Évaluation d'une approche mobile de thérapie par observation directe (DOT) chez les enfants et les jeunes asthmatiques

L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant. Elle est définie comme un trouble inflammatoire chronique des voies respiratoires dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires favorisent l'obstruction et l'hyperréactivité des voies respiratoires (GINA, 2012). Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS, 2014), l'asthme toucherait environ 253 millions de personnes dans le monde. Malgré les progrès de la recherche biologique et pathologique, la prévalence de l'asthme chez les enfants a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie (Massingham et al., 2014).

De plus, le fardeau économique de l'asthme augmente. Aux États-Unis, on estime que le coût annuel de l'asthme chez les enfants et les adultes est d'environ 1,48 milliard de dollars (Price et al., 2013). Il y a dix ans, les dépenses annuelles totales liées à l'asthme au Royaume-Uni étaient estimées à 752,6 millions de livres sterling, dont 8 % des coûts associés à l'admission à l'hôpital, 13 % attribuables aux consultations de médecins généralistes et 79 % aux coûts de prescription (Gupta et al., 2004 ).

Les lignes directrices de la British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) et de la Global Initiative for Asthma (GINA, 2012) fournissent les définitions de base pour trois grandes catégories de contrôle de l'asthme. Ils comprennent l'utilisation contrôlée (pas de réveil nocturne, utilisation peu fréquente de bêta-2 agonistes à courte durée d'action (SABA), par ex. < 2 bouffées/semaine, symptômes bénins occasionnels, par ex. avec exercice et aucune exacerbation au cours des 3 derniers mois), partiellement contrôlé (réveil nocturne < 3 nuits/semaine, utilisation de SABA par ex. < 4 bouffées/jour, légère limitation de la tolérance à l'exercice en raison de l'asthme et 2 exacerbations légères ou moins au cours des 3 mois précédents) ou non contrôlé (réveil nocturne 4 à 7 nuits/semaine, utilisation de SABA, par ex. > 5 bouffées/jour, limitation de la tolérance à l'exercice en raison de l'asthme et/ou d'exacerbations importantes de l'asthme nécessitant une prise de stéroïdes oraux, une visite au service des urgences ou une hospitalisation au cours des 3 derniers mois). Les enfants qui présentent un asthme partiellement contrôlé ou non contrôlé peuvent être divisés en asthme difficile à traiter (ATD) et véritable asthme sévère résistant à la thérapie (AST) après une enquête approfondie (Hedlin et al., 2012). La DTA survient lorsque l'asthme n'est pas contrôlé mais que l'impact des troubles concomitants et les bases des soins de l'asthme (technique d'inhalation et observance) n'ont pas été résolus de manière adéquate.

De nombreux enfants asthmatiques peuvent contrôler les symptômes et la maladie en utilisant une corticothérapie inhalée (CSI) associée à un agoniste B2 à action prolongée (LABA) et/ou un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (LTRA) (International ERS/ATS guideline, 2014). Cependant, un certain nombre d'enfants asthmatiques présentent des symptômes fréquents malgré la prescription de CSI à forte dose (Nagakumar et Thomas, 2013 ; Hedlin et al., 2014).

L'administration de médicaments par inhalation de divers médicaments est l'approche de traitement la plus courante de l'asthme dans toutes les populations de patients. La thérapie par inhalation offre un début rapide et une efficacité améliorée par rapport à l'administration systémique de médicaments (Bisgaard, 1997). Alors que la thérapie CSI est bien acceptée comme base d'une thérapie optimale pour la plupart des patients asthmatiques, l'efficacité de la thérapie dépend de l'administration correcte du médicament dans les poumons et de sa prise régulière comme traitement préventif (Machira et al., 2011).

Il a été suggéré qu'une bonne technique d'inhalation est un aspect essentiel de la gestion optimale de l'asthme. Il a été démontré que l'éducation sur la technique d'inhalation améliore l'autogestion et l'observance du traitement de l'asthme. Il existe des preuves démontrant que les résultats de l'asthme sont corrélés à une technique d'inhalation appropriée et que l'évaluation périodique de cet aspect du traitement a un impact positif sur le contrôle de l'asthme (Bryant et al., 2013 ; AL-Jahdali et al., 2013). De plus, une éducation adaptée précoce et répétée et une évaluation de suivi peuvent entraîner une bonne technique d'inhalation durable (Klot et al., 2011). Cependant, de nombreuses cliniques d'asthme traitant des enfants sont incapables d'évaluer efficacement ces importantes variables de traitement des patients.

