Påvirkning av mekaniske ventilasjonsmoduser på effekten av forstøvet bronkodilatator

2. MÅL

2.1 Primær

• For å evaluere påvirkningen av mekaniske ventilasjonsmoduser på effekten av forstøvet bronkodilatator hos respiratoravhengige pasienter med obstruktiv lungesykdom.

2.2 Sekundær

• For å sammenligne regional ventilasjonsdistribusjon gjennom ventilasjonsoverflateareal (VSA) og tidevannsimpedansvariasjon (TIV eller ∆Z) ved elektrisk impedanstomografi (EIT) før, umiddelbart etter, etter 1 time (t), 2 timer og 3 timer med forstøvet bronkodilatator i trykkkontrollert ventilasjon (PCV) med og uten beroligende medikamenter, og under trykkstøtteventilasjon (PSV).
• For å sammenligne peak ekspiratory flow (PEF), endring i End-Expiratory Lung Volume (dEELV), Respiratory Compliance (Crs) og Resistance (R), før, umiddelbart etter, etter 1 t, 2 t og 3 t med forstøvet bronkodilatator ved å overvåke luftveistrykket og EIT i ventilatormoduser PCV, med og uten beroligende medisiner og PSV .
• For å sammenligne ventilatormodusene på VSA, ∆Z, PEF, dEELV og Crs etter forstøvet bronkodilatator og varigheten av dens effekter under mekanisk ventilasjon.

• For å sammenligne to forskjellige nivåer av PEEP under forstøvet bronkodilatator på PCV-modus mens pasienten oppholder seg med beroligende medisiner.

  3. METODER

3.1 Studiedesign Dette er en randomisert crossover, blindet klinisk studie. Randomiseringsprosedyren vil være en enkel randomisering etter tilfeldig talltabell. For å forbedre påliteligheten vil ikke gjennomsiktige forseglede konvolutter for blindtildeling brukes.

3.2 Lokal- og studieperiode Dette er en multisenterstudie som involverer følgende sykehus: Hospital Miguel Arraes - PE og Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco- PE. Alle sykehus er lokalisert i hovedstadsregionen Recife, Pernambuco, Brasil og studien vil bli utført fra februar 2016 til desember 2019.

3.3 Utvalg Studiepopulasjonen består av pasienter med obstruktiv lungesykdom innlagt på intensivavdeling for MV-støtte som oppfyller inklusjonskriteriene.

3.4 Prøvestørrelse Pasienter vil bli identifisert ved daglige telefonsamtaler til intensivavdelingen hver morgen for datainnsamling. Potensielle kandidatpasienter vil bli screenet for inklusjons- og eksklusjonskriterier, etter identifisering av kvalifiserte pasienter. Etter at samtykke er innhentet, går forskerteamet til ICU for å begynne å samle inn data. Utvalgsstørrelsen vil bli beregnet ved statistiske prosedyrer etter å ha gjennomført en pilotstudie med 10 pasienter.

3.5 Tekniske prosedyrer og verktøy for datainnsamling

Før oppstart av intervensjonen vil kliniske og demografiske data bli samlet inn i henhold til evalueringsskjemaet, (vedlegg 2). Etter det vil pasientene motta hver av 4 intervensjoner, med minimum 4 timer mellom bronkodilatatoradministrasjonen for å tillate utvasking.

3.5.1. Intervensjonsprotokoll 3.5.1.1. Trinn 1: Forstøver under trykkkontrollert ventilasjon (PCV)-modus Til å begynne med vil pasienten få tilgang når han fortsatt er bedøvet. To intervensjoner vil bli gjort med en PCV-modus på to forskjellige måter og rekkefølgen på prosedyrene vil bli randomisert.

Én forstøver vil bli utført med en standard PCV-modus, og parametrene stilles inn som følger: tilstrekkelig Δ-trykk for å opprettholde pasientens tidalvolum (vt) på 6 / kg idealvekt, respirasjonsfrekvens (RR) ved 12 bpm, inspirasjonstid (Ti) ) opptil 1 sekund, opprettholde Ti / Ttot 0,3 - 0,4 uten å forårsake dynamisk AutoPEEP, reduserende bølgeformflyt og PEEP-nivå på 85 % fra statisk autoPEEP.

