Inverkan av mekaniska ventilationslägen på effekten av nebuliserad bronkodilator

2. MÅL

2.1 Primär

• Att utvärdera inverkan av mekaniska ventilationslägen på effekten av nebuliserad bronkodilatator hos ventilatorberoende patienter med obstruktiv lungsjukdom.

2.2 Sekundär

• Att jämföra regional ventilationsdistribution genom Ventilation Surface Area (VSA) och Tidal Impedance Variation (TIV eller ∆Z) med elektrisk impedanstomografi (EIT) före, omedelbart efter, efter 1 timme (h), 2h och 3h av nebuliserad bronkodilator i tryckkontrollerad ventilation (PCV) med och utan lugnande läkemedel och under tryckstödsventilation (PSV).
• För att jämföra det maximala utandningsflödet (PEF), förändring i End-Expiratory Lung Volume (dEELV), Respiratory Compliance (Crs) och Resistance (R), före, omedelbart efter, efter 1h, 2h och 3h av nebuliserad bronkodilator genom att övervaka luftvägstrycket och EIT i ventilatorlägen PCV, med och utan lugnande läkemedel och PSV .
• För att jämföra ventilatorlägena på VSA, ∆Z, PEF, dEELV och Crs efter nebuliserad bronkodilator och varaktigheten av dess effekter under mekanisk ventilation.

• Att jämföra två olika nivåer av PEEP under nebuliserad bronkodilator i PCV-läge medan patienten stannar med lugnande läkemedel.

  3. METODER

3.1 Studiedesign Detta är en randomiserad överkorsad, blindad klinisk prövning. Randomiseringsproceduren kommer att vara en enkel randomisering med slumptalstabell. För att förbättra tillförlitligheten kommer inte genomskinliga förseglade kuvert för blindtilldelning att användas.

3.2 Lokal och studieperiod Detta är en multicenterstudie som involverar följande sjukhus: Hospital Miguel Arraes - PE och Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco-PE. Alla sjukhus är belägna i storstadsregionen Recife, Pernambuco, Brasilien och studien kommer att genomföras från februari 2016 till december 2019.

3.3 Prov Studiepopulationen består av patienter med obstruktiv lungsjukdom inlagda på intensivvårdsavdelning för MV-stöd som uppfyller inklusionskriterierna.

3.4 Provstorlek Patienterna kommer att identifieras genom ett dagligt telefonsamtal till intensivvårdsavdelningen varje morgon för datainsamling. Potentiella kandidatpatienter kommer att screenas för inklusions- och exkluderingskriterier, efter identifiering av berättigade patienter. Efter att samtycke har erhållits går forskargruppen till ICU för att börja samla in data. Urvalsstorleken kommer att beräknas genom statistiska procedurer efter att ha genomfört en pilotstudie med 10 patienter.

3.5 Tekniska procedurer och verktyg för datainsamling

Innan interventionen påbörjas kommer kliniska och demografiska data att samlas in enligt utvärderingsformuläret, (bilaga 2). Efter det kommer patienterna att få var och en av 4 interventioner, med minst 4 timmar mellan administrering av luftrörsvidgande medel för att möjliggöra tvättning.

3.5.1. Interventionsprotokoll 3.5.1.1. Steg 1: Nebulisering under tryckkontrollerad ventilation (PCV)-läge Inledningsvis kommer patienten att nås när han fortfarande är sövd. Två interventioner kommer att göras med ett PCV-läge på två olika sätt och ordningen på procedurerna kommer att randomiseras.

En nebulisering kommer att göras med ett standard PCV-läge och parametrar kommer att ställas in enligt följande: tillräckligt Δ-tryck för att bibehålla patientens tidalvolym (vt) vid 6 / kg idealvikt, andningsfrekvens (RR) vid 12 bpm, inandningstid (Ti ) upp till 1 sekund, bibehåll Ti/Ttot 0,3 - 0,4 utan att orsaka dynamisk AutoPEEP, minskande vågformsflöde och PEEP-nivå på 85 % från statisk autoPEEP.

