Оценка подхода мобильной терапии прямого наблюдения (DOT) у детей и молодых людей с астмой

Астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием в детском возрасте. Он определяется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором многие клетки и клеточные элементы способствуют обструкции дыхательных путей и гиперреактивности (GINA, 2012). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2014 г.), астмой страдают примерно 253 миллиона человек во всем мире. Несмотря на достижения в биологических и патологических исследованиях, распространенность астмы у детей за последнее десятилетие значительно увеличилась (Massingham et al., 2014).

Более того, экономическое бремя астмы увеличивается. По оценкам, в США ежегодные расходы на лечение астмы у детей и взрослых составляют около 1,48 млрд долларов США (Price et al., 2013). Десять лет назад общие ежегодные расходы на лечение астмы в Великобритании оценивались в 752,6 млн фунтов стерлингов, при этом 8 % затрат приходилось на госпитализацию, 13 % приходились на консультации терапевта и 79 % — на оплату рецептов (Gupta et al., 2004). ).

Рекомендации Британского торакального общества (BTS/SIGN, 2012 г.) и Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA, 2012 г.) содержат базовые определения для трех широких категорий контроля астмы. Они включают в себя контролируемое (отсутствие ночных пробуждений, нечастое использование бета-2-агонистов короткого действия (SABA), т.е. < 2 затяжек в неделю, иногда легкие симптомы, например. при физической нагрузке и отсутствии обострений за последние 3 месяца), частично контролируемый (ночные пробуждения < 3 ночей в неделю, использование КДБА, т.е. < 4 затяжек в день, умеренное ограничение толерантности к физической нагрузке из-за астмы и 2 или менее легких обострений за предшествующие 3 месяца) или неконтролируемое (ночные пробуждения 4-7 ночей в неделю, использование КДБА, т.е. > 5 ингаляций в день, ограничение толерантности к физической нагрузке из-за астмы и/или значительных обострений астмы, требующих пероральных стероидов, обращения в отделение неотложной помощи или госпитализации в предыдущие 3 месяца). Детей с частично контролируемой или неконтролируемой астмой после тщательного обследования можно разделить на тяжело поддающуюся лечению астму (DTA) и истинную тяжелую резистентную к терапии астму (STRA) (Hedlin et al., 2012). DTA возникает, когда астма не контролируется, но влияние сопутствующих заболеваний и основы лечения астмы (техника ингаляции и соблюдение режима лечения) не решены должным образом.

Многие дети с астмой могут добиться контроля над симптомами и заболеванием с помощью терапии ингаляционными кортикостероидами (ICS) в сочетании с агонистами B2 длительного действия (LABA) и/или антагонистами лейкотриеновых рецепторов (LTRA) (Международное руководство ERS/ATS, 2014). Однако у ряда детей с астмой часто возникают симптомы, несмотря на то, что им назначают высокие дозы ИГКС (Nagakumar and Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

Доставка лекарств путем ингаляций различных лекарств является наиболее распространенным подходом к лечению астмы во всех популяциях пациентов. Ингаляционная терапия обеспечивает быстрое начало и более высокую эффективность по сравнению с системной доставкой лекарств (Bisgaard, 1997). В то время как терапия ICS хорошо известна как основа оптимальной терапии для большинства пациентов с астмой, эффективность терапии зависит от правильной доставки препарата в легкие и регулярного приема в качестве профилактической терапии (Machira et al., 2011).

Было высказано предположение, что правильная техника ингаляции является важным аспектом оптимального лечения астмы. Было показано, что обучение технике использования ингаляторов улучшает самоконтроль и приверженность терапии астмы. Имеются данные, свидетельствующие о том, что исходы астмы коррелируют с правильной техникой ингаляции и что периодическая оценка этого аспекта лечения оказывает положительное влияние на контроль над астмой (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Более того, раннее и повторное специализированное обучение и последующая оценка могут привести к устойчивой хорошей технике ингаляции (Klot et al., 2011). Однако многие клиники по лечению астмы, лечащие детей, не в состоянии эффективно оценить эти важные параметры лечения пациентов.

