Mobile Direct Observation Therapy (DOT) -lähestymistavan arviointi astmaa sairastavilla lapsilla ja nuorilla

Astma on yleisin krooninen sairaus lapsuudessa. Se määritellään hengitysteiden krooniseksi tulehdussairaudeksi, jossa monet solut ja soluelementit edistävät hengitysteiden tukkeutumista ja yliherkkyyttä (GINA, 2012). Maailman terveysjärjestön (WHO, 2014) mukaan astman arvioidaan koskettavan noin 253 miljoonaa ihmistä maailmanlaajuisesti. Biologisen ja patologisen tutkimuksen edistymisestä huolimatta lasten astman esiintyvyys on lisääntynyt merkittävästi viimeisen vuosikymmenen aikana (Massingham et al., 2014).

Lisäksi astman taloudellinen taakka kasvaa. Yhdysvalloissa on arvioitu, että lasten ja aikuisten astman vuosikustannukset ovat noin 1,48 miljardia dollaria (Price et al., 2013). Vuosikymmen sitten Yhdistyneen kuningaskunnan astman kokonaiskuluiksi määritettiin 752,6 miljoonaa puntaa, josta 8 % aiheutui sairaalahoitoon pääsystä, 13 % yleislääkärien konsultaatioista ja 79 % reseptikuluista (Gupta et al., 2004). ).

British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) ja Global Initiative for Asthma (GINA, 2012) -ohjeet tarjoavat taustamääritelmät kolmelle laajalle astman hallinnan kategorialle. Niihin kuuluu kontrolloitu (ei yöllistä heräämistä, harvinainen lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti (SABA) esim. < 2 puhallusta/viikko, satunnaisia ​​lieviä oireita esim. harjoittelun kanssa ilman pahenemisvaiheita viimeisen 3 kuukauden aikana), osittain hallinnassa (yöllinen herääminen < 3 yötä/viikko, SABA-käyttö esim. < 4 puhallusta/vrk, astmasta johtuva lievä rasitustoleranssirajoitus ja 2 tai vähemmän lieviä pahenemisvaiheita edellisten 3 kuukauden aikana) tai hallitsematon (yöllinen herääminen 4-7 yötä/viikko, SABA-käyttö esim. > 5 puhallusta/vrk, astman ja/tai merkittävien astman pahenemisvaiheiden, jotka vaativat suun kautta otettavaa steroidia, päivystyspoliklinikalla käyntiä tai sairaalahoitoa viimeisten 3 kuukauden aikana, aiheuttaman rasituksen sietokyvyn rajoitus). Lapset, joilla on osittain hallinnassa tai hallitsematon astma, voidaan huolellisen tutkimuksen jälkeen jakaa vaikeasti hoidettavaan astmaan (DTA) ja todelliseen vakavaan hoitoresistenttiin astmaan (STRA) (Hedlin et al., 2012). DTA:ta esiintyy, kun astmaa ei saada hallintaan, mutta samanaikaisten häiriöiden vaikutusta ja astman hoidon perusteita (inhalaattoritekniikka ja hoitoon sitoutuminen) ei ole ratkaistu riittävästi.

Monet astmaa sairastavat lapset voivat saada oireet ja sairauden hallintaan käyttämällä inhaloitavaa kortikosteroidihoitoa (ICS) yhdistettynä pitkävaikutteiseen B2-agonistiin (LABA) ja/tai leukotrieenireseptorin antagonistiin (LTRA) (kansainvälinen ERS/ATS-ohje, 2014). Useilla astmaa sairastavilla lapsilla on kuitenkin usein oireita huolimatta siitä, että heille on määrätty suuriannoksinen ICS (Nagakumar ja Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

Lääkkeiden antaminen erilaisten lääkkeiden hengityksellä on yleisin astman hoitomuoto kaikissa potilaspopulaatioissa. Inhalaatiohoito tarjoaa nopean alkamisen ja paremman tehon verrattuna systeemiseen lääkeannostukseen (Bisgaard, 1997). Vaikka ICS-hoito on hyväksytty useimpien astmapotilaiden optimaalisen hoidon perustaksi, hoidon tehokkuus riippuu siitä, että lääke kulkeutuu oikein keuhkoihin ja otetaan säännöllisesti ennaltaehkäisevänä hoitona (Machira et al., 2011).

On ehdotettu, että hyvä inhalaattoritekniikka on olennainen osa optimaalista astman hoitoa. Inhalaattoritekniikan koulutuksen on osoitettu parantavan itsehallintaa ja astman hoitoon sitoutumista. Saatavilla on näyttöä siitä, että astman tulokset korreloivat oikean inhalaattoritekniikan kanssa ja että tämän hoitonäkökohdan määräajoin arvioiminen vaikuttaa positiivisesti astman hallintaan (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Lisäksi varhainen ja toistuva räätälöity koulutus ja seuranta-arviointi voivat johtaa jatkuvaan hyvään inhalaattoritekniikkaan (Klot et al., 2011). Monet lapsia hoitavat astmaklinikat eivät kuitenkaan pysty arvioimaan tehokkaasti näitä tärkeitä potilaiden hoitomuuttujia.

