Hodnocení přístupu mobilní přímé observační terapie (DOT) u dětí a mladých lidí s astmatem

Astma je nejčastější chronické onemocnění dětského věku. Je definována jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, při kterém mnoho buněk a buněčných elementů podporuje obstrukci dýchacích cest a hyperreaktivitu (GINA, 2012). Podle Světové zdravotnické organizace (WHO, 2014) se odhaduje, že astma postihuje přibližně 253 milionů lidí na celém světě. Přes pokroky v biologickém a patologickém výzkumu se prevalence astmatu u dětí v posledním desetiletí významně zvýšila (Massingham et al., 2014).

Navíc se zvyšuje ekonomická zátěž astmatu. V USA se odhaduje, že roční náklady na astma u dětí a dospělých jsou kolem 1,48 miliardy USD (Price et al., 2013). Před deseti lety byly celkové roční výdaje na astma ve Spojeném království stanoveny na 752,6 milionů GBP, přičemž 8 % nákladů spojených s přijetím do nemocnice, 13 % připadá na konzultace u praktického lékaře a 79 % na náklady na předpis (Gupta et al., 2004 ).

Doporučení British Thoracic Society (BTS/SIGN, 2012) a Global Initiative for Asthma (GINA, 2012) poskytují základní definice pro tři široké kategorie kontroly astmatu. Zahrnují kontrolované (žádné noční buzení, vzácné krátkodobě působící beta 2 agonisty (SABA) např. < 2 vdechnutí/týden, občasné mírné příznaky, např. s cvičením a bez exacerbací v posledních 3 měsících, částečně kontrolovaná (noční buzení < 3 noci/týden, použití SABA např. < 4 vdechnutí/den, mírné omezení tolerance zátěže kvůli astmatu a 2 nebo méně mírných exacerbací v předchozích 3 měsících) nebo nekontrolované (noční buzení 4–7 nocí/týden, použití SABA např. > 5 vdechů/den, omezení tolerance zátěže kvůli astmatu a/nebo významné exacerbace astmatu vyžadující perorální steroid, návštěva pohotovosti nebo hospitalizace v předchozích 3 měsících). Děti s částečně kontrolovaným nebo nekontrolovaným astmatem lze po pečlivém vyšetření rozdělit na obtížně léčitelné astma (DTA) a skutečně těžké astma rezistentní na léčbu (STRA) (Hedlin et al., 2012). K DTA dochází, když je astma nekontrolováno, ale dopad doprovodných poruch a základy péče o astma (technika inhalátoru a adherence) nebyly adekvátně vyřešeny.

Mnoho dětí s astmatem může dosáhnout kontroly symptomů a onemocnění pomocí léčby inhalačními kortikosteroidy (ICS) v kombinaci s dlouhodobě působícím agonistou B2 (LABA) a/nebo antagonistou leukotrienového receptoru (LTRA) (International ERS/ATS guideline, 2014). Řada dětí s astmatem však pociťuje časté příznaky, přestože jim byly předepsány vysoké dávky IKS (Nagakumar a Thomas, 2013; Hedlin et al., 2014).

Dodávka léků inhalací různých léků je nejběžnějším přístupem k léčbě astmatu u všech populací pacientů. Inhalační terapie nabízí rychlý nástup a zlepšenou účinnost ve srovnání se systémovým podáváním léků (Bisgaard, 1997). Zatímco léčba IKS je dobře přijímána jako základ optimální terapie pro většinu pacientů s astmatem, účinnost terapie závisí na tom, zda je lék správně dodáván do plic a pravidelně užíván jako preventivní léčba (Machira et al., 2011).

Bylo navrženo, že základním aspektem optimální léčby astmatu je dobrá inhalační technika. Ukázalo se, že edukace o technice inhalace zlepšuje sebeovládání a adherenci k léčbě astmatu. K dispozici jsou důkazy, které prokazují, že výsledky astmatu korelují se správnou inhalační technikou a že pravidelné hodnocení tohoto léčebného aspektu má pozitivní dopad na kontrolu astmatu (Bryant et al., 2013; AL-Jahdali et al., 2013). Navíc včasné a opakované přizpůsobené vzdělávání a následné hodnocení může vést k trvalé dobré technice inhalátoru (Klot et al., 2011). Mnoho klinik pro léčbu astmatu však není schopno efektivně vyhodnotit tyto důležité proměnné léčby pacientů.

Adherence k farmakoterapii je rovněž považována za důležitý základní princip léčby astmatu. Adherenci lze zjednodušeně definovat jako rozsah, v jakém pacient dodržuje pokyny předepisujícího lékaře (Osterberg a Blaschke, 2005). Zatímco technika inhalační terapie je základním rysem farmakoterapie astmatu, někteří pacienti s dobrou technikou mohou mít špatnou adherenci k inhalátoru. Dostupné údaje naznačují, že průměrná adherence k léčbě IKS u dětí je pouze přibližně 50 % (Fish et al., 2001; Osterberg a Blaschke, 2005).

Je známo, že adherence k IKS u dětí je komplikovaná záležitost ovlivněná různými problémy, včetně socioekonomických faktorů, přesvědčení rodičů o astmatu a lécích na astma a špatné komunikace mezi pacientem a lékařem (Osterberg a Blaschke, 2005; Armstrong et al., 2014). . Kromě toho zdravotní problémy rodičů/opatrovníků, jako je deprese nebo zneužívání návykových látek, mohou negativně ovlivnit adherenci u malých dětí v důsledku toho, že rodič/opatrovník nepřipomněl nebo nepomohl dítěti v užívání jejich léků (Brackis-Cott et al. , 2003). Nedodržování medikace může mít pro pacienta různé negativní důsledky, jako jsou častější návštěvy klinik, exacerbace onemocnění, hospitalizace a zvýšené náklady na péči (AL-Jahdali et al., 2013). Nedávný přehled úmrtí dětí na astma v jihovýchodní Anglii skutečně ukázal, že nedodržování medikace bylo faktorem přispívajícím ve více než 50 % případů, včetně pacientů s mírnějším onemocněním (Anagnostou et al., 2012). Přestože se jedná o oblast aktivního výzkumu, mnoho intervencí, jako jsou izolované edukační snahy, je při zlepšování adherence neúčinných (Drotar a Bonner, 2009). V kvalitativní studii v prostředí primární péče měly astmatické děti rodičů, kteří vyjadřovali domněnku o medikaci typu vysoké obavy – nízká potřeba, špatné výsledky. Výzkumníci následně prokázali, že tato přesvědčení by mohla být modifikována opakovaným přizpůsobeným vzděláváním a pečlivým sledováním, což vedlo k vysoké adherenci k léčbě. Došli k závěru, že „není to vzdělávání jako takové, ale spíše intenzita, kvalita a frekvence vzdělávání o sebeřízení a následném sledování, co pomáhá zlepšit adherenci“ (Klot et al., 2011). Multicentrická klinická studie v USA byla navržena s cílem určit, jaké léky je nejlepší přidat u dětí s těžkým astmatem, které již užívaly IKS a LABA. Soud však byl přerušen kvůli neschopnosti naverbovat dostatečný počet dětí. Hlavním důvodem nedostatečného náboru pacientů bylo zlepšení stavu pacientů pod pečlivým dohledem během období záběhu. (Strunk et al., 2008) Různé metody používané k hodnocení adherence pacientů k předepsané terapii vedly k různým výsledkům. Adherenci lze měřit sběrem dat od pacientů nebo jejich rodičů/zákonných zástupců, záznamů o výdeji lékáren, elektronických monitorovacích zařízení nebo pozorováním pacientů (Osterberg a Blaschke, 2005). Vzhledem k tomu, že tyto přístupy přinesly různé výsledky, lze dojít k závěru, že v současnosti neexistuje žádná preferovaná metoda pro účinné měření nebo zlepšení adherence k léčbě astmatu (Sumino a Cabana, 2013).

Přímá observační terapie (DOT) je doporučena WHO k podpoře adherence k léčbě tuberkulózy (TB) a tento přístup byl do roku 2005 přijat ve 187 zemích (WHO, 2010). DOT umožňuje posouzení správného užívání a dokončení terapie, ale také může být cenná pro podporu dodržování užívání léků. DOT zahrnuje zdravotnický pracovník, který pozoruje pacienty užívající léky doma nebo na klinice (Dosumu, 2001; Otu, 2013). Přístup DOT k léčbě TBC byl úspěšně využíván v různých zemích, protože bylo prokázáno, že tento přístup zvyšuje adherenci k léčbě, zlepšuje výsledky včetně mikrobiologického úspěchu a snižuje získanou rezistenci vůči lékům (Favorov et al., 2012; Walley et al., 2001; Pasipanodya a Gumbo, 2013).