Приверженность к фармакотерапии также считается важным основным принципом лечения астмы. Приверженность можно просто определить как степень, в которой пациент следует инструкциям врача (Osterberg and Blaschke, 2005). В то время как техника ингаляционной терапии является важным элементом фармакотерапии астмы, у некоторых пациентов с хорошей техникой может быть плохая приверженность к ингаляции. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в среднем приверженность детей лечению ИГКС составляет лишь около 50% (Fish et al., 2001; Osterberg and Blaschke, 2005).

Известно, что приверженность детей к ИКС является сложным вопросом, на который влияют различные факторы, включая социально-экономические факторы, убеждения родителей в отношении астмы и лекарств от астмы, а также плохое общение между пациентом и врачом (Osterberg and Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014). . Кроме того, проблемы со здоровьем у родителей/опекунов, такие как депрессия или злоупотребление психоактивными веществами, могут негативно повлиять на приверженность детей младшего возраста в результате того, что родители/опекуны не напоминают или не помогают ребенку в использовании их лекарств (Brackis-Cott et al. , 2003). Несоблюдение режима лечения может иметь различные негативные последствия для пациентов, такие как более частые визиты в клинику, обострения заболевания, госпитализации и увеличение стоимости лечения (AL-Jahdali et al., 2013). Действительно, недавний обзор детской смертности от астмы в Юго-Восточной Англии показал, что несоблюдение режима лечения было фактором более чем в 50% случаев, включая пациентов с более легким течением заболевания (Anagnostou et al., 2012). Несмотря на то, что это область активных исследований, многие вмешательства, такие как отдельные образовательные мероприятия, неэффективны для улучшения приверженности (Drotar and Bonner, 2009). В качественном исследовании в учреждениях первичной медико-санитарной помощи дети, страдающие астмой, родители которых выражали убеждение в том, что лекарства вызывают высокую озабоченность и низкую потребность, имели плохие результаты. Впоследствии исследователи показали, что эти убеждения могут быть изменены путем повторного индивидуального обучения и тщательного наблюдения, что приведет к высокой приверженности к лечению. Они пришли к выводу, что «не образование само по себе, а интенсивность, качество и частота обучения самоконтролю и последующему наблюдению помогают улучшить приверженность» (Klot et al., 2011). Многоцентровое клиническое исследование в США было разработано для определения того, какое лекарство лучше всего добавить детям с тяжелой астмой, уже принимающим ИКС и ДДБА. Однако суд был прерван из-за невозможности набрать достаточное количество детей. Улучшение состояния пациентов под пристальным наблюдением во время вводного периода было основной причиной отсутствия набора пациентов. (Strunk et al., 2008) Различные методы, используемые для оценки приверженности пациентов назначенной терапии, приводили к различным результатам. Приверженность лечению можно измерить, собирая данные о пациентах или их родителях/опекунах, аптечные записи, электронные устройства мониторинга или наблюдения за пациентами (Osterberg and Blaschke, 2005). Поскольку эти подходы дали разные результаты, можно сделать вывод, что в настоящее время не существует предпочтительного метода для эффективного измерения или улучшения приверженности лечению при астме (Sumino and Cabana, 2013).

ВОЗ рекомендует терапию под непосредственным наблюдением (DOT) для повышения приверженности лечению туберкулеза (ТБ), и к 2005 г. этот подход был принят в 187 странах (WHO, 2010). DOT позволяет оценить правильность приема и завершения терапии, но также может быть полезным для повышения приверженности к использованию лекарств. В DOT медицинский работник наблюдает за пациентами, принимающими лекарства дома или в клинике (Dosumu, 2001; Otu, 2013). Подход DOT к лечению ТБ успешно используется в разных странах, поскольку было показано, что этот подход повышает приверженность лечению, улучшает результаты, включая микробиологический успех, и снижает приобретенной лекарственной устойчивости к терапии (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Пасипанодья и Гамбо, 2013).

