Wpływ trybów wentylacji mechanicznej na skuteczność nebulizowanego leku rozszerzającego oskrzela

2. CELE

2.1 Podstawowe

• Ocena wpływu trybów wentylacji mechanicznej na skuteczność nebulizowanego leku rozszerzającego oskrzela u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc zależnych od respiratora.

2.2 Wtórny

• Porównanie regionalnej dystrybucji wentylacji poprzez powierzchnię wentylacji (VSA) i zmienność impedancji oddechowej (TIV lub ∆Z) za pomocą elektrycznej tomografii impedancyjnej (EIT) przed, bezpośrednio po, po 1 godzinie (h), 2 godzinach i 3 godzinach nebulizacji leku rozszerzającego oskrzela w wentylacji kontrolowanej ciśnieniowo (PCV) z lekami uspokajającymi i bez nich oraz podczas wentylacji wspomaganej ciśnieniem (PSV).
• Aby porównać szczytowy przepływ wydechowy (PEF), zmianę końcowo-wydechowej objętości płuc (dEELV), podatność oddechową (Crs) i opór (R), przed, bezpośrednio po, po 1 godzinie, 2 godzinach i 3 godzinach nebulizowanego leku rozszerzającego oskrzela poprzez monitorowanie ciśnienia w drogach oddechowych i EIT w trybach respiratora PCV, z lekami uspokajającymi i bez nich oraz PSV.
• Porównanie trybów respiratora na VSA, ∆Z, PEF, dEELV i Crs po podaniu leku rozszerzającego oskrzela w nebulizacji oraz czasu jego działania podczas wentylacji mechanicznej.

• Porównanie dwóch różnych poziomów PEEP podczas stosowania nebulizowanego leku rozszerzającego oskrzela w trybie PCV, podczas gdy pacjent przyjmuje leki uspokajające.

  3. METODY

3.1 Projekt badania Jest to randomizowane krzyżowe, zaślepione badanie kliniczne. Procedura randomizacji będzie prostą randomizacją według tablicy liczb losowych. W celu poprawy wiarygodności zostaną użyte nieprzezroczyste zapieczętowane koperty do ślepej alokacji.

3.2 Okres lokalny i okres badania Jest to wieloośrodkowe badanie obejmujące następujące szpitale: Hospital Miguel Arraes – PE i Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco – PE. Wszystkie szpitale znajdują się w regionie metropolitalnym Recife, Pernambuco, Brazylia, a badanie będzie prowadzone od lutego 2016 do grudnia 2019.

3.3 Próba Populacja badana składa się z pacjentów z obturacyjną chorobą płuc przyjętych na oddział intensywnej terapii w celu wsparcia MV, którzy spełniają kryteria włączenia.

3.4 Wielkość próby Pacjenci będą identyfikowani przez codzienne rozmowy telefoniczne z oddziałami intensywnej terapii każdego ranka w celu zebrania danych. Potencjalni kandydaci na pacjentów zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem kryteriów włączenia i wykluczenia po zidentyfikowaniu kwalifikujących się pacjentów. Po uzyskaniu zgody zespół badawczy udaje się na OIT, aby rozpocząć zbieranie danych. Wielkość próby zostanie obliczona za pomocą procedur statystycznych po przeprowadzeniu badania pilotażowego na 10 pacjentach.

3.5 Procedury techniczne i narzędzia do zbierania danych

Przed rozpoczęciem interwencji zostaną zebrane dane kliniczne i demograficzne zgodnie z formularzem oceny (Załącznik 2). Następnie pacjenci otrzymają każdą z 4 interwencji, z co najmniej 4-godzinną przerwą między podaniem leku rozszerzającego oskrzela, aby umożliwić wypłukanie.

3.5.1. Protokół interwencji 3.5.1.1. Krok 1: Nebulizacja w trybie wentylacji kontrolowanej ciśnieniem (PCV) Początkowo pacjent będzie dostępny, gdy będzie jeszcze w stanie sedacji. Dwie interwencje zostaną przeprowadzone w trybie PCV na dwa różne sposoby, a kolejność procedur zostanie wybrana losowo.

Jedna nebulizacja zostanie przeprowadzona w standardowym trybie PCV, a parametry zostaną ustawione w następujący sposób: ciśnienie Δ wystarczające do utrzymania objętości oddechowej pacjenta (vt) na poziomie idealnej wagi 6/kg, częstość oddechów (RR) na poziomie 12 uderzeń na minutę, czas wdechu (Ti ) do 1 sekundy, utrzymywać Ti / Ttot 0,3 - 0,4 bez powodowania dynamicznego AutoPEEP, zmniejszania przepływu krzywej i poziomu PEEP o 85% w stosunku do statycznego autoPEEP.

Inna nebulizacja zostanie wykonana również w trybie PCV z tymi samymi parametrami, ale poziom PEEP zostanie zwiększony do 15 cmH2O. Pomiędzy tymi dwiema interwencjami będą miały 4 godziny na wypłukanie.

Następnie porozmawiamy z personelem medycznym, aby przerwać sedację, otrzymamy 3 godziny na wypłukanie, aby rozpocząć krok 2.

3.5.1.2. Krok 2: Nebulizacja podczas wentylacji wspomaganej ciśnieniem (PSV) Wraz z postępem klinicznym pacjenta, 4. ocena zostanie przeprowadzona pierwszego dnia, gdy pacjent przejdzie do trybu PSV. W tym trybie wentylacji pacjent będzie kontrolował Ti, Ttot, RR i przepływ wdechowy, więc zostanie ustawione tylko jedno ciśnienie Δ dla pacjenta, aby utrzymać Vt 6 ml/kg. Najniższa minimalna wartość Δ P wynosi 10 cmH2O, a koniec fazy wdechowej zostanie określony przez spadek o 25% szczytowego przepływu wdechowego pacjenta.

3.5.2 Protokół nebulizacji

Lekami rozszerzającymi oskrzela w nebulizacji będą Salbutamol Sulfate (aerolin nebulis) i bromek ipratropium (atrovent) rozcieńczone w roztworze soli fizjologicznej (sól fizjologiczna 0,9%) w 3 ml. Wibrujący nebulizator siatkowy (Aeroneb Pro-X, Galway, Irlandia) zostanie umieszczony w obwodzie wdechowym MV bezpośrednio przed elementem „Y” za pomocą trójnika 22 mm. Nebulizator sterowany jest za pomocą sterownika elektrycznego podłączonego do sieci elektrycznej. Wibrująca siatka wytwarza aerozol o średniej wielkości cząstek 5 μm i pozostaje włączona nieprzerwanie do końca nebulizacji.

Jeśli wymiennik ciepła i wilgoci (HME) jest używany podczas wentylacji mechanicznej, należy go usunąć spomiędzy nebulizatora a drogami oddechowymi przed nebulizacją, aby nie filtrował i nie zmniejszał dostarczanego aerozolu.

3.5.3 Ocena za pomocą elektrycznej tomografii impedancyjnej. TIE to narzędzie do uzyskiwania obrazu płaszczyzny poprzecznej dowolnego odcinka ciała człowieka za pomocą prądu elektrycznego małej mocy. Obraz uzyskuje się z prądu elektrycznego lub potencjału wykrytego na powierzchni ocenianego obszaru, gdzie każdy „piksel” obrazu to jego impedancja lub rezystywność. Tak więc, gdy jest stosowany w obserwacji klatki piersiowej, EIT jest w stanie ocenić napowietrzanie i wentylację pacjenta za pomocą następujących zmiennych: dystrybucja regionalnej wentylacji płuc według zmienności impedancji oddechowej (ΔZ), powierzchnia wentylacji (VSA), procent Płuco nadające się do rekrutacji (PRLV), zmiana objętości końcowo-wydechowej płuc (dEELV) i podatność oddechowa (Crs) .

Początkowo, aby ocenić ostry wpływ na płuca nebulizatora rozszerzającego oskrzela na różne tryby wentylacji, EIT zostanie przeprowadzona przed i bezpośrednio po podaniu aerozolu i powtórzona dla każdego trybu wentylacji. Ponadto czas trwania efektu nebulizacji zostanie oceniony poprzez wykonanie EIT po 1, 2 i 3 godzinach w każdym trybie wentylacji. Pomiędzy podaniami leków rozszerzających oskrzela nastąpi > 4-godzinne wypłukiwanie.

Tomografia impedancyjna (ENLIGHTER, Timpel, Brazylia) zostanie zastosowana u pacjenta w pozycji leżącej z uniesieniem łóżka 45◦, tak więc na klatkę piersiową zostanie przyłożony pas z 32 elektrodami, w pozycji odpowiadającej 4-5 międzyżebrom miejsce na ogolonej skórze. Elektrody muszą być ustawione tak, aby odczytywać elektrokardiogramy, a czujnik przepływu powinien być podłączony do rurki dotchawiczej. Po tej procedurze rejestracja danych rozpoczyna się na 3 minuty.

W celu pozyskania obrazu, nieszkodliwe prądy elektryczne (5-8 nA, 125 KHz) będą wstrzykiwane przez pary elektrod w kolejności rotacji, a różnice potencjałów będą wychwytywane w innych elektrodach innych niż wstrzykiwane. Zmiany impedancji klatki piersiowej będą oceniane za pomocą oprogramowania LabView (National Instruments, USA), a dane są zapisywane w oddzielnych plikach dla pacjentów do dalszej analizy.