Annen nebulisering vil også bli gjort i PCV-modus med samme parametere, men nivået av PEEP vil økes til 15 cmH2O. Mellom dette vil to intervensjoner bli gitt 4 timer for utvasking.

Etter dette vil vi snakke med det medisinske personalet for å avbryte sedasjonen, vil få 3 timer til utvasking for å starte trinn 2.

3.5.1.2. Trinn 2: Forstøver under trykkstøtteventilasjon (PSV) Med en klinisk progresjon av pasienten, vil en fjerde evaluering gjøres den første dagen da pasienten oppnår PSV-modus. I denne ventilasjonsmodusen vil pasienten kontrollere Ti-, Ttot-, RR- og inspirasjonsstrømmen slik at det kun stilles inn ett Δ-trykk for at pasienten skal støtte en Vt på 6 ml/kg. Den laveste minimumsverdien for Δ P er 10 cmH2O, og slutten av inspirasjonsfasen vil bli bestemt av en reduksjon på 25 % av pasientens maksimale inspirasjonsstrøm.

3.5.2 Nebuliseringsprotokoll

Forstøvede bronkodilatatorer vil være Salbutamol Sulfate (aerolin nebulis) og ipratropiumbromid (atrovent) fortynnet i en saltvannsløsning (saltvann 0,9 %) i 3 ml. Den vibrerende Mesh-forstøveren (Aeroneb Pro-X, Galway, Irland) vil bli plassert i inspirasjonskretsen til MV umiddelbart før 'Y'-stykket ved hjelp av en 22 mm T-adapter. Forstøveren drives av en elektrisk kontroller koblet til strømnettet. Det vibrerende nettet produserer aerosol med en gjennomsnittlig partikkelstørrelse på 5 μm og vil forbli på kontinuerlig til slutten av nebuliseringen.

Hvis en varmefuktighetsveksler (HME) brukes under mekanisk ventilasjon, må den fjernes fra mellom forstøveren og luftveien før forstøveren slik at den ikke filtrerer ut og reduserer tilført aerosol.

3.5.3 Evaluering ved hjelp av elektrisk impedanstomografi. TIE er et verktøy for å oppnå tverrplanbilde av en hvilken som helst del av menneskekroppen ved hjelp av elektrisk strøm med lav effekt. Bildet er hentet fra den elektriske strømmen eller potensialet detektert på overflaten av det evaluerte området, der hvert "piksel"-bilde er dets impedans eller resistivitet. Når det brukes i thoraxoppfølging, er EIT derfor i stand til å evaluere lufting og ventilasjon av pasienten gjennom følgende variabler: distribusjon av regional lungeventilasjon ved Tidal Impedance Variation (ΔZ), Ventilation Surface Area (VSA), Prosent av Rekrutterbar lunge (PRLV), endring i sluttekspiratorisk lungevolum (dEELV) og respiratorisk samsvar (Crs) .

Innledningsvis, for å evaluere den akutte lungepåvirkningen av bronkodilatator for forstøver på forskjellige ventilasjonsmoduser, vil EIT bli utført før og umiddelbart etter aerosoladministrasjonen og gjentas med hver ventilasjonsmodus. Videre vil varigheten av nebuliseringseffekten bli evaluert ved å utføre EIT etter 1, 2 og 3 timer i hver ventilasjonsmodus. Det vil være en > 4 timers utvasking mellom bronkodilatatoradministrasjonene.

En impedanstomografi (ENLIGHTER, Timpel, Brasil) vil bli brukt med pasienten i ryggleie med en sengehøyde på 45◦, slik at et belte med 32 elektroder påføres brystet, i posisjonen som tilsvarer 4. - 5. interkostal. plass på en barbert hud. Elektroder må plasseres for lesing av elektrokardiogrammer og en strømningssensor som skal festes til endotrakealtuben. