Influencia de los Modos de Ventilación Mecánica en la Eficacia del Broncodilatador Nebulizado

2. OBJETIVOS

2.1 Primaria

• Evaluar la influencia de los modos de ventilación mecánica en la eficacia del broncodilatador nebulizado en pacientes dependientes de ventilador con enfermedad pulmonar obstructiva.

2.2 Secundario

• Comparar la distribución regional de la ventilación a través del Área de Superficie de Ventilación (VSA) y la Variación de la Impedancia Tidal (TIV o ∆Z) por tomografía de impedancia eléctrica (EIT) antes, inmediatamente después, después de 1 hora (h), 2 h y 3 h de broncodilatador nebulizado en ventilación controlada por presión (PCV) con y sin fármacos sedantes, y durante la ventilación con soporte de presión (PSV).
• Comparar el flujo espiratorio máximo (PEF), el cambio en el volumen pulmonar al final de la espiración (dEELV), la distensibilidad respiratoria (Crs) y la resistencia (R), antes, inmediatamente después, después de 1h, 2h y 3h de broncodilatador nebulizado mediante la monitorización de la presión de las vías respiratorias y EIT en modos ventilatorios PCV, con y sin fármacos sedantes y PSV .
• Comparar los modos de ventilación en VSA, ∆Z, PEF, dEELV y Crs después del broncodilatador nebulizado y la duración de sus efectos durante la ventilación mecánica.

• Comparar dos niveles diferentes de PEEP durante el broncodilatador nebulizado en modo PCV mientras el paciente permanece con fármacos sedantes.

  3. MÉTODOS

3.1 Diseño del estudio Este es un ensayo clínico aleatorizado cruzado, ciego. El procedimiento de aleatorización será una aleatorización simple por tabla de números aleatorios. Para mejorar la fiabilidad, se utilizarán sobres cerrados no transparentes para la asignación a ciegas.

3.2 Local y período de estudio Este es un estudio multicéntrico que involucra los siguientes hospitales: Hospital Miguel Arraes - PE y Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco - PE. Todos los hospitales están ubicados en la región metropolitana de Recife, Pernambuco, Brasil y el estudio se realizará de febrero de 2016 a diciembre de 2019.

3.3 Muestra La población de estudio está compuesta por pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos para soporte de VM que cumplan con los criterios de inclusión.

3.4 Tamaño de la muestra Los pacientes serán identificados mediante llamadas telefónicas diarias a las UCI cada mañana para la recolección de datos. Los pacientes candidatos potenciales serán seleccionados para los criterios de inclusión y exclusión, después de la identificación de los pacientes elegibles. Después de obtener el consentimiento, el equipo de investigación se dirige a la UCI para comenzar a recopilar datos. El tamaño de la muestra se calculará mediante procedimientos estadísticos después de realizar un estudio piloto de 10 pacientes.

3.5 Procedimientos técnicos y herramientas para la recolección de datos

Previo al inicio de la intervención, se recolectarán datos clínicos y demográficos de acuerdo al formulario de evaluación, (Apéndice 2). Después de eso, los pacientes recibirán cada una de las 4 intervenciones, con un mínimo de 4 horas entre la administración de broncodilatadores para permitir el lavado.

3.5.1. Protocolo de Intervención 3.5.1.1. Paso 1: Nebulización durante el modo de ventilación controlada por presión (PCV) Inicialmente, se accederá al paciente cuando aún esté sedado. Se realizarán dos intervenciones con un modo PCV de dos formas diferentes y el orden de los procedimientos será aleatorizado.

Se realizará una nebulización con un modo PCV estándar y se configurarán los siguientes parámetros: Δ presión suficiente para mantener el volumen corriente (vt) del paciente a 6/kg de peso ideal, frecuencia respiratoria (RR) a 12 lpm, tiempo inspiratorio (Ti ) hasta 1 segundo, mantenga Ti / Ttot 0.3 - 0.4 sin causar AutoPEEP dinámico, disminuyendo el flujo de forma de onda y el nivel de PEEP del 85% desde autoPEEP estático.

