Влияние режимов ИВЛ на эффективность распыляемого бронходилататора

2. ЦЕЛИ

2.1 Первичный

• Оценить влияние режимов ИВЛ на эффективность небулайзерных бронхолитиков у вентиляторзависимых пациентов с обструктивной болезнью легких.

2.2 Среднее

• Сравнить региональное распределение вентиляции по площади вентиляционной поверхности (VSA) и изменению дыхательного импеданса (TIV или ∆Z) с помощью электроимпедансной томографии (EIT) до, сразу после, через 1 час (ч), 2 ч и 3 ч применения распыляемого бронхолитика при вентиляции с контролируемым давлением. (PCV) с седативными препаратами и без них, а также во время вентиляции с поддержкой давлением (PSV).
• Для сравнения пиковой скорости выдоха (PEF), изменения объема легких в конце выдоха (dEELV), растяжимости дыхания (Crs) и сопротивления (R) до, сразу после, через 1 час, 2 часа и 3 часа распыленного бронходилататора путем мониторинга давления в дыхательных путях. и ЭИТ в режимах ИВЛ ПКВ, с седативными препаратами и без них и ПСВ.
• Сравнить режимы ИВЛ по ВСА, ∆Z, ПСВ, dEELV и Crs после небулайзерного бронходилататора и длительность его воздействия при ИВЛ.

• Сравнить два различных уровня ПДКВ при введении ингаляционного бронходилататора в режиме ПКВ на фоне приема седативных препаратов.

  3. МЕТОДЫ

3.1 Дизайн исследования Это рандомизированное перекрестное слепое клиническое исследование. Процедура рандомизации будет простой рандомизацией по таблице случайных чисел. Для повышения надежности будут использоваться непрозрачные запечатанные конверты для слепого распределения.

3.2 Местность и период исследования Это многоцентровое исследование, в котором участвуют следующие больницы: Hospital Miguel Arraes – PE и Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco – PE. Все больницы расположены в столичном регионе Ресифи, штат Пернамбуку, Бразилия, и исследование будет проводиться с февраля 2016 года по декабрь 2019 года.

3.3 Выборка Исследуемая популяция состоит из пациентов с обструктивной болезнью легких, поступивших в отделение интенсивной терапии для поддержки МК, которые соответствуют критериям включения.

3.4 Размер выборки Пациенты будут определяться ежедневными телефонными звонками в отделения интенсивной терапии каждое утро для сбора данных. Потенциальные пациенты-кандидаты будут проверены на соответствие критериям включения и исключения после выявления подходящих пациентов. После получения согласия исследовательская группа отправляется в отделение интенсивной терапии, чтобы начать сбор данных. Размер выборки будет рассчитан с помощью статистических процедур после проведения пилотного исследования 10 пациентов.

3.5 Технические процедуры и инструменты для сбора данных

Перед началом вмешательства будут собраны клинические и демографические данные в соответствии с формой оценки (Приложение 2). После этого пациенты получат каждое из 4 вмешательств с минимум 4-часовым интервалом между введением бронхолитиков для вымывания.

3.5.1. Протокол вмешательства 3.5.1.1. Этап 1: Распыление в режиме вентиляции с контролируемым давлением (PCV) Первоначально доступ к пациенту будет осуществляться, когда он все еще находится под действием седативных средств. Два вмешательства будут выполнены в режиме PCV двумя разными способами, а порядок процедур будет случайным.

Одно распыление будет выполнено в стандартном режиме PCV, и параметры будут установлены следующим образом: давление Δ, достаточное для поддержания дыхательного объема пациента (vt) на уровне 6/кг идеального веса, частота дыхания (RR) на уровне 12 ударов в минуту, время вдоха (Ti ) до 1 секунды, поддерживать Ti/Ttot на уровне 0,3–0,4, не вызывая динамического аутоПДКВ, уменьшая поток волны и уровень ПДКВ на 85 % по сравнению со статическим ПДКВ.

