Einfluss der mechanischen Beatmungsmodi auf die Wirksamkeit des vernebelten Bronchodilatators

2. ZIELE

2.1 Primär

• Bewertung des Einflusses mechanischer Beatmungsmodi auf die Wirksamkeit von vernebelten Bronchodilatatoren bei beatmungsabhängigen Patienten mit obstruktiver Lungenerkrankung.

2.2 Sekundär

• Vergleich der regionalen Ventilationsverteilung durch Ventilation Surface Area (VSA) und Tidal Impedance Variation (TIV oder ∆Z) durch elektrische Impedanztomographie (EIT) vor, unmittelbar nach, nach 1 Stunde (h), 2 Stunden und 3 Stunden vernebeltem Bronchodilatator bei druckkontrollierter Beatmung (PCV) mit und ohne Beruhigungsmittel und während der Druckunterstützungsbeatmung (PSV).
• Zum Vergleich des exspiratorischen Spitzenflusses (PEF), der Änderung des endexpiratorischen Lungenvolumens (dEELV), der respiratorischen Compliance (Crs) und des Widerstands (R) vor, unmittelbar nach, nach 1 h, 2 h und 3 h des vernebelten Bronchodilatators durch Überwachung des Atemwegsdrucks und EIT in den Beatmungsmodi PCV, mit und ohne Beruhigungsmittel und PSV.
• Vergleich der Beatmungsmodi auf VSA, ∆Z, PEF, dEELV und Crs nach vernebeltem Bronchodilatator und die Dauer seiner Wirkungen während der mechanischen Beatmung.

• Um zwei verschiedene PEEP-Werte während eines vernebelten Bronchodilatators im PCV-Modus zu vergleichen, während der Patient mit Beruhigungsmitteln behandelt wird.

  3. METHODEN

3.1 Studiendesign Dies ist eine randomisierte verblindete klinische Crossover-Studie. Das Randomisierungsverfahren wird eine einfache Randomisierung durch eine Zufallszahlentabelle sein. Um die Zuverlässigkeit zu verbessern, werden nicht durchsichtige verschlossene Umschläge für die Blindvergabe verwendet.

3.2 Ort und Studienzeit Dies ist eine multizentrische Studie, an der die folgenden Krankenhäuser beteiligt sind: Hospital Miguel Arraes - PE und Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco-PE. Alle Krankenhäuser befinden sich in der Metropolregion Recife, Pernambuco, Brasilien, und die Studie wird von Februar 2016 bis Dezember 2019 durchgeführt.

3.3 Stichprobe Die Studienpopulation besteht aus Patienten mit obstruktiver Lungenerkrankung, die zur AMV-Unterstützung auf der Intensivstation aufgenommen wurden und die Einschlusskriterien erfüllen.

3.4 Stichprobengröße Die Patienten werden jeden Morgen durch tägliche Telefonanrufe auf den Intensivstationen zur Datenerfassung identifiziert. Potenzielle Patientenkandidaten werden nach der Identifizierung geeigneter Patienten auf Einschluss- und Ausschlusskriterien untersucht. Nachdem die Zustimmung eingeholt wurde, geht das Forschungsteam auf die Intensivstation, um mit der Datenerfassung zu beginnen. Die Stichprobengröße wird durch statistische Verfahren nach Durchführung einer Pilotstudie mit 10 Patienten berechnet.

3.5 Technische Verfahren und Tools zur Datenerhebung

Vor Beginn des Eingriffs werden klinische und demografische Daten gemäß dem Bewertungsformular (Anhang 2) erhoben. Danach erhalten die Patienten jeweils 4 Interventionen mit mindestens 4 Stunden zwischen der Verabreichung des Bronchodilatators, um eine Auswaschung zu ermöglichen.

3.5.1. Interventionsprotokoll 3.5.1.1. Schritt 1: Verneblung im Modus der druckkontrollierten Beatmung (PCV) Zunächst wird auf den Patienten zugegriffen, wenn er noch sediert ist. Zwei Interventionen werden mit einem PCV-Modus auf zwei verschiedene Arten durchgeführt, und die Reihenfolge der Verfahren wird randomisiert.

Eine Vernebelung wird mit einem Standard-PCV-Modus durchgeführt und die Parameter werden wie folgt eingestellt: ausreichender Δ-Druck, um das Tidalvolumen (vt) des Patienten auf 6 / kg Idealgewicht, Atemfrequenz (RR) auf 12 bpm, Inspirationszeit (Ti ) halten Sie bis zu 1 Sekunde lang Ti / Ttot 0,3 - 0,4 aufrecht, ohne einen dynamischen AutoPEEP zu verursachen, und reduzieren Sie den Wellenformfluss und den PEEP-Pegel von 85 % gegenüber dem statischen AutoPEEP.

Andere Verneblung erfolgt auch im PCV-Modus mit denselben Parametern, aber der PEEP-Pegel wird auf 15 cmH2O erhöht. Zwischen diesen beiden Eingriffen werden 4 Stunden zum Auswaschen gegeben.

Danach sprechen wir mit dem medizinischen Personal, um die Sedierung zu unterbrechen, und erhalten 3 Stunden zum Auswaschen, um mit Schritt 2 zu beginnen.

3.5.1.2. Schritt 2: Verneblung während der druckunterstützten Beatmung (PSV) Bei einer klinischen Progression des Patienten wird am ersten Tag, an dem der Patient den PSV-Modus erreicht, eine 4. Untersuchung durchgeführt. In diesem Beatmungsmodus steuert der Patient Ti, Ttot, RR und den Inspirationsfluss, sodass nur ein Δ-Druck für den Patienten eingestellt wird, um ein Vt von 6 ml/kg zu unterstützen. Der niedrigste Mindestwert von Δ P beträgt 10 cmH2O und das Ende der Inspirationsphase wird durch eine Abnahme auf 25 % des maximalen Inspirationsflusses des Patienten bestimmt.

3.5.2 Vernebelungsprotokoll

Vernebelte Bronchodilatatoren sind Salbutamolsulfat (Aerolinnebel) und Ipratropiumbromid (Atrovent), verdünnt in einer Kochsalzlösung (Kochsalzlösung 0,9%) in 3 ml. Der vibrierende Mesh-Vernebler (Aeroneb Pro-X, Galway, Irland) wird mit einem 22-mm-T-Adapter im Inspirationskreis des MV unmittelbar vor dem Y-Stück platziert. Der Vernebler wird über eine elektrische Steuerung mit angeschlossenem Netz betrieben. Das vibrierende Mesh erzeugt Aerosol mit einer durchschnittlichen Partikelgröße von 5 μm und bleibt bis zum Ende der Vernebelung kontinuierlich eingeschaltet.

Wenn bei der mechanischen Beatmung ein Wärme-Feuchtigkeits-Austauscher (HME) verwendet wird, muss dieser vor der Verneblung zwischen Vernebler und Atemweg entfernt werden, damit er das abgegebene Aerosol nicht herausfiltert und reduziert.

3.5.3 Auswertung durch elektrische Impedanztomographie. TIE ist ein Werkzeug zum Erhalten eines Querebenenbildes eines beliebigen Abschnitts des menschlichen Körpers mit Hilfe von elektrischem Strom geringer Leistung. Das Bild wird aus dem elektrischen Strom oder Potential erhalten, der auf der Oberfläche des bewerteten Bereichs erfasst wird, wobei jedes „Pixel“-Bild seine Impedanz oder sein spezifischer Widerstand ist. Daher ist das EIT bei Verwendung in der Thorax-Nachsorge in der Lage, die Be- und Entlüftung des Patienten anhand der folgenden Variablen zu bewerten: Verteilung der regionalen Lungenventilation durch Tidal Impedance Variation (ΔZ), Ventilation Surface Area (VSA), Prozentsatz von Rekrutierbare Lunge (PRLV), Änderung des endexspiratorischen Lungenvolumens (dEELV) und Atemcompliance (Crs) .

Um die akute pulmonale Auswirkung des Vernebler-Bronchodilatators auf verschiedene Beatmungsmodi zu bewerten, wird zunächst eine EIT vor und unmittelbar nach der Aerosolverabreichung durchgeführt und mit jedem Beatmungsmodus wiederholt. Darüber hinaus wird die Dauer des Vernebelungseffekts bewertet, indem in jedem Beatmungsmodus nach 1, 2 und 3 Stunden eine EIT durchgeführt wird. Zwischen den Verabreichungen von Bronchodilatatoren findet eine Auswaschung von > 4 Stunden statt.

Eine Impedanztomographie (ENLIGHTER, Timpel, Brasilien) wird mit dem Patienten in Rückenlage mit einer Betterhöhung von 45◦ verwendet, so dass ein Gürtel mit 32 Elektroden auf der Brust angebracht wird, in der Position, die dem 4. - 5. Interkostal entspricht Platz auf einer rasierten Haut. Zum Ablesen von Elektrokardiogrammen müssen Elektroden positioniert werden, und ein Durchflusssensor sollte am Endotrachealtubus angebracht werden. Nach diesem Vorgang beginnt die Datenaufzeichnung für 3 Minuten.

Für die Bilderfassung werden harmlose elektrische Ströme (5–8 nA, 125 KHz) durch Elektrodenpaare in rotierender Reihenfolge injiziert, und die Potentialunterschiede werden in anderen nicht injetanten Elektroden erfasst. Schwankungen der Thoraximpedanz werden durch eine LabView-Software (National Instruments, USA) ausgewertet und die Daten werden in separaten Dateien für Patienten zur weiteren Analyse aufgezeichnet.