Хотя существуют данные, показывающие, что наблюдение за техникой ингаляции может положительно повлиять на лечение астмы, нет опубликованных исследований, использующих подход DOT в качестве средства улучшения приверженности к лечению. Тем не менее, было высказано предположение, что использование ЛНН с медсестрами, непосредственно наблюдающими за техникой использования ингаляторов детьми-астматиками и соблюдением режима лечения, например, в школе или дома, было бы очень ресурсоемким и, вероятно, нецелесообразным для дальнейшего использования (Otu, 2013).

В последние годы в сфере здравоохранения широко используются мобильные смартфоны и компьютерные устройства. Недавний опрос подростков и опекунов в городских педиатрических кабинетах показал, что 84% респондентов были владельцами смартфонов, и этот результат не зависел от возрастной группы, пола, этнической принадлежности и социально-экономического статуса (Singh et al., 2014). ДеМайо и др. (2001) провели пилотное исследование, в котором сравнивали видеотелефонную телемедицину (V-DOT) со стандартной DOT (S-DOT) при лечении ТБ. В группе видеофона пациенты снимали на видео прием лекарств, которые были предоставлены клиницистам, участвующим в их лечении. Уровень приверженности составил 95% для V-DOT по сравнению с 97,5% для S-DOT, но время персонала было сокращено на 288 часов с V-DOT только у 6 пациентов. Точно так же в более крупном исследовании, проведенном Wade et al., было показано, что подход к домашнему мониторингу туберкулеза с помощью телемедицинских видеотелефонов повышает приверженность лечению и использует меньше ресурсов клиники. (2012).

Совсем недавно Creary et al. (2014) разработали новый мобильный подход DOT с использованием смартфонов и компьютерных устройств, который привел к среднему ежемесячному наблюдаемому соблюдению 93,3% в течение 6-месячного испытания у детей с серповидно-клеточной анемией. Наконец, специально для пациентов с астмой Vasbinder et al. (2013) разработали исследование, чтобы получить доступ к эффективности использования текстовых сообщений мобильного телефона для напоминания и поощрения пациентов, не соблюдающих режим приема лекарств, и тем самым улучшить контроль над своим заболеванием; результатов исследования пока нет. Таким образом, имеющиеся ограниченные данные свидетельствуют о том, что коммуникационные технологии могут быть использованы для достижения терапевтических целей правильной техники введения и улучшения приверженности терапии у пациентов с астмой при ограничении использования ресурсов.

Основная цель этого исследования — оценить осуществимость и клиническое влияние мобильного подхода DOT (с помощью видеосъемки в доме пациента) на технику введения и соблюдение режима ICS у детей с частично контролируемой или неконтролируемой астмой. Второй целью является определение факторов, влияющих на приверженность к ИКС у детей с астмой.

Конкретные цели заключаются в следующем:

1. Изучить осуществимость, практичность и живучесть подхода мобильной технологии DOT в домашних условиях, чтобы помочь в лечении детей и молодых людей с частично контролируемой или неконтролируемой астмой.
2. Оцените технику ингаляции и приверженность терапии ICS с помощью видеоматериалов DOT, анкет для самоотчетов родителей/опекунов и детей (шкала отчета о приверженности лечению (MARS)), аптечных записей и записей врача общей практики (GP).
3. Оценить влияние вмешательства DOT на клинические исходы астмы, включая оценку врачом контроля над заболеванием, изменение лекарств, контрольные тесты на астму, качество жизни, связанное со здоровьем, и исследования легочной функции у участвующих детей.
4. Выявить факторы родителей/опекунов и пациентов, влияющие на соблюдение режима ИГКС у участвующих в исследовании детей и молодых людей с астмой.