Přestože existují údaje, které ukazují, že pozorování inhalační techniky může pozitivně ovlivnit léčbu astmatu, neexistují žádné publikované studie využívající přístup DOT jako prostředek ke zlepšení adherence k léčbě. Bylo však navrženo, že použití DOT se sestrami, které přímo sledují techniku ​​inhalátoru u astmatických dětí a jeho dodržování, například ve škole nebo doma, by bylo velmi náročné na zdroje a pravděpodobně by nebylo proveditelné pro další používání (Otu, 2013).

V posledních letech se v prostředí zdravotní péče rozšířilo používání mobilních chytrých telefonů a počítačových zařízení. Nedávný průzkum mezi teenagery a pečovateli v městských pediatrických praxích ukázal, že 84 % respondentů bylo vlastníky chytrých telefonů, což je zjištění nezávislé na věkové skupině, pohlaví, etnickém původu a socioekonomickém statusu (Singh et al., 2014). DeMaio a kol. (2001) provedli pilotní studii, která porovnávala videotelefonní telemedicínu (V-DOT) se standardní DOT (S-DOT) v léčbě TBC. Ve skupině videotelefonů si pacienti pořizovali videozáznamy podávání léků, které byly poskytnuty lékařům zapojeným do jejich řízení. Míra adherence byla 95 % pro V-DOT ve srovnání s 97,5 % pro S-DOT, ale personální čas se s V-DOT snížil o 288 hodin pouze u 6 pacientů. Podobně se ve větší studii Wadea et al. ukázalo, že přístup k domácímu monitorování TBC telehealth zlepšuje dodržování léčby a využívá méně klinických zdrojů. (2012).

Nedávno Creary et al. (2014) vyvinuli nový mobilní přístup DOT využívající chytré telefony a počítačová zařízení, který vedl k mediánu měsíční pozorované adherence 93,3 % během 6měsíční studie u dětí se srpkovitou anémií. A konečně, specifická pro pacienty s astmatem, Vasbinder et al., (2013) vyvinuli studii pro přístup k účinnosti používání textových zpráv z mobilních telefonů k připomenutí a povzbuzení neadherentních pacientů k užívání léků, a tím ke zlepšení kontroly jejich onemocnění; výsledky studie zatím nejsou k dispozici. Omezené dostupné důkazy proto naznačují, že komunikační technologie by mohly být využity k dosažení terapeutických cílů správné techniky podávání a lepší adherence k léčbě u pacientů s astmatem při současném omezení využití zdrojů.

Hlavním cílem této studie je vyhodnotit proveditelnost a klinický dopad mobilního přístupu DOT (prostřednictvím videozáznamu v pacientově domácnosti) na techniku ​​podávání a dodržování IKS u dětí s částečně kontrolovaným nebo nekontrolovaným astmatem. Sekundárním cílem je stanovení faktorů, které ovlivňují adherenci k IKS u dětí s astmatem.

Konkrétní cíle jsou:

1. Prozkoumejte proveditelnost, praktičnost a perzistenci přístupu mobilní technologie DOT v domácím prostředí s cílem pomoci s léčbou nemocí u dětí a mladých lidí s částečně kontrolovaným nebo nekontrolovaným astmatem.
2. Posuďte techniku ​​inhalátoru a dodržování léčby IKS pomocí videí DOT, dotazníků pro rodiče/opatrovníka a dítěte (Medication Adherence Report Scale (MARS)), záznamů v lékárně a záznamů praktického lékaře (GP) pacienta.
3. Vyhodnoťte dopad intervence DOT na klinické výsledky astmatu, včetně posouzení kontroly onemocnění lékařem, změn léků, testů kontroly astmatu, studií kvality života související se zdravím a studií plicních funkcí u zúčastněných dětí.
4. Identifikujte faktory rodičů/opatrovníka a pacienta, které ovlivňují adherenci k IKS u zúčastněných dětí a mladých lidí s astmatem