L'adhésion à la pharmacothérapie est également considérée comme un principe de base important de la gestion de l'asthme. L'observance peut simplement être définie comme la mesure dans laquelle un patient suit les instructions du prescripteur (Osterberg et Blaschke, 2005). Bien que la technique de traitement par inhalation soit une caractéristique essentielle de la pharmacothérapie de l'asthme, certains patients ayant une bonne technique peuvent avoir une mauvaise adhérence à l'inhalateur. Les données disponibles suggèrent que l'observance moyenne des médicaments aux CSI chez les enfants n'est que d'environ 50 % (Fish et al., 2001 ; Osterberg et Blaschke, 2005).

On sait que l'adhésion aux CSI chez les enfants est une question compliquée influencée par divers problèmes, notamment les facteurs socio-économiques, les croyances des parents sur l'asthme et les médicaments contre l'asthme, et une mauvaise communication patient-médecin (Osterberg et Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014) . De plus, les problèmes de santé des parents/tuteurs tels que la dépression ou la toxicomanie peuvent affecter négativement l'observance chez les jeunes enfants en raison de l'incapacité du parent/tuteur à rappeler ou à aider l'enfant à utiliser ses médicaments (Brackis-Cott et al. , 2003). Le non-respect des médicaments peut avoir diverses conséquences négatives pour les patients, telles que des visites plus fréquentes à la clinique, des exacerbations de la maladie, des admissions à l'hôpital et une augmentation du coût des soins (AL-Jahdali et al., 2013). En effet, un examen récent des décès par asthme chez les enfants dans le sud-est de l'Angleterre a montré que le non-respect des médicaments était un facteur contributif dans plus de 50 % des cas, y compris les patients atteints d'une maladie plus bénigne (Anagnostou et al., 2012). Bien qu'il s'agisse d'un domaine de recherche active, de nombreuses interventions telles que des efforts éducatifs isolés sont inefficaces pour améliorer l'observance (Drotar et Bonner, 2009). Dans une étude qualitative dans le cadre des soins primaires, les enfants asthmatiques de parents qui ont exprimé des croyances en matière de médicaments selon un modèle de préoccupation élevée et de faible besoin ont eu de mauvais résultats. Les chercheurs ont ensuite montré que ces croyances pouvaient être modifiées par une éducation personnalisée répétée et un suivi étroit, pour aboutir à une adhésion élevée aux médicaments. Ils ont conclu que « ce n'est pas l'éducation en soi, mais plutôt l'intensité, la qualité et la fréquence de l'éducation sur l'autogestion et le suivi qui contribuent à améliorer l'observance » (Klot et al., 2011). Un essai clinique multicentrique aux États-Unis a été conçu pour déterminer quel médicament était le meilleur à ajouter chez les enfants souffrant d'asthme sévère prenant déjà des CSI et des LABA. Cependant, l'essai a été écourté en raison d'une incapacité à recruter un nombre suffisant d'enfants. L'amélioration des patients sous étroite surveillance pendant la période de rodage était la principale raison du manque de recrutement des patients. (Strunk et al., 2008) Différentes méthodes utilisées pour évaluer l'adhésion du patient au traitement prescrit ont donné des résultats variables. L'observance peut être mesurée en recueillant des données auprès des patients ou de leurs parents/tuteurs, les dossiers de distribution de la pharmacie, les dispositifs de surveillance électronique ou l'observation des patients (Osterberg et Blaschke, 2005). Étant donné que les approches ont produit des résultats variables, on peut conclure qu'il n'existe actuellement aucune méthode privilégiée pour mesurer ou améliorer efficacement l'adhésion aux médicaments dans l'asthme (Sumino et Cabana, 2013).

La thérapie par observation directe (DOT) est recommandée par l'OMS pour promouvoir l'observance dans la prise en charge de la tuberculose (TB) et cette approche a été adoptée dans 187 pays en 2005 (OMS, 2010). Le DOT permet d'évaluer la bonne prise et l'achèvement du traitement, mais peut également être utile pour promouvoir l'adhésion à l'utilisation des médicaments. Le DOT implique un professionnel de la santé qui observe les patients prendre leurs médicaments à domicile ou à la clinique (Dosumu, 2001 ; Otu, 2013). L'approche DOT de la prise en charge de la tuberculose a été utilisée avec succès dans différents pays car il a été démontré que cette approche améliore l'observance des médicaments, améliore les résultats, y compris le succès microbiologique, et diminue la résistance acquise aux médicaments au traitement (Favorov et al., 2012 ; Walley et al., 2001 ; Pasipanodya et Gumbo, 2013).

