Indflydelse af mekaniske ventilationstilstande på effektiviteten af ​​forstøvet bronkodilatator

2. MÅL

2.1 Primær

• At evaluere indflydelsen af ​​mekaniske ventilationstilstande på effektiviteten af ​​forstøvet bronkodilatator hos ventilatorafhængige patienter med obstruktiv lungesygdom.

2.2 Sekundær

• At sammenligne regional ventilationsfordeling gennem Ventilation Surface Area (VSA) og Tidal Impedance Variation (TIV eller ∆Z) ved elektrisk impedanstomografi (EIT) før, umiddelbart efter, efter 1 time (h), 2 timer og 3 timers forstøvet bronkodilatator i trykstyret ventilation (PCV) med og uden beroligende medicin og under trykstøttende ventilation (PSV).
• For at sammenligne det maksimale eksspiratoriske flow (PEF), ændring i End-Expiratory Lung Volume (dEELV), Respiratory Compliance (Crs) og Resistance (R), før, umiddelbart efter, efter 1 time, 2 timer og 3 timer af forstøvet bronkodilatator ved at overvåge luftvejstrykket og EIT i ventilatortilstande PCV, med og uden beroligende medicin og PSV.
• For at sammenligne ventilatortilstande på VSA, ∆Z, PEF, dEELV og Crs efter forstøvet bronkodilatator og varigheden af ​​dens virkninger under mekanisk ventilation.

• At sammenligne to forskellige niveauer af PEEP under forstøvet bronkodilatator på PCV-tilstand, mens patienten bliver med beroligende medicin.

  3. METODER

3.1 Undersøgelsesdesign Dette er et randomiseret, overkrydset, blindet klinisk forsøg. Randomiseringsproceduren vil være en simpel randomisering efter tilfældige tal tabel. For at forbedre pålideligheden vil ikke gennemsigtige forseglede kuverter til blindtildeling blive brugt.

3.2 Lokal- og studieperiode Dette er en multicenterundersøgelse, der involverer følgende hospitaler: Hospital Miguel Arraes - PE og Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco-PE. Alle hospitaler er placeret i hovedstadsregionen Recife, Pernambuco, Brasilien, og undersøgelsen vil blive udført fra februar 2016 til december 2019.

3.3 Prøve Undersøgelsespopulationen består af patienter med obstruktiv lungesygdom indlagt på intensivafdeling for MV-støtte, som opfylder inklusionskriterierne.

3.4 Prøvestørrelse Patienter vil blive identificeret ved daglige telefonopkald til intensivafdelingen hver morgen til dataindsamling. Potentielle kandidatpatienter vil blive screenet for inklusions- og eksklusionskriterier efter identifikation af kvalificerede patienter. Efter samtykke er opnået, går forskerholdet til ICU for at begynde at indsamle data. Stikprøvestørrelsen vil blive beregnet ved statistiske procedurer efter at have gennemført et pilotstudie med 10 patienter.

3.5 Tekniske procedurer og værktøjer til dataindsamling

Forud for påbegyndelse af interventionen vil kliniske og demografiske data blive indsamlet i henhold til evalueringsskemaet, (bilag 2). Derefter vil patienterne blive modtaget hver af 4 interventioner med mindst 4 timer mellem bronkodilatatorindgivelse for at give mulighed for udvaskning.

3.5.1. Interventionsprotokol 3.5.1.1. Trin 1: Forstøver under trykkontrolleret ventilation (PCV) tilstand I første omgang vil patienten blive tilgået, når han stadig er bedøvet. To interventioner vil blive udført med en PCV-tilstand på to forskellige måder, og rækkefølgen af ​​procedurerne vil blive randomiseret.

Én forstøvning vil blive udført med en standard PCV-tilstand, og parametrene indstilles som følger: tilstrækkeligt Δ-tryk til at opretholde patientens tidalvolumen (vt) på 6/kg idealvægt, respirationsfrekvens (RR) ved 12 bpm, indåndingstid (Ti) ) op til 1 sekund, bibehold Ti/Ttot 0,3 - 0,4 uden at forårsage dynamisk AutoPEEP, faldende bølgeformflow og PEEP-niveau på 85 % fra statisk autoPEEP.