También se realizarán otras nebulizaciones en modo PCV con los mismos parámetros, pero el nivel de PEEP se incrementará a 15 cmH2O. Entre estas dos intervenciones se darán 4 horas para lavado.

Luego de esto, se hablará con el personal médico para interrumpir la sedación, se darán 3 horas de lavado para iniciar el Paso 2.

3.5.1.2. Paso 2: Nebulización durante la ventilación con soporte de presión (PSV) Con una progresión clínica del paciente, se realizará una cuarta evaluación el primer día cuando el paciente alcance el modo PSV. En este modo de ventilación el paciente controlará el Ti, Ttot, RR y el flujo inspiratorio por lo que se establecerá una sola presión Δ para que el paciente soporte un Vt de 6 ml/kg. El valor mínimo más bajo de Δ P es 10 cmH2O y el final de la fase inspiratoria estará determinado por una disminución del 25 % del flujo inspiratorio máximo del paciente.

3.5.2 Protocolo de nebulización

Los fármacos broncodilatadores nebulizados serán Sulfato de Salbutamol (aerolin nebulis) y bromuro de ipratropio (atrovent) diluidos en solución salina (solución salina al 0,9%) en 3 ml. El nebulizador de malla vibratoria (Aeroneb Pro-X, Galway, Irlanda) se colocará en el circuito inspiratorio de la VM inmediatamente antes de la pieza en 'Y' mediante un adaptador en T de 22 mm. El nebulizador es operado por un controlador eléctrico conectado a la red eléctrica. La malla vibratoria produce aerosol con un tamaño de partícula promedio de 5 μm y permanecerá encendida continuamente hasta el final de la nebulización.

Si se usa un intercambiador de calor y humedad (HME) durante la ventilación mecánica, debe retirarse entre el nebulizador y las vías respiratorias antes de la nebulización para que no se filtre y reduzca el aerosol administrado.

3.5.3 Evaluación por Tomografía de Impedancia Eléctrica. TIE es una herramienta de obtención de imágenes en el plano transversal de cualquier sección del cuerpo humano mediante corriente eléctrica de baja potencia. La imagen se obtiene a partir de la corriente o potencial eléctrico detectado en la superficie del área evaluada, donde cada imagen "pixel" es su impedancia o resistividad. Así, cuando se utiliza en el seguimiento torácico, el EIT es capaz de evaluar la aireación y ventilación del paciente a través de las siguientes variables: distribución de la ventilación pulmonar regional por Variación de Impedancia Tidal (ΔZ), Área de Superficie de Ventilación (VSA), Porcentaje de Pulmón reclutable (PRLV), cambio en el volumen pulmonar al final de la espiración (dEELV) y distensibilidad respiratoria (Crs) .

Inicialmente, para evaluar el impacto pulmonar agudo del broncodilatador nebulizador en diferentes modos de ventilación, la EIT se realizará antes e inmediatamente después de la administración del aerosol y se repetirá con cada modo de ventilación. Además, la duración del efecto de nebulización se evaluará realizando EIT después de 1, 2 y 3 h en cada modo de ventilación. Habrá un lavado de más de 4 horas entre administraciones de broncodilatadores.

Se utilizará una tomografía de impedancia (ENLIGHTER, Timpel, Brasil) con el paciente en decúbito supino con una elevación de la cama de 45◦, por lo que se aplicará un cinturón con 32 electrodos en el tórax, en la posición correspondiente al 4° - 5° intercostal. espacio en una piel afeitada. Deben colocarse electrodos para leer electrocardiogramas y un sensor de flujo que debe conectarse al tubo endotraqueal. Después de este procedimiento, la grabación de datos comienza durante 3 minutos.

Para la adquisición de imágenes, se inyectarán corrientes eléctricas inofensivas (5-8 nA, 125 KHz) a través de pares de electrodos en secuencia rotatoria, y las diferencias de potencial se captarán en otros electrodos no inyectables. Las variaciones en la impedancia torácica se evaluarán a través de un software LabView (National Instruments, EE. UU.) y los datos se registrarán en archivos separados para los pacientes para su posterior análisis.