喘息の小児および若年者におけるモバイル直接観察療法（DOT）アプローチの評価

喘息は小児期に最も多い慢性疾患です。 これは、多くの細胞および細胞要素が気道閉塞および過敏性を促進する、気道の慢性炎症性疾患として定義されています (GINA, 2012)。 世界保健機関 (WHO、2014 年) によると、世界中で約 2 億 5,300 万人が喘息に罹患していると推定されています。 生物学的および病理学的研究の進歩にもかかわらず、子供の喘息の有病率は過去 10 年間で大幅に増加しています (Massingham et al., 2014)。

さらに、喘息の経済的負担は増大しています。 米国では、小児および成人の喘息の年間費用は約 14 億 8000 万ドルと推定されています (Price et al., 2013)。 10 年前、英国の喘息の年間総支出は 7 億 5,260 万ポンドで、入院に関連する費用が 8%、一般開業医の診察に 13%、処方費用が 79% であると決定されました (Gupta et al., 2004)。 ）。

英国胸部学会 (BTS/SIGN、2012 年) およびグローバル喘息イニシアチブ (GINA、2012 年) のガイドラインは、喘息管理の 3 つの広いカテゴリーの背景定義を提供しています。 それらには、制御された（夜間の覚醒なし、まれな短時間作用型ベータ2アゴニスト（SABA）の使用など）が含まれます。 < 2 パフ/週、時々軽度の症状。過去 3 か月間の運動と増悪なし)、部分的に制御 (夜間覚醒 < 週 3 夜、SABA の使用など) 1日4回未満、喘息による運動耐性の軽度の制限、および過去3か月間に2回以下の軽度の悪化）または制御不能（週4〜7夜の夜間覚醒、SABAの使用など） > 5 パフ/日、喘息による運動耐容能の制限、および/または経口ステロイドを必要とする重大な喘息増悪、過去 3 か月の救急科への通院または入院)。 部分的にコントロールされた、またはコントロールされていない喘息を呈する子供は、注意深い調査の後、治療困難な喘息 (DTA) と真の重度の治療抵抗性喘息 (STRA) に分けることができます (Hedlin et al., 2012)。 DTA は、喘息がコントロールされていない場合に発生しますが、付随する障害の影響と喘息ケアの基本 (吸入技術とアドヒアランス) が十分に解決されていません。

喘息の多くの子供は、長時間作用型 B2 アゴニスト (LABA) および/またはロイコトリエン受容体アンタゴニスト (LTRA) と組み合わせた吸入コルチコステロイド (ICS) 療法を使用することで、症状と疾患のコントロールを達成できます (国際 ERS/ATS ガイドライン、2014 年)。 しかし、高用量の ICS を処方されているにもかかわらず、多くの喘息児が頻繁に症状を経験しています (Nagakumar and Thomas、2013; Hedlin et al.、2014)。

さまざまな薬物の吸入による薬物送達は、すべての患者集団における喘息の最も一般的な治療アプローチです。 吸入療法は、全身薬物送達と比較して、迅速な開始と改善された有効性を提供します（Bisgaard、1997）。 ICS療法は、ほとんどの喘息患者にとって最適な治療の基礎として広く受け入れられていますが、治療の有効性は、薬物が肺に正しく送達され、予防療法として定期的に服用されることに依存します (Machira et al., 2011)。

優れた吸入技術は、最適な喘息管理の重要な側面であることが示唆されています。 吸入技術に関する教育は、自己管理と喘息治療への順守を改善することが示されています。 喘息の転帰が適切な吸入技術と相関し、この治療の側面を定期的に評価することが喘息のコントロールにプラスの影響を与えることを示す証拠が入手可能です (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013)。 さらに、早期および反復的な調整された教育とフォローアップ評価により、持続的な優れた吸入技術が得られる可能性があります (Klot et al., 2011)。 しかし、小児を治療する多くの喘息クリニックでは、これらの重要な患者治療変数を効果的に評価することができません。

薬物療法を遵守することも、喘息管理の重要な基本原則であると考えられています。 アドヒアランスは、患者が処方者の指示に従う程度として簡単に定義できます (Osterberg and Blaschke, 2005)。 吸入療法の技術は喘息の薬物療法の重要な特徴ですが、優れた技術を使用している一部の患者は、吸入器のアドヒアランスが不十分な場合があります。 利用可能なデータによると、小児における ICS への平均的な服薬アドヒアランスは約 50% にすぎません (Fish et al., 2001; Osterberg and Blaschke, 2005)。

