer. Inhalationsterapi giver hurtig indtræden og forbedret effektivitet sammenlignet med systemisk lægemiddellevering (Bisgaard, 1997). Mens ICS-terapi er velaccepteret som grundlaget for optimal terapi for de fleste astmapatienter, afhænger effektiviteten af ​​behandlingen af, at lægemidlet indgives korrekt i lungerne og indtages regelmæssigt som en forebyggende terapi (Machira et al., 2011).

Det er blevet foreslået, at god inhalatorteknik er et væsentligt aspekt af optimal astmabehandling. Uddannelse i inhalatorteknik har vist sig at forbedre selvstyring og overholdelse af astmabehandling. Der findes beviser, der viser, at astmaresultater korrelerer med korrekt inhalatorteknik, og at periodisk vurdering af dette behandlingsaspekt har en positiv indvirkning på astmakontrollen (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Desuden kan tidlig og gentagen skræddersyet undervisning og opfølgende vurdering resultere i vedvarende god inhalatorteknik (Klot et al., 2011). Imidlertid er mange astmaklinikker, der behandler børn, ikke i stand til effektivt at evaluere disse vigtige patientbehandlingsvariabler.

Overholdelse af farmakoterapi betragtes også som en vigtig grundsætning i astmabehandling. Adhærens kan ganske enkelt defineres som det omfang, hvori en patient følger den ordinerende læges instruktioner (Osterberg og Blaschke, 2005). Mens inhaleret terapiteknik er et væsentligt træk ved astmafarmakoterapi, kan nogle patienter med god teknik have dårlig inhalatorvedhæftning. Tilgængelige data tyder på, at den gennemsnitlige medicinadhærens til ICS hos børn kun er ca. 50 % (Fish et al., 2001; Osterberg og Blaschke, 2005).

Det er kendt, at overholdelse af ICS hos børn er en kompliceret sag, der påvirkes af forskellige problemer, herunder socioøkonomiske faktorer, forældres overbevisning om astma og astmamedicin og dårlig patient-læge-kommunikation (Osterberg og Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014) . Derudover kan forældres/værges helbredsproblemer såsom depression eller stofmisbrug negativt påvirke efterlevelse hos små børn som følge af forælder/værges manglende påmindelse om eller hjælpe barnet med at bruge deres medicin (Brackis-Cott et al. , 2003). Manglende overholdelse af medicin kan have forskellige negative patientkonsekvenser såsom hyppigere klinikbesøg, sygdomsforværringer, hospitalsindlæggelser og øgede plejeomkostninger (AL-Jahdali et al., 2013). Faktisk viste en nylig gennemgang af astmadødsfald hos børn i SE England, at manglende overholdelse af medicin var en medvirkende faktor i mere end 50 % af tilfældene, inklusive patienter med mildere sygdom (Anagnostou et al., 2012) På trods af at det er et område med aktiv forskning, er mange interventioner såsom isolerede uddannelsesindsatser ineffektive til at forbedre tilslutningen (Drotar og Bonner, 2009). I en kvalitativ undersøgelse i den primære pleje, havde astmatiske børn af forældre, der udtrykte medicinoverbevisninger med et højt bekymrings-lavt behovsmønster, dårlige resultater. Forskere viste efterfølgende, at disse overbevisninger kunne modificeres ved gentagen skræddersyet uddannelse og tæt opfølgning for at resultere i høj medicinadhærens. De konkluderede, at "det er ikke uddannelsen i sig selv, men derimod intensiteten, kvaliteten og hyppigheden af ​​undervisning om selvledelse og opfølgning, der er med til at forbedre efterlevelsen" (Klot et al., 2011). Et multicenter klinisk forsøg i USA blev designet til at bestemme, hvilken medicin der var bedst at tilføje til børn med svær astma, der allerede tager ICS og LABA. Imidlertid blev forsøget afkortet på grund af manglende evne til at rekruttere et tilstrækkeligt antal børn. Patientforbedring under tæt overvågning i løbet af indkøringsperioden var hovedårsagen til den manglende patientrekruttering. (Strunk et al., 2008) Forskellige metoder brugt til at vurdere patientens overholdelse af ordineret terapi har resulteret i variable resultater. Overholdelse kan måles ved at indsamle data fra patienter eller deres forældre/værger, apoteksudleveringsjournaler, elektroniske overvågningsanordninger eller patientobservation (Osterberg og Blaschke, 2005). Da tilgangene har givet variable resultater, kan det konkluderes, at der i øjeblikket ikke er nogen foretrukken metode til effektivt at måle eller forbedre medicinadhærens ved astma (Sumino og Cabana, 2013).

