Invloed van mechanische ventilatiemodi op de werkzaamheid van vernevelde bronchodilatator

2. DOELSTELLINGEN

2.1 Primair

• Evalueren van de invloed van mechanische beademingswijzen op de werkzaamheid van vernevelde bronchusverwijders bij beademingsafhankelijke patiënten met obstructieve longziekte.

2.2 Secundair

• Regionale ventilatieverdeling vergelijken via Ventilation Surface Area (VSA) en Tidal Impedance Variation (TIV of ∆Z) door elektrische impedantietomografie (EIT) vóór, onmiddellijk na, na 1 uur (u), 2 uur en 3 uur vernevelde bronchodilatator bij drukgecontroleerde beademing (PCV) met en zonder sedativa, en tijdens drukondersteunende beademing (PSV).
• Ter vergelijking van de maximale expiratoire flow (PEF), verandering in eind-expiratoire longvolume (dEELV), respiratoire compliantie (Crs) en weerstand (R), vóór, onmiddellijk na, na 1 uur, 2 uur en 3 uur van vernevelde bronchodilatator door de luchtwegdruk te controleren en EIT in beademingsmodi PCV, met en zonder sedativa en PSV.
• Vergelijken van de beademingsmodi op de VSA, ∆Z, PEF, dEELV en Crs na vernevelde bronchodilatator en de duur van de effecten tijdens mechanische beademing.

• Om twee verschillende niveaus van PEEP te vergelijken tijdens vernevelde bronchusverwijders in PCV-modus terwijl de patiënt sedativa gebruikt.

  3. METHODEN

3.1 Onderzoeksopzet Dit is een gerandomiseerde cross-over, geblindeerde klinische studie. De randomisatieprocedure is een eenvoudige randomisatie op basis van een tabel met willekeurige getallen. Om de betrouwbaarheid te vergroten wordt er gebruik gemaakt van niet transparante verzegelde enveloppen voor blinde toewijzing.

3.2 Lokale en studieperiode Dit is een multicenter studie waarbij de volgende ziekenhuizen betrokken zijn: Hospital Miguel Arraes - PE en Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco-PE. Alle ziekenhuizen bevinden zich in de grootstedelijke regio Recife, Pernambuco, Brazilië en de studie zal worden uitgevoerd van februari 2016 tot december 2019.

3.3 Steekproef De onderzoekspopulatie bestaat uit patiënten met obstructieve longziekte die zijn opgenomen op de intensive care voor MV-ondersteuning en die voldoen aan de inclusiecriteria.

3.4 Steekproefomvang Patiënten worden geïdentificeerd door dagelijks elke ochtend naar de IC's te bellen voor gegevensverzameling. Potentiële kandidaat-patiënten zullen worden gescreend op inclusie- en exclusiecriteria, nadat de geschikte patiënten zijn geïdentificeerd. Nadat toestemming is verkregen, gaat het onderzoeksteam naar de IC om data te verzamelen. De steekproefomvang zal worden berekend door middel van statistische procedures na het uitvoeren van een pilootstudie van 10 patiënten.

3.5 Technische procedures en hulpmiddelen voor gegevensverzameling

Voorafgaand aan de start van de interventie zullen klinische en demografische gegevens worden verzameld volgens het evaluatieformulier (bijlage 2). Daarna krijgen de patiënten elk van de 4 interventies, met een minimum van 4 uur tussen toediening van de bronchusverwijders om uitspoeling mogelijk te maken.

3.5.1. Interventieprotocol 3.5.1.1. Stap 1: Verneveling tijdens drukgestuurde beademing (PCV)-modus In eerste instantie zal de patiënt toegang krijgen als hij nog verdoofd is. Twee interventies zullen op twee verschillende manieren worden gedaan met een PCV-modus en de volgorde van de procedures zal willekeurig zijn.

Er wordt één verneveling uitgevoerd met een standaard PCV-modus en de parameters worden als volgt ingesteld: voldoende Δ-druk om het teugvolume (vt) van de patiënt op 6 / kg te houden, ideaal gewicht, ademhalingsfrequentie (RR) op 12 spm, inspiratietijd (Ti ) tot 1 seconde, handhaaf Ti / Ttot 0,3 - 0,4 zonder dynamische AutoPEEP te veroorzaken, golfvormstroom en PEEP-niveau van 85% te verminderen ten opzichte van statische autoPEEP.

Andere vernevelingen worden ook uitgevoerd in de PCV-modus met dezelfde parameters, maar het niveau van PEEP wordt verhoogd tot 15 cmH2O. Tussen deze twee interventies wordt 4 uur gegeven voor wash-out.

Hierna overleggen we met de medische staf om de sedatie te onderbreken, krijgen we 3 uur de tijd om uit te spoelen om de stap 2 te starten.

3.5.1.2. Stap 2: verneveling tijdens drukondersteunende beademing (PSV) Met een klinische progressie van de patiënt zal een 4e evaluatie worden uitgevoerd op de eerste dag dat de patiënt de PSV-modus bereikt. In deze beademingsmodus regelt de patiënt de Ti, Ttot, RR en inspiratiestroom, zodat er slechts één Δ-druk wordt ingesteld voor de patiënt om een ​​Vt van 6 ml/kg te ondersteunen. De laagste minimumwaarde van Δ P is 10 cmH2O en het einde van de inademingsfase wordt bepaald door een afname van 25% van de maximale inademingsflow van de patiënt.

3.5.2 Vernevelingsprotocol

Vernevelde bronchodilatorgeneesmiddelen zijn salbutamolsulfaat (aerolinenevel) en ipratropiumbromide (atrovent) verdund in een zoutoplossing (zoutoplossing 0,9%) in 3 ml. De vibrerende Mesh-vernevelaar (Aeroneb Pro-X, Galway, Ierland) wordt met behulp van een 22 mm T-adapter in het inspiratiecircuit van de MV geplaatst, direct voor het 'Y'-stuk. De vernevelaar wordt bediend door een elektrische controller aangesloten op netstroom. Het trillende gaas produceert een aerosol met een gemiddelde deeltjesgrootte van 5 μm en blijft continu branden tot het einde van de verneveling.

Als een warmte-vochtwisselaar (HME) wordt gebruikt tijdens mechanische beademing, moet deze vóór de verneveling tussen de vernevelaar en de luchtweg worden verwijderd, zodat deze niet uitfiltert en de afgegeven aerosol vermindert.

3.5.3 Evaluatie door elektrische impedantietomografie. TIE is een hulpmiddel voor het verkrijgen van een transversaal vlakbeeld van elk deel van het menselijk lichaam door middel van elektrische stroom met laag vermogen. Het beeld wordt verkregen uit de elektrische stroom of potentiaal die wordt gedetecteerd op het oppervlak van het geëvalueerde gebied, waarbij elk "pixel"-beeld zijn impedantie of soortelijke weerstand is. Bij gebruik in thoracale follow-up kan de EIT dus de beluchting en ventilatie van de patiënt evalueren aan de hand van de volgende variabelen: distributie van regionale longventilatie door Tidal Impedance Variation (AZ), Ventilation Surface Area (VSA), Percentage van Rekruteerbare long (PRLV), verandering in eind-expiratoir longvolume (dEELV) en ademhalingscompliantie (Crs) .

Om de acute pulmonale impact van de vernevelaar-bronchodilatator op verschillende beademingsmodi te evalueren, zal in eerste instantie EIT worden uitgevoerd vóór en onmiddellijk na de aërosoltoediening en worden herhaald met elke beademingsmodus. Bovendien zal de duur van het vernevelingseffect worden geëvalueerd door EIT uit te voeren na 1, 2 en 3 uur in elke beademingsmodus. Tussen toedieningen van bronchodilatatoren zal er een wash-outperiode van > 4 uur zijn.

Een impedantietomografie (ENLIGHTER, Timpel, Brazilië) zal worden gebruikt met de patiënt in rugligging met een bedhoogte van 45◦, dus een riem met 32 ​​elektroden zal op de borst worden aangebracht, in de positie die overeenkomt met de 4e - 5e intercostale ruimte op een geschoren huid. Er moeten elektroden worden geplaatst voor het lezen van elektrocardiogrammen en er moet een flowsensor op de endotracheale tube worden bevestigd. Na deze procedure begint het opnemen van gegevens gedurende 3 minuten.

Voor beeldacquisitie worden onschadelijke elektrische stromen (5-8 nA, 125 KHz) geïnjecteerd door elektrodeparen in roterende volgorde, en de potentiaalverschillen worden opgevangen in andere niet-injetante elektroden. Variaties in thoracale impedantie zullen worden geëvalueerd door middel van LabView-software (National Instruments, VS) en de gegevens worden voor verdere analyse in afzonderlijke bestanden voor patiënten vastgelegd.