Anden forstøvning vil også blive udført i PCV-tilstand med samme parametre, men niveauet af PEEP vil blive øget til 15 cmH2O. Mellem disse to indgreb vil der blive givet 4 timer til udvaskning.

Herefter vil vi tale med lægepersonalet for at afbryde sedationen, vil få 3 timer til udvaskning for at starte trin 2.

3.5.1.2. Trin 2: Forstøver under trykstøtteventilation (PSV) Med en klinisk progression af patienten vil en 4. evaluering blive udført på den første dag, hvor patienten opnår PSV-tilstand. I denne ventilationstilstand vil patienten kontrollere Ti, Ttot, RR og inspiratorisk flow, så det kun indstilles til ét Δ-tryk, så patienten understøtter en Vt på 6 ml/kg. Den laveste minimumsværdi af Δ P er 10 cmH2O, og slutningen af ​​inspiratorisk fase vil blive bestemt af et fald på 25 % af patientens maksimale inspiratoriske flow.

3.5.2 Nebuliseringsprotokol

Forstøvede bronkodilatatorer vil være Salbutamol Sulfate (aerolin nebulis) og ipratropiumbromid (atrovent) fortyndet i en saltvandsopløsning (saltvand 0,9%) i 3 ml. Den vibrerende Mesh-forstøver (Aeroneb Pro-X, Galway, Irland) vil blive placeret i inspiratorisk kredsløb på MV umiddelbart før 'Y'-stykket ved hjælp af en 22 mm T-adapter. Forstøveren betjenes af en elektrisk controller tilsluttet netstrøm. Det vibrerende mesh producerer aerosol med en gennemsnitlig partikelstørrelse på 5 μm og vil forblive tændt konstant indtil slutningen af ​​forstøvningen.

Hvis der anvendes en varmefugtighedsveksler (HME) under mekanisk ventilation, skal den fjernes fra mellem forstøveren og luftvejen før forstøvning, så den ikke filtrerer ud og reducerer den leverede aerosol.

3.5.3 Evaluering ved elektrisk impedanstomografi. TIE er et værktøj til at opnå et tværgående planbillede af enhver sektion af den menneskelige krop ved hjælp af lav-effekt elektrisk strøm. Billedet er opnået fra den elektriske strøm eller potentiale, der detekteres på overfladen af ​​det evaluerede område, hvor hvert "pixel"-billede er dets impedans eller resistivitet. Når det bruges i thoraxopfølgning, er EIT således i stand til at evaluere beluftning og ventilation af patienten gennem følgende variabler: fordeling af regional lungeventilation ved Tidal Impedance Variation (ΔZ), Ventilation Surface Area (VSA), Procent af Recruitable Lung (PRLV), Ændring i End-Expiratory Lung Volume (dEELV) og Respiratory Compliance (Crs) .

Indledningsvis, for at evaluere den akutte pulmonale påvirkning af forstøverens bronkodilatator på forskellige respirationstilstande, vil EIT blive udført før og umiddelbart efter aerosoladministrationen og gentaget med hver ventilationstilstand. Ydermere vil varigheden af ​​forstøvningseffekten blive evalueret ved at udføre EIT efter 1, 2 og 3 timer i hver ventilationstilstand. Der vil være en udvaskning på > 4 timer mellem bronkodilatatorindgivelserne.

En impedanstomografi (ENLIGHTER, Timpel, Brasilien) vil blive brugt med patienten i rygliggende stilling med en sengeelevation på 45◦, så et bælte med 32 elektroder påføres brystet i den position, der svarer til 4. - 5. interkostal. plads på en barberet hud. Elektroder skal placeres til aflæsning af elektrokardiogrammer og en flowsensor, der skal fastgøres til endotrachealrøret. Efter denne procedure starter optagelsen af ​​data i 3 minutter.

Til billedoptagelse vil uskadelige elektriske strømme (5-8 nA, 125 KHz) blive injiceret gennem elektrodepar i roterende rækkefølge, og potentialeforskellene vil blive fanget i andre ikke-injetante elektroder. Variationer i thoraximpedans vil blive evalueret gennem en LabView-software (National Instruments, USA), og dataene registreres i separate filer til patienter til yderligere analyse.