Bien qu'il existe des données montrant que l'observation de la technique d'inhalation peut avoir un effet positif sur la gestion de l'asthme, il n'existe aucune étude publiée utilisant une approche DOT comme moyen d'améliorer l'observance du traitement. Cependant, il a été suggéré que l'utilisation du DOT avec des infirmières observant directement la technique et l'observance de l'inhalateur des enfants asthmatiques, par exemple à l'école ou à la maison, serait très gourmande en ressources et probablement impossible pour une utilisation continue (Otu, 2013).

Ces dernières années, il y a eu une utilisation généralisée des téléphones intelligents et des appareils informatiques mobiles dans le milieu de la santé. Une enquête récente auprès d'adolescents et de soignants dans des pratiques de pédiatrie urbaine a montré que 84 % des répondants étaient propriétaires de téléphones intelligents, un résultat qui était indépendant du groupe d'âge, du sexe, de l'origine ethnique et du statut socio-économique (Singh et al., 2014). De Maio et al. (2001) ont mené une étude pilote comparant la télémédecine par visiophonie (V-DOT) au DOT standard (S-DOT) dans le traitement de la tuberculose. Dans le groupe vidéophone, les patients ont filmé l'administration des médicaments qui ont été fournis aux cliniciens impliqués dans leur prise en charge. Le taux d'observance était de 95 % pour le V-DOT contre 97,5 % pour le S-DOT, mais le temps du personnel a été réduit de 288 heures avec le V-DOT chez seulement 6 patients. De même, il a été démontré qu'une approche de surveillance à domicile de la tuberculose par télésanté par visiophonie améliore l'observance du traitement et utilise moins de ressources cliniques dans une étude plus vaste de Wade et al. (2012).

Plus récemment, Creary et al. (2014) ont développé une nouvelle approche DOT mobile utilisant des smartphones et des ordinateurs qui a entraîné une observance mensuelle médiane observée de 93,3 % au cours de l'essai de 6 mois chez les enfants atteints de drépanocytose. Enfin, spécifique aux patients asthmatiques, Vasbinder et al., (2013) ont développé une étude pour accéder à l'efficacité de l'utilisation de SMS pour rappeler et encourager les patients non adhérents à prendre leurs médicaments et ainsi améliorer le contrôle de leur maladie ; les résultats de l'étude ne sont pas encore disponibles. Les preuves disponibles limitées suggèrent donc que la technologie de la communication pourrait être utilisée pour atteindre les objectifs thérapeutiques d'une technique d'administration correcte et d'une meilleure adhésion au traitement chez les patients asthmatiques tout en limitant l'utilisation des ressources.

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la faisabilité et l'impact clinique d'une approche DOT mobile (via la capture vidéo au domicile du patient) sur la technique d'administration et l'adhésion aux CSI chez les enfants souffrant d'asthme partiellement contrôlé ou non contrôlé. Un objectif secondaire est de déterminer les facteurs qui influencent l'adhésion aux CSI chez les enfants asthmatiques.

Les objectifs spécifiques sont de :

1. Étudier la faisabilité, l'aspect pratique et la persistance d'une approche de technologie DOT mobile à domicile pour aider à la gestion de la maladie des enfants et des jeunes souffrant d'asthme partiellement contrôlé ou non contrôlé.
2. Évaluer la technique d'inhalation et l'adhésion au traitement ICS à l'aide de vidéos DOT, de questionnaires d'auto-évaluation des parents/tuteurs et des enfants (échelle de rapport d'adhésion aux médicaments (MARS)), des dossiers de la pharmacie et des dossiers du médecin généraliste (GP) du patient.
3. Évaluer l'impact de l'intervention DOT sur les résultats cliniques de l'asthme, y compris l'évaluation par le médecin du contrôle de la maladie, les changements de médicaments, les tests de contrôle de l'asthme, la qualité de vie liée à la santé et les études de la fonction pulmonaire chez les enfants participants.
4. Identifier les facteurs des parents/tuteurs et des patients qui influencent l'adhésion aux CSI chez les enfants et les jeunes asthmatiques participants