机械通气方式对雾化支气管扩张剂疗效的影响

2. 目标

2.1 初级

• 评估机械通气模式对呼吸机依赖型阻塞性肺病患者雾化支气管扩张剂疗效的影响。

2.2 中学

• 在压力控制通气中雾化支气管扩张剂之前、之后、1 小时 (h)、2 小时和 3 小时后，通过通气表面积 (VSA) 和潮汐阻抗变化（TIV 或 ΔZ）通过电阻抗断层扫描 (EIT) 比较区域通气分布(PCV) 使用和不使用镇静药物，以及在压力支持通气 (PSV) 期间。
• 通过监测气道压力比较雾化支气管扩张剂之前、之后、1 小时、2 小时和 3 小时后的峰值呼气流量 (PEF)、呼气末肺容积 (dEELV) 变化、呼吸顺应性 (Crs) 和阻力 (R)和呼吸机模式下的 EIT PCV，有和没有镇静药物和 PSV。
• 比较雾化支气管扩张剂后 VSA、ΔZ、PEF、dEELV 和 Crs 的呼吸机模式及其在机械通气期间的作用持续时间。

• 比较患者在 PCV 模式下雾化支气管扩张剂期间两种不同水平的 PEEP，同时患者使用镇静药物。

  3. 方法

3.1 研究设计 这是一项随机交叉、盲法临床试验。 随机化程序将是通过随机数字表进行的简单随机化。 为了提高可靠性，将使用不透明的密封信封进行盲目分配。

3.2 当地和研究期 这是一项涉及以下医院的多中心研究：Hospital Miguel Arraes - PE 和 Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco-PE。 所有医院都位于巴西伯南布哥州累西腓的大都市区，该研究将于 2016 年 2 月至 2019 年 12 月进行。

3.3 样本 研究人群包括因 MV 支持而入住重症监护病房且符合纳入标准的阻塞性肺病患者。

3.4 样本大小 患者将通过每天早上打电话给 ICU 进行数据收集来识别。 在确定符合条件的患者后，将根据纳入和排除标准筛选潜在的候选患者。 获得同意后，研究团队前往ICU开始收集数据。 在对 10 名患者进行初步研究后，将通过统计程序计算样本量。

3.5 数据收集的技术程序和工具

在开始干预之前，将根据评估表（附录 2）收集临床和人口统计数据。 之后，患者将接受 4 次干预中的每一次，支气管扩张剂给药之间至少间隔 4 小时以进行清洗。

3.5.1. 干预协议 3.5.1.1。 第 1 步：压力控制通气 (PCV) 模式期间的雾化 最初，当患者仍处于镇静状态时，将对其进行访问。 将以两种不同的方式使用 PCV 模式进行两次干预，并且程序的顺序将是随机的。

将使用标准 PCV 模式完成一次雾化，参数设置如下：足够的 Δ 压力以将患者的潮气量 (vt) 维持在 6 / kg 理想体重，呼吸频率 (RR) 为 12 bpm，吸气时间 (Ti ) 最多 1 秒，保持 Ti / Ttot 0.3 - 0.4，而不会引起动态 AutoPEEP，降低波形流量和静态 autoPEEP 的 85% PEEP 水平。

其他雾化也将在具有相同参数的 PCV 模式下进行，但 PEEP 水平将增加到 15 cmH2O。 在这两次干预之间，将给予 4 小时的洗脱时间。

在此之后，我们将与医务人员交谈以中断镇静，将给予 3 小时的洗脱时间以开始进行第 2 步。

3.5.1.2. 第 2 步：压力支持通气 (PSV) 期间的雾化 随着患者的临床进展，将在患者达到 PSV 模式的第一天进行第 4 次评估。 在这种通气模式下，患者将控制 Ti、Ttot、RR 和吸气流量，因此将为患者设置一个 Δ 压力以支持 6 ml/kg 的 Vt。 ΔP 的最低最小值为 10 cmH2O，吸气阶段的结束将由患者吸气峰值流量减少 25% 来确定。

3.5.2 雾化方案

雾化支气管扩张药物将硫酸沙丁胺醇（aerolin nebulis）和异丙托溴铵（atrovent）稀释在盐水溶液（saline 0.9%）中 3 ml。 振动 Mesh 雾化器（Aeroneb Pro-X，爱尔兰戈尔韦）将使用 22 mm T 适配器放置在 MV 的吸气回路中，紧接在“Y”形件之前。 雾化器由连接主电源的电控制器操作。 振动网产生平均粒径为 5 μm 的气溶胶，并将持续保持直至雾化结束。

如果在机械通气期间使用热湿交换器 (HME)，则必须在雾化前将其从雾化器和气道之间移除，以免它过滤掉并减少输送的气溶胶。

3.5.3 通过电阻抗断层扫描评估。 TIE是一种利用小功率电流获取人体任意部位横断面图像的工具。 该图像是从被评估区域的表面上检测到的电流或电势获得的，其中每个“像素”图像是其阻抗或电阻率。 因此，当用于胸部随访时，EIT 能够通过以下变量评估患者的通气和通气情况：潮汐阻抗变化 (ΔZ) 的局部肺通气分布、通气面积 (VSA)、通气面积百分比可复张肺 (PRLV)、呼气末肺容积变化 (dEELV) 和呼吸顺应性 (Crs)。

最初，为了评估雾化支气管扩张剂对不同通气模式的急性肺影响，将在气雾剂给药之前和之后立即进行 EIT，并在每种通气模式下重复进行。 此外，雾化效果的持续时间将通过在每种通气模式下1、2和3小时后进行EIT来评估。 支气管扩张剂给药之间将有 > 4 小时的清除时间。

阻抗断层扫描 (ENLIGHTER, Timpel, Brazil) 将对仰卧位患者使用，床抬高 45°，因此将在胸部对应于第 4 - 5 肋间的位置应用带有 32 个电极的腰带剃光皮肤上的空间。 必须定位电极以读取心电图，并且流量传感器应连接到气管插管。 在此程序之后，记录数据开始 3 分钟。

对于图像采集，无害电流（5-8 nA，125 KHz）将按旋转顺序通过电极对注入，电位差将在其他非注入电极中捕获。 胸部阻抗的变化将通过 LabView 软件（美国国家仪器公司）进行评估，并将数据记录在单独的文件中以供患者进一步分析。