Vliv režimů mechanické ventilace na účinnost nebulizovaného bronchodilatátoru

2. CÍLE

2.1 Primární

• Zhodnotit vliv režimů mechanické ventilace na účinnost nebulizovaného bronchodilatátoru u pacientů závislých na ventilátoru s obstrukční plicní nemocí.

2.2 Sekundární

• Porovnat regionální distribuci ventilace prostřednictvím ventilační plochy (VSA) a odchylky dechové impedance (TIV nebo ∆Z) pomocí elektrické impedanční tomografie (EIT) před, bezprostředně po, po 1 hodině (h), 2 hodinách a 3 hodinách nebulizovaného bronchodilatátoru při tlakově řízené ventilaci (PCV) se sedativy a bez nich a během ventilace s tlakovou podporou (PSV).
• Pro porovnání maximálního výdechového průtoku (PEF), změny v end-exspiračním objemu plic (dEELV), respirační poddajnosti (Crs) a odporu (R), před, bezprostředně po, po 1 h, 2 h a 3 h nebulizovaného bronchodilatátoru sledováním tlaku v dýchacích cestách a EIT ve ventilátorových režimech PCV, se sedativy a bez nich a PSV.
• Porovnat režimy ventilátoru na VSA, ∆Z, PEF, dEELV a Crs po nebulizovaném bronchodilatátoru a trvání jeho účinků během mechanické ventilace.

• Porovnat dvě různé úrovně PEEP během nebulizovaného bronchodilatátoru v režimu PCV, zatímco pacient zůstává se sedativy.

  3. METODY

3.1 Uspořádání studie Toto je randomizovaná zkřížená, zaslepená klinická studie. Procedura randomizace bude jednoduchá randomizace podle tabulky náhodných čísel. Pro zvýšení spolehlivosti budou použity neprůhledné zapečetěné obálky pro slepé přidělování.

3.2 Místní a studijní období Jedná se o multicentrickou studii, která zahrnuje následující nemocnice: Hospital Miguel Arraes - PE a Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco-PE. Všechny nemocnice se nacházejí v metropolitní oblasti Recife, Pernambuco, Brazílie a studie bude probíhat od února 2016 do prosince 2019.

3.3 Vzorek Populaci studie tvoří pacienti s obstrukční plicní nemocí přijatí na jednotku intenzivní péče pro podporu MV, kteří splňují kritéria pro zařazení.

3.4 Velikost vzorku Pacienti budou identifikováni každodenním telefonátem na JIP každé ráno za účelem sběru dat. Potenciální kandidáti budou po identifikaci vhodných pacientů podrobeni screeningu na kritéria pro zařazení a vyloučení. Po získání souhlasu jde výzkumný tým na JIP, aby začal sbírat data. Velikost vzorku bude vypočítána statistickými postupy po provedení pilotní studie s 10 pacienty.

3.5 Technické postupy a nástroje pro sběr dat

Před zahájením intervence budou shromážděna klinická a demografická data podle hodnotícího formuláře (Příloha 2). Poté pacienti dostanou každý ze 4 zákroků, přičemž mezi podáním bronchodilatátoru uplynou minimálně 4 hodiny, aby se umožnilo vymývání.

3.5.1. Intervenční protokol 3.5.1.1. Krok 1: Nebulizace během režimu tlakově řízené ventilace (PCV) Zpočátku bude pacient přístupný, když je stále pod sedativy. Dvě intervence budou provedeny v režimu PCV dvěma různými způsoby a pořadí procedur bude náhodně vybráno.

Jedna nebulizace bude provedena ve standardním režimu PCV a parametry budou nastaveny následovně: dostatečný Δ tlak k udržení pacientova dechového objemu (vt) na 6 / kg ideální hmotnosti, dechová frekvence (RR) na 12 tepů za minutu, inspirační čas (Ti ) do 1 sekundy udržujte Ti / Ttot 0,3 - 0,4, aniž by došlo k dynamickému AutoPEEP, snížení toku tvaru vlny a úrovně PEEP o 85 % oproti statickému autoPEEP.