Annan nebulisering kommer också att göras i PCV-läge med samma parametrar, men nivån av PEEP kommer att ökas till 15 cmH2O. Mellan detta kommer två ingrepp att ges 4 timmar för tvättning.

Efter detta kommer vi att prata med sjukvårdspersonalen för att avbryta sederingen, kommer att få 3 timmar för att tvätta ur för att starta steg 2.

3.5.1.2. Steg 2: Nebulisering under tryckstödsventilation (PSV) Med en klinisk progression av patienten kommer en fjärde utvärdering att göras den första dagen då patienten uppnår PSV-läge. I detta ventilationsläge kommer patienten att kontrollera Ti, Ttot, RR och inandningsflödet så att det endast ställs in ett Δ-tryck för att patienten ska stödja en Vt på 6 ml/kg. Det lägsta minimivärdet för Δ P är 10 cmH2O och slutet av inandningsfasen kommer att bestämmas av en minskning med 25 % av patientens maximala inandningsflöde.

3.5.2 Nebuliseringsprotokoll

Nebuliserade luftrörsvidgande läkemedel kommer att vara Salbutamolsulfat (aerolinnebulis) och ipratropiumbromid (atrovent) utspädda i en koksaltlösning (saltlösning 0,9%) i 3 ml. Den vibrerande Mesh-nebulisatorn (Aeroneb Pro-X, Galway, Irland) kommer att placeras i inspirationskretsen på MV omedelbart före "Y"-stycket med hjälp av en 22 mm T-adapter. Nebulisatorn drivs av en elektrisk kontrollansluten nätström. Det vibrerande nätet producerar aerosol med en genomsnittlig partikelstorlek på 5 μm och kommer att förbli på kontinuerligt till slutet av nebuliseringen.

Om en värmefuktväxlare (HME) används under mekanisk ventilation, måste den avlägsnas mellan nebulisatorn och luftvägen före nebuliseringen så att den inte filtrerar ut och minskar tillförd aerosol.

3.5.3 Utvärdering med elektrisk impedanstomografi. TIE är ett verktyg för att erhålla tvärgående planbild av vilken sektion som helst av människokroppen med hjälp av elektrisk ström med låg effekt. Bilden erhålls från den elektriska ström eller potential som detekteras på ytan av det utvärderade området, där varje "pixel" bild är dess impedans eller resistivitet. Sålunda, när den används i thoraxuppföljning, kan EIT utvärdera luftning och ventilation av patienten genom följande variabler: distribution av regional lungventilation genom tidalimpedansvariation (ΔZ), ventilationsyta (VSA), procentandel av Rekryterbar lunga (PRLV), förändring i End-Expiratory Lung Volume (dEELV) och Respiratory Compliance (Crs) .

Inledningsvis, för att utvärdera den akuta lungpåverkan av luftrörsvidgande nebulisator på olika ventilationslägen, kommer EIT att utföras före och omedelbart efter aerosoladministreringen och upprepas med varje ventilationsläge. Dessutom kommer varaktigheten av nebuliseringseffekten att utvärderas genom att utföra EIT efter 1, 2 och 3 timmar i varje ventilationsläge. Det kommer att ske en sköljning på > 4 timmar mellan luftrörsvidgande administrering.

En impedanstomografi (ENLIGHTER, Timpel, Brasilien) kommer att användas med patienten i ryggläge med en sänghöjd på 45◦, så ett bälte med 32 elektroder kommer att appliceras på bröstkorgen, i det läge som motsvarar den 4:e - 5:e interkostala delen utrymme på en rakad hud. Elektroder måste placeras för avläsning av elektrokardiogram och en flödessensor som ska fästas på endotrakealtuben. Efter detta börjar inspelningen av data i 3 minuter.

För bildinsamling kommer ofarliga elektriska strömmar (5-8 nA, 125 KHz) att injiceras genom elektrodpar i roterande sekvens, och potentialskillnaderna kommer att fångas i andra icke-injetanter elektroder. Variationer i bröstkorgsimpedans kommer att utvärderas genom en LabView-mjukvara (National Instruments, USA) och data registreras i separata filer för patienter för vidare analys.