小児における ICS の順守は、社会経済的要因、喘息および喘息治療薬に関する親の信念、患者と医師の不十分なコミュニケーションなど、さまざまな問題の影響を受ける複雑な問題であることが知られています (Osterberg and Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014)。 . さらに、うつ病や薬物乱用などの親/保護者の健康問題は、親/保護者が子供に薬の使用を思い出させたり、助けたりすることができなかった結果として、幼児の遵守に悪影響を与える可能性があります (Brackis-Cott et al. 、2003）。 服薬不遵守は、より頻繁な診療所訪問、病気の悪化、入院、および医療費の増加など、患者にさまざまな悪影響を与える可能性があります (AL-Jahdali et al., 2013)。 実際、SE イングランドでの小児喘息死に関する最近のレビューでは、軽度の疾患の患者を含む 50% 以上のケースで、投薬不遵守が寄与因子であることが示されました (Anagnostou et al., 2012)。 活発な研究が行われている分野であるにもかかわらず、孤立した教育的取り組みなどの多くの介入は、遵守を改善するのに効果的ではありません (Drotar and Bonner, 2009)。 プライマリケア環境での質的研究では、両親が喘息患者で、懸念が高く、必要性が低いというパターンの薬物信念を表明した子供の転帰は不良でした。 その後、研究者は、これらの信念が、オーダーメイドの教育と綿密なフォローアップを繰り返すことで修正され、高い服薬アドヒアランスにつながることを示しました。 彼らは、「教育それ自体ではなく、自己管理とフォローアップに関する教育の強度、質、頻度が、アドヒアランスの向上に役立つ」と結論付けました (Klot et al., 2011)。 米国での多施設臨床試験は、既に ICS と LABA を服用している重度の喘息の子供にどの薬を追加するのが最適かを判断するために設計されました。 しかし、十分な数の子供を募集することができなかったため、試験は短くなりました。 導入期間中の綿密な監督下での患者の改善が、患者募集の不足の主な理由でした。 (Strunk et al., 2008) 処方された治療に対する患者のアドヒアランスを評価するために使用されるさまざまな方法により、さまざまな結果が得られました。 アドヒアランスは、患者またはその親/保護者、薬局の調剤記録、電子監視装置、または患者の観察からデータを収集することによって測定できます (Osterberg and Blaschke, 2005)。 これらのアプローチはさまざまな結果を生み出しているため、現在のところ、喘息における服薬アドヒアランスを効果的に測定または改善するための好ましい方法はないと結論付けることができます (Sumino and Cabana, 2013)。

直接観察療法 (DOT) は、結核 (TB) の管理におけるアドヒアランスを促進するために WHO によって推奨されており、このアプローチは 2005 年までに 187 か国で採用されました (WHO, 2010)。 DOT は、治療を正しく受けて完了したことの評価を可能にしますが、投薬の遵守を促進するためにも価値があります。 DOT には、医療専門家が自宅または診療所で薬を服用している患者を観察することが含まれます (Dosumu、2001; Otu、2013)。 結核管理への DOT アプローチは、さまざまな国で成功裏に利用されてきました。このアプローチは、服薬アドヒアランスを強化し、微生物学的成功を含む転帰を改善し、治療に対する後天的薬剤耐性を減少させることが示されているためです (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; パシパノディアとガンボ、2013）。

吸入技術の観察が喘息管理にプラスの影響を与える可能性があることを示すデータは存在しますが、服薬遵守を改善する手段として DOT アプローチを使用した研究は発表されていません。 しかし、例えば学校や家庭で、看護師が喘息の子供の吸入器の技術と遵守を直接観察しながら DOT を使用することは、非常にリソース集約的であり、継続して使用することはおそらく不可能であることが示唆されています (Otu, 2013)。

近年、医療現場でスマートフォンやパソコンの普及が進んでいます。 都市部の小児科診療における 10 代の若者と介護者を対象とした最近の調査では、回答者の 84% がスマートフォンの所有者であり、年齢層、性別、民族性、社会経済的地位とは無関係であることがわかりました (Singh et al., 2014)。 デマイオ等。 (2001) 結核の治療におけるテレビ電話遠隔医療 (V-DOT) と標準 DOT (S-DOT) を比較するパイロット研究を実施しました。 テレビ電話グループでは、患者は投薬管理のビデオを撮影し、管理に携わる臨床医に提供されました。 アドヒアランス率は、S-DOT の 97.5% と比較して、V-DOT の 95% でしたが、V-DOT により人員の時間が 288 時間短縮された患者はわずか 6 人でした。 同様に、Wade らによる大規模な研究では、結核に対する遠隔医療テレビ電話による在宅監視アプローチが、治療コンプライアンスを強化し、診療所のリソースを削減することが示されました。 （2012）。

最近では、Creary et al。 (2014) スマートフォンとコンピューター デバイスを利用した新しいモバイル DOT アプローチを開発した結果、鎌状赤血球症の子供を対象とした 6 か月間の試験で、毎月の観察された遵守率の中央値は 93.3% になりました。 最後に、喘息患者に特化して、Vasbinder et al., (2013) は、携帯電話のテキスト メッセージを使用して、遵守していない患者に薬を服用するよう促し、それによって病気のコントロールを改善することの有効性にアクセスするための研究を開発しました。研究の結果はまだ入手できません。 したがって、限られた利用可能な証拠は、通信技術を利用して、リソースの利用を制限しながら、喘息患者の正しい投与技術と治療への遵守を改善するという治療目標を達成できることを示唆しています。

この研究の主な目的は、喘息が部分的にコントロールされているかコントロールされていない子供の ICS の管理技術と遵守に対するモバイル DOT アプローチの実現可能性と臨床的影響を評価することです。 第 2 の目的は、喘息の小児における ICS の順守に影響を与える要因を特定することです。

具体的な目的は次のとおりです。

1. 喘息が部分的にコントロールされている、またはコントロールされていない子供や若者の疾病管理を支援するために、家庭環境でのモバイル DOT 技術アプローチの実現可能性、実用性、持続性を調査します。
2. DOT ビデオ、親/保護者および子供の自己報告アンケート (服薬順守レポート スケール (MARS))、薬局の記録、および患者の一般開業医 (GP) の記録を使用して、吸入器の技術と ICS 療法の順守を評価します。
3. 医師による疾病管理の評価、投薬の変更、喘息管理検査、健康関連の生活の質、参加している子供の肺機能研究など、喘息の臨床転帰に対する DOT 介入の影響を評価します。
4. 参加している喘息の子供や若者のICSへの遵守に影響を与える、親/保護者および患者の要因を特定する