Lääkehoidon noudattamista pidetään myös tärkeänä astman hoidon perusperiaatteena. Hoitoon sitoutuminen voidaan yksinkertaisesti määritellä määriksi, missä määrin potilas noudattaa lääkärin ohjeita (Osterberg ja Blaschke, 2005). Vaikka inhalaatiohoitotekniikka on olennainen ominaisuus astman farmakoterapiassa, joillakin potilailla, joilla on hyvä tekniikka, voi olla huono inhalaattorin sitoutuminen. Saatavilla olevat tiedot viittaavat siihen, että lasten keskimääräinen lääkityksen sitoutuminen ICS:ään on vain noin 50 % (Fish et al., 2001; Osterberg ja Blaschke, 2005).

Tiedetään, että lasten ICS-hoitoon sitoutuminen on monimutkainen asia, johon vaikuttavat erilaiset tekijät, kuten sosioekonomiset tekijät, vanhempien uskomukset astmasta ja astmalääkkeistä sekä huono potilas-lääkäri-kommunikaatio (Osterberg ja Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014). . Lisäksi vanhemman/huoltajan terveysongelmat, kuten masennus tai päihteiden väärinkäyttö, voivat vaikuttaa negatiivisesti hoitoon sitoutumiseen pienillä lapsilla, koska vanhempi/huoltaja ei muista tai auta lasta lääkkeiden käytössä (Brackis-Cott et al. , 2003). Lääkityksen noudattamatta jättämisellä voi olla erilaisia ​​kielteisiä potilasvaikutuksia, kuten tiheämpiä klinikkakäyntejä, sairauksien pahenemista, sairaalahoitoa ja hoitokustannusten nousua (AL-Jahdali et al., 2013). Äskettäinen katsaus lasten astmakuolemista Kaakkois-Englannissa osoitti, että lääkityksen noudattamatta jättäminen oli myötävaikuttava tekijä yli 50 %:ssa tapauksista, mukaan lukien potilaat, joilla oli lievempi sairaus (Anagnostou et al., 2012). Huolimatta aktiivisen tutkimuksen alasta, monet interventiot, kuten yksittäiset koulutustoimet, ovat tehottomia hoitoon sitoutumisen parantamisessa (Drotar ja Bonner, 2009). Kvalitatiivisessa tutkimuksessa perusterveydenhuollon ympäristössä astmaattisten lasten vanhempien, jotka ilmaisivat uskovansa lääkitykseen suuren huolen ja vähäisen tarpeen mallista, oli huonoja tuloksia. Myöhemmin tutkijat osoittivat, että näitä uskomuksia voidaan muuttaa toistuvalla räätälöidyllä koulutuksella ja tiiviillä seurannalla, mikä johtaa korkeaan lääkityksen noudattamiseen. He päättelivät, että "koulutus ei sinänsä, vaan itsejohtamista ja seurantaa koskevan koulutuksen intensiteetti, laatu ja tiheys auttavat parantamaan sitoutumista" (Klot et al., 2011). Yhdysvalloissa tehtiin monikeskustutkimus, jonka tarkoituksena oli selvittää, mitä lääkkeitä olisi parasta lisätä vaikeaa astmaa sairastaville lapsille, jotka jo käyttävät ICS:ää ja LABA:ta. Oikeudenkäynti kuitenkin keskeytettiin, koska ei kyetty rekrytoimaan riittävää määrää lapsia. Potilaiden paraneminen tarkassa valvonnassa sisäänajojakson aikana oli tärkein syy potilaiden rekrytoinnin puutteeseen. (Strunk et al., 2008) Potilaan määrätyn hoidon noudattamisen arvioinnissa käytetyt erilaiset menetelmät ovat johtaneet vaihteleviin tuloksiin. Sitoutumista voidaan mitata keräämällä tietoja potilailta tai heidän vanhemmiltaan/huoltajilta, apteekkien jakelutietueita, elektronisia valvontalaitteita tai potilaan tarkkailua (Osterberg ja Blaschke, 2005). Koska lähestymistavat ovat tuottaneet vaihtelevia tuloksia, voidaan päätellä, että tällä hetkellä ei ole suositeltua menetelmää tehokkaasti mitata tai parantaa lääkityksen noudattamista astmassa (Sumino ja Cabana, 2013).

WHO suosittelee suoraa havainnointiterapiaa (DOT) tuberkuloosin (TB) hoidossa sitoutumisen edistämiseksi, ja tämä lähestymistapa otettiin käyttöön 187 maassa vuoteen 2005 mennessä (WHO, 2010). DOT mahdollistaa hoidon oikean ottamisen ja loppuunsaattamisen arvioinnin, mutta se voi myös olla arvokasta edistämään lääkkeiden käytön noudattamista. DOT:ssa terveydenhuollon ammattilainen tarkkailee potilaita, jotka ottavat lääkitystä kotona tai klinikalla (Dosumu, 2001; Otu, 2013). DOT-lähestymistapaa tuberkuloosin hallinnassa on käytetty menestyksekkäästi eri maissa, koska tämän lähestymistavan on osoitettu lisäävän lääkityksen noudattamista, parantavan tuloksia, mukaan lukien mikrobiologista menestystä, ja vähentävän hankittua lääkeresistenssiä terapialle (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya ja Gumbo, 2013).