Další nebulizace bude provedena také v režimu PCV se stejnými parametry, ale úroveň PEEP bude zvýšena na 15 cmH2O. Mezi těmito dvěma zásahy budou 4 hodiny na vymytí.

Poté si promluvíme se zdravotnickým personálem, abychom přerušili sedaci, dostaneme 3 hodiny na vymytí pro zahájení kroku 2.

3.5.1.2. Krok 2: Nebulizace během ventilace s tlakovou podporou (PSV) S klinickou progresí pacienta se první den, kdy pacient dosáhne režimu PSV, provede 4. hodnocení. V tomto ventilačním režimu bude pacient ovládat Ti, Ttot, RR a inspirační průtok, takže bude nastaven pouze jeden Δ tlak, aby pacient podpořil Vt 6 ml/kg. Nejnižší minimální hodnota Δ P je 10 cmH2O a konec inspirační fáze bude určen poklesem o 25 % maximálního inspiračního průtoku pacienta.

3.5.2 Protokol nebulizace

Nebulizovanými bronchodilatačními léky budou salbutamol sulfát (aerolinová nebulis) a ipratropium bromid (atrovent) zředěný ve fyziologickém roztoku (fyziologický roztok 0,9 %) ve 3 ml. Vibrační Mesh nebulizér (Aeroneb Pro-X, Galway, Irsko) bude umístěn do inspiračního okruhu MV těsně před „Y“ kusem pomocí 22 mm T adaptéru. Nebulizér je ovládán elektrickým ovladačem připojeným k elektrické síti. Vibrační síťka produkuje aerosol s průměrnou velikostí částic 5 μm a zůstane nepřetržitě zapnutá až do konce nebulizace.

Pokud se při mechanické ventilaci používá výměník tepla a vlhkosti (HME), musí být před nebulizací vyjmut z prostoru mezi rozprašovačem a dýchacími cestami, aby nedocházelo k jeho odfiltrování a snížení množství dodaného aerosolu.

3.5.3 Vyhodnocení pomocí elektrické impedanční tomografie. TIE je nástroj pro získání příčného rovinného obrazu libovolné části lidského těla pomocí elektrického proudu o nízkém výkonu. Obraz je získáván z elektrického proudu nebo potenciálu detekovaného na povrchu hodnocené oblasti, kde každý "pixelový" obraz je jeho impedance nebo rezistivita. Při použití při sledování hrudníku je tedy EIT schopen vyhodnotit aeraci a ventilaci pacienta prostřednictvím následujících proměnných: distribuce regionální plicní ventilace odchylkou dechové impedance (ΔZ), plocha ventilačního povrchu (VSA), procento Recruitable Lung (PRLV), změna objemu plic na konci výdechu (dEELV) a respirační compliance (Crs) .

Zpočátku, aby bylo možné vyhodnotit akutní plicní dopad bronchodilatátoru s rozprašovačem na různé ventilační režimy, bude EIT provedena před a bezprostředně po podání aerosolu a bude opakována s každým ventilačním režimem. Kromě toho bude trvání účinku nebulizace vyhodnoceno provedením EIT po 1, 2 a 3 hodinách v každém ventilačním režimu. Mezi podáními bronchodilatátorů bude > 4 hodiny vyplachování.

Impedanční tomografie (ENLIGHTER, Timpel, Brazílie) bude použita s pacientem v poloze na zádech s elevací lůžka 45◦, takže na hrudník bude přiložen pás s 32 elektrodami, v poloze odpovídající 4.-5. prostor na oholenou kůži. Elektrody musí být umístěny pro čtení elektrokardiogramů a snímač průtoku, který by měl být připojen k endotracheální trubici. Po tomto postupu začne záznam dat po dobu 3 minut.

Pro získání obrazu budou neškodné elektrické proudy (5-8 nA, 125 kHz) injektovány přes elektrodové páry v rotující sekvenci a potenciální rozdíly budou zachyceny v jiné elektrodě, která není injetantes. Změny v hrudní impedanci budou vyhodnoceny pomocí softwaru LabView (National Instruments, USA) a data se zaznamenají do samostatných souborů pro pacienty pro další analýzu.