Direkte observationsterapi (DOT) anbefales af WHO for at fremme overholdelse i behandlingen af ​​tuberkulose (TB), og denne tilgang blev vedtaget i 187 lande i 2005 (WHO, 2010). DOT tillader vurdering af korrekt indtagelse og afslutning af terapi, men kan også være værdifuld for at fremme overholdelse af medicinbrug. DOT involverer en sundhedsprofessionel, der observerer patienter, der tager deres medicin derhjemme eller i klinikken (Dosumu, 2001; Otu, 2013). DOT-tilgangen til behandling af tuberkulose er blevet brugt med succes i forskellige lande, da denne tilgang har vist sig at forbedre overholdelse af medicin, forbedre resultater, herunder mikrobiologisk succes og mindske erhvervet lægemiddelresistens over for behandling (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya og Gumbo, 2013).

Selvom der eksisterer data, der viser, at observation af inhalatorteknik kan påvirke astmahåndteringen positivt, er der ingen publicerede undersøgelser, der bruger en DOT-tilgang som et middel til at forbedre overholdelse af medicin. Det er dog blevet foreslået, at brug af DOT med sygeplejersker, der direkte observerer astmatiske børns inhalatorteknik og overholdelse, for eksempel i skolen eller hjemmet, ville være meget ressourcekrævende og sandsynligvis ikke gennemførligt for fortsat brug (Otu, 2013).

I de senere år har der været udbredt brug af mobile smartphones og computerenheder inden for sundhedsmiljøet. En nylig undersøgelse af teenagere og omsorgspersoner i pædiatriske praksisser i byer viste, at 84 % af de adspurgte var smartphone-ejere, et fund, der var uafhængigt af aldersgruppe, køn, etnicitet og socioøkonomisk status (Singh et al., 2014). DeMaio et al. (2001) gennemførte en pilotundersøgelse, der sammenlignede videotelefon telemedicin (V-DOT) med standard DOT (S-DOT) i behandlingen af ​​TB. I videotelefongruppen tog patienterne videoer af medicinadministration, som blev givet til klinikere involveret i deres behandling. Adhærensraten var 95 % for V-DOT sammenlignet med 97,5 % for S-DOT, men personaletiden blev reduceret med 288 timer med V-DOT hos kun 6 patienter. Tilsvarende blev en telehealth videotelefon hjemmeovervågningstilgang til TB vist at forbedre behandlingsefterlevelse og bruge færre klinikressourcer i en større undersøgelse af Wade et al. (2012).

For nylig har Creary et al. (2014) udviklede en ny mobil DOT-tilgang ved at bruge smartphone og computerenheder, der resulterede i en median månedlig observeret overholdelse på 93,3 % i løbet af 6 måneders forsøget hos børn med seglcellesygdom. Endelig, specifikt for astmapatienter, har Vasbinder et al., (2013) udviklet en undersøgelse for at få adgang til effektiviteten af ​​at bruge mobiltelefon tekst-beskeder til at minde og opmuntre ikke-adhærente patienter til at tage deres medicin og derved forbedre kontrollen over deres sygdom; resultaterne af undersøgelsen er endnu ikke tilgængelige. Begrænset tilgængelig evidens tyder derfor på, at kommunikationsteknologi kunne bruges til at opnå terapeutiske mål med korrekt administrationsteknik og forbedret overholdelse af terapi hos astmapatienter, samtidig med at ressourceudnyttelsen begrænses.

Hovedformålet med denne undersøgelse er at evaluere gennemførligheden og den kliniske effekt af en mobil DOT-tilgang (via videooptagelse i patientens hjem) på administrationsteknikken for og overholdelse af ICS hos børn med delvist kontrolleret eller ukontrolleret astma. Et sekundært mål er at bestemme faktorer, der påvirker overholdelse af ICS hos børn med astma.

De specifikke mål er at:

1. Undersøg gennemførligheden, anvendeligheden og vedholdenheden af ​​en mobil DOT-teknologitilgang i hjemmet for at hjælpe med sygdomsbehandling af børn og unge med delvist kontrolleret eller ukontrolleret astma.
2. Vurder inhalatorteknik og overholdelse af ICS-terapi ved brug af DOT-videoer, forældre/værge og børns selvrapporteringsspørgeskemaer (Medication Adherence Report Scale (MARS)), apoteksjournaler og patientens praktiserende læge (GP).
3. Evaluer virkningen af ​​DOT-interventionen på astma-kliniske resultater, herunder lægevurdering af sygdomskontrol, medicinændringer, astmakontroltests, sundhedsrelateret livskvalitet og lungefunktionsundersøgelser hos deltagende børn.
4. Identificer forældre/værge og patientfaktorer, der påvirker overholdelse af ICS hos deltagende børn og unge med astma