Другие небулайзеры будут проводиться также в режиме PCV с теми же параметрами, но уровень ПДКВ будет повышен до 15 см H2O. Между этими двумя вмешательствами будет дано 4 часа для вымывания.

После этого мы поговорим с медицинским персоналом, чтобы прервать седацию, нам будет дано 3 часа на промывание, чтобы начать шаг 2.

3.5.1.2. Шаг 2: Распыление во время вентиляции с поддержкой давлением (PSV) При клиническом прогрессировании состояния пациента 4-я оценка будет проводиться в первый день, когда пациент перейдет в режим PSV. В этом режиме вентиляции пациент будет контролировать Ti, Ttot, RR и инспираторный поток, поэтому для пациента будет установлено только одно давление Δ, чтобы поддерживать Vt на уровне 6 мл/кг. Наименьшее минимальное значение Δ P составляет 10 см вод. ст., а окончание фазы вдоха будет определяться уменьшением на 25% пиковой скорости вдоха пациента.

3.5.2 Протокол распыления

Распыляемые бронхорасширяющие препараты будут представлять собой сальбутамола сульфат (аэролин небулис) и ипратропия бромид (атровент), разведенные в физиологическом растворе (физиологический раствор 0,9%) по 3 мл. Вибрационный небулайзер Mesh (Aeroneb Pro-X, Голуэй, Ирландия) будет помещен в инспираторный контур МК непосредственно перед Y-образной частью с использованием Т-образного адаптера 22 мм. Небулайзер управляется электрическим контроллером, подключенным к сети. Вибрирующая сетка производит аэрозоль со средним размером частиц 5 мкм и остается включенным непрерывно до окончания распыления.

Если при механической вентиляции используется тепловлагообменник (ТВО), его необходимо удалить между небулайзером и дыхательными путями перед распылением, чтобы он не отфильтровывался и не уменьшал количество поступающего аэрозоля.

3.5.3 Оценка с помощью электроимпедансной томографии. ТИЭ – это средство получения поперечно-плоскостного изображения любого участка тела человека с помощью маломощного электрического тока. Изображение получается из электрического тока или потенциала, обнаруженного на поверхности оцениваемой области, где каждый «пиксель» изображения представляет собой его импеданс или удельное сопротивление. Таким образом, при использовании в торакальном наблюдении EIT может оценить аэрацию и вентиляцию пациента с помощью следующих переменных: распределение регионарной вентиляции легких по изменению дыхательного импеданса (ΔZ), площади вентиляционной поверхности (VSA), проценту Рекрутируемое легкое (PRLV), изменение объема легких в конце выдоха (dEELV) и респираторная растяжимость (Crs).

Первоначально для оценки острого воздействия небулайзерного бронходилататора на различные режимы вентиляции ЭИТ будет проводиться до и сразу после введения аэрозоля и повторяться для каждого режима вентиляции. Кроме того, продолжительность эффекта распыления будет оцениваться путем проведения ЭИТ через 1, 2 и 3 часа в каждом режиме вентиляции. Между введениями бронходилататоров будет > 4-часовой период вымывания.

Импедансная томография (ENLIGHTER, Timpel, Бразилия) будет использоваться в положении пациента на спине с возвышением кровати 45°, поэтому на грудную клетку будет наложен пояс с 32 электродами, в положении, соответствующем 4-5 межреберьям. пространство на выбритой коже. Электроды должны быть установлены для считывания электрокардиограммы, а датчик потока должен быть присоединен к эндотрахеальной трубке. После этой процедуры начинается запись данных на 3 минуты.

Для получения изображения безвредные электрические токи (5-8 нА, 125 кГц) будут вводиться через пары электродов во вращающейся последовательности, а разность потенциалов будет фиксироваться на другом неинъекционном электроде. Изменения торакального импеданса будут оцениваться с помощью программного обеспечения LabView (National Instruments, США), и данные записываются в отдельные файлы для пациентов для дальнейшего анализа.