Vaikka on olemassa tietoja, jotka osoittavat, että inhalaattoritekniikan tarkkailu voi vaikuttaa positiivisesti astman hoitoon, ei ole julkaistuja tutkimuksia, joissa DOT-lähestymistapaa olisi käytetty keinona parantaa lääkityksen noudattamista. On kuitenkin ehdotettu, että DOT:n käyttäminen sairaanhoitajien kanssa, jotka tarkkailevat suoraan astmaattisten lasten inhalaattoritekniikkaa ja hoitoon sitoutumista esimerkiksi koulussa tai kotona, olisi erittäin resurssivaltaista ja todennäköisesti mahdotonta jatkaa käyttöä (Otu, 2013).

Mobiiliälypuhelimet ja tietokonelaitteet ovat olleet viime vuosina laajalti käytössä terveydenhuollon ympäristössä. Hiljattain tehty kaupunkien lastenlääkärin teini-ikäisiä ja hoitajia koskeva tutkimus osoitti, että 84 % vastaajista oli älypuhelimen omistajia, mikä oli ikäryhmästä, sukupuolesta, etnisestä taustasta ja sosioekonomisesta asemasta riippumaton (Singh et al., 2014). DeMaio et ai. (2001) teki pilottitutkimuksen, jossa verrattiin videopuhelintelelääketieteen (V-DOT) standardia DOT:iin (S-DOT) tuberkuloosin hoidossa. Videopuhelinryhmässä potilaat ottivat lääkkeiden antamisesta videoita, jotka toimitettiin heidän hoitoon osallistuville kliinikoille. Sitoutumisaste oli 95 % V-DOT:ssa verrattuna 97,5 % S-DOT:iin, mutta henkilöstöaika väheni 288 tunnilla V-DOT:lla vain 6 potilaalla. Vastaavasti TB:n teleterveysvideopuhelimen kotiseurantamenetelmän osoitettiin parantavan hoitomyöntyvyyttä ja käyttävän vähemmän klinikan resursseja laajemmassa tutkimuksessa, jonka teki Wade et al. (2012).

Viime aikoina Creary et ai. (2014) kehittivät uudenlaisen mobiilin DOT-lähestymistavan, jossa hyödynnettiin älypuhelimia ja tietokonelaitteita, mikä johti 93,3 %:n keskimääräiseen kuukausittaiseen hoitoon sitoutumiseen sirppisolusairautta sairastavilla lapsilla 6 kuukauden tutkimuksessa. Lopuksi erityisesti astmapotilaille Vasbinder ym. (2013) ovat kehittäneet tutkimuksen matkapuhelimen tekstiviestien käytön tehokkuudesta muistuttamaan ja rohkaisemaan potilaita, jotka eivät ole sitoutuneet ottamaan lääkityksensä ja parantamaan siten sairautensa hallintaa. tutkimuksen tuloksia ei ole vielä saatavilla. Tästä syystä saatavilla oleva rajallinen näyttö viittaa siihen, että viestintätekniikkaa voitaisiin käyttää oikean annostelutekniikan ja astmapotilaiden hoitoon sitoutumisen parantamiseen liittyvien terapeuttisten tavoitteiden saavuttamiseksi samalla, kun resurssien käyttöä rajoitetaan.

Tämän tutkimuksen päätavoitteena on arvioida mobiilin DOT-lähestymistavan (potilaan kotona videokaappauksen kautta) toteutettavuutta ja kliinistä vaikutusta ICS:n antotekniikkaan ja noudattamiseen lapsilla, joilla on osittain hallinnassa tai hallitsematon astma. Toissijaisena tavoitteena on määrittää tekijöitä, jotka vaikuttavat astmaa sairastavien lasten ICS-hoitoon sitoutumiseen.

Erityistavoitteet ovat:

1. Tutki mobiilin DOT-teknologian toteutettavuutta, käytännöllisyyttä ja pysyvyyttä kotiympäristössä auttamaan osittain hallinnassa tai hallitsemattomassa astmassa olevien lasten ja nuorten sairauksien hallinnassa.
2. Arvioi inhalaattoritekniikkaa ja ICS-terapian noudattamista käyttämällä DOT-videoita, vanhempien/huoltajien ja lasten itseraportointikyselyitä (MARS), apteekkien asiakirjoja ja potilaan yleislääkärin tietueita.
3. Arvioi DOT-intervention vaikutus astman kliinisiin tuloksiin, mukaan lukien lääkärin arvio sairauden hallinnasta, lääkityksen muutokset, astman kontrollitestit, terveyteen liittyvät elämänlaatu- ja keuhkojen toimintatutkimukset osallistuvilla lapsilla.
4. Tunnista vanhempien/huoltajien ja potilaiden tekijät, jotka vaikuttavat ICS:n noudattamiseen osallistuvilla astmaa sairastavilla lapsilla ja nuorilla