Influência dos Modos Ventilatórios Mecânicos na Eficácia do Broncodilatador Nebulizado

2. OBJETIVOS

2.1 Primário

• Avaliar a influência dos modos de ventilação mecânica na eficácia do broncodilatador nebulizado em pacientes dependentes de ventilação mecânica com doença pulmonar obstrutiva.

2.2 Secundário

• Comparar a distribuição regional da ventilação através da Área de Superfície de Ventilação (VSA) e Variação de Impedância de Corrente (TIV ou ∆Z) por tomografia de impedância elétrica (TIE) antes, imediatamente após, após 1h (h), 2h e 3h de broncodilatador nebulizado em ventilação controlada por pressão (PCV) com e sem sedativos e durante a ventilação com pressão de suporte (PSV).
• Comparar o pico de fluxo expiratório (PFE), alteração no volume pulmonar expiratório final (dEELV), complacência respiratória (Crs) e resistência (R), antes, imediatamente após, após 1h, 2h e 3h de broncodilatador nebulizado monitorando a pressão nas vias aéreas e TIE nos modos ventilatórios PCV, com e sem drogas sedativas e PSV .
• Comparar os modos ventilatórios no VSA, ∆Z, PFE, dEELV e Crs após broncodilatador nebulizado e a duração de seus efeitos durante a ventilação mecânica.

• Comparar dois níveis diferentes de PEEP durante broncodilatador nebulizado no modo PCV enquanto o paciente permanece com drogas sedativas.

  3. MÉTODOS

3.1 Desenho do estudo Este é um ensaio clínico randomizado, cruzado e cego. O procedimento de randomização será uma randomização simples por tabela de números aleatórios. Para melhorar a confiabilidade, serão utilizados envelopes lacrados não transparentes para alocação cega.

3.2 Local e período do estudo Trata-se de um estudo multicêntrico que envolveu os seguintes hospitais: Hospital Miguel Arraes - PE e Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco- PE. Todos os hospitais estão localizados na região metropolitana de Recife, Pernambuco, Brasil e o estudo será realizado no período de fevereiro de 2016 a dezembro de 2019.

3.3 Amostra A população do estudo consiste em pacientes com doença pulmonar obstrutiva internados em unidade de terapia intensiva para suporte de VM que atendem aos critérios de inclusão.

3.4 Tamanho da amostra Os pacientes serão identificados por telefonemas diários para as UTIs todas as manhãs para coleta de dados. Os potenciais pacientes candidatos serão triados para critérios de inclusão e exclusão, após a identificação dos pacientes elegíveis. Após a obtenção do consentimento, a equipe de pesquisa se dirige à UTI para iniciar a coleta de dados. O tamanho da amostra será calculado por procedimentos estatísticos após a realização de um estudo piloto de 10 pacientes.

3.5 Procedimentos técnicos e ferramentas para coleta de dados

Antes de iniciar a intervenção, serão coletados dados clínicos e demográficos conforme ficha de avaliação, ( Anexo 2). Depois disso, os pacientes receberão cada uma das 4 intervenções, com um intervalo mínimo de 4 horas entre a administração do broncodilatador para permitir o washout.

3.5.1. Protocolo de Intervenção 3.5.1.1. Etapa 1: Nebulização durante o Modo de Ventilação Controlada por Pressão (PCV) Inicialmente o paciente será acessado quando ainda estiver sedado. Duas intervenções serão feitas com um modo PCV de duas maneiras diferentes e a ordem dos procedimentos será randomizada.

Uma nebulização será feita com um modo PCV padrão e os parâmetros serão definidos da seguinte forma: pressão Δ suficiente para manter o volume corrente (vt) do paciente em 6 / kg de peso ideal, frequência respiratória (FR) em 12 bpm, tempo inspiratório (Ti ) até 1 segundo, manter Ti / Ttot 0,3 - 0,4 sem causar AutoPEEP dinâmico, diminuindo o fluxo da forma de onda e o nível de PEEP de 85% do autoPEEP estático.

Outras nebulizações serão feitas também no modo PCV com os mesmos parâmetros, mas o nível de PEEP será aumentado para 15 cmH2O. Entre essas duas intervenções serão dadas 4 horas para washout.

Após isso, iremos conversar com a equipe médica para interromper a sedação, será dado 3 horas para wash out para iniciar a Etapa 2.

3.5.1.2. Etapa 2: Nebulização Durante a Ventilação de Pressão de Suporte (PSV) Com a evolução clínica do paciente, uma 4ª avaliação será feita no primeiro dia em que o paciente atingir o modo PSV. Neste modo ventilatório o paciente controlará Ti, Ttot, FR e fluxo inspiratório de forma que será configurado apenas um Δ de pressão para o paciente suportar um Vt de 6 ml/kg. O menor valor mínimo de Δ P é 10 cmH2O e o final da fase inspiratória será determinado por uma diminuição de 25% do pico de fluxo inspiratório do paciente.

3.5.2 Protocolo de Nebulização

As drogas broncodilatadoras nebulizadas serão Salbutamol Sulfato (aerolin nebulis) e brometo de ipratrópio (atrovent) diluídos em solução salina (soro fisiológico 0,9%) em 3 ml. O nebulizador Mesh vibratório (Aeroneb Pro-X, Galway, Irlanda) será colocado no circuito inspiratório do VM imediatamente antes da peça 'Y' usando um adaptador T de 22 mm. O nebulizador é operado por um controlador elétrico conectado à rede elétrica. A malha vibratória produz aerossol com tamanho médio de partícula de 5 μm e permanecerá ligada continuamente até o final da nebulização.

Se um trocador de calor e umidade (HME) for usado durante a ventilação mecânica, ele deve ser removido entre o nebulizador e as vias aéreas antes da nebulização, para que não seja filtrado e reduza o aerossol fornecido.

3.5.3 Avaliação por Tomografia de Impedância Elétrica. TIE é uma ferramenta de obtenção de imagem no plano transversal de qualquer seção do corpo humano por meio de corrente elétrica de baixa potência. A imagem é obtida a partir da corrente ou potencial elétrico detectado na superfície da área avaliada, onde cada "pixel" da imagem é sua impedância ou resistividade. Assim, quando utilizada no acompanhamento torácico, a TIE é capaz de avaliar a aeração e a ventilação do paciente por meio das seguintes variáveis: distribuição da ventilação pulmonar regional por Variação de Impedância de Maré (ΔZ), Área de Superfície de Ventilação (VSA), Porcentagem de Pulmão Recrutável (PRLV), Alteração do Volume Pulmonar Expiratório Final (dEELV) e Complacência Respiratória (Crs) .

Inicialmente, para avaliar o impacto pulmonar agudo do broncodilatador nebulizador em diferentes modos ventilatórios, a TIE será realizada antes e imediatamente após a administração do aerossol e repetida a cada modo ventilatório. Além disso, a duração do efeito da nebulização será avaliada pela realização da TIE após 1, 2 e 3h em cada modo ventilatório. Haverá um intervalo de > 4 horas entre as administrações de broncodilatadores.

Será realizada uma tomografia de impedância (ENLIGHTER, Timpel, Brasil) com o paciente em decúbito dorsal com elevação do leito de 45◦, assim será aplicada uma cinta com 32 eletrodos no tórax, na posição correspondente ao 4º - 5º intercostal espaço em uma pele raspada. Eletrodos devem ser posicionados para leitura de eletrocardiogramas e um sensor de fluxo que deve ser conectado ao tubo endotraqueal. Após este procedimento, a gravação dos dados começa por 3 minutos.

Para aquisição de imagens, correntes elétricas inofensivas (5-8 nA, 125 KHz) serão injetadas através de pares de eletrodos em sequência rotativa, e as diferenças de potencial serão captadas em outros eletrodos não injetantes. As variações da impedância torácica serão avaliadas por meio do software LabView (National Instruments, EUA) e os dados serão registrados em arquivos separados para análise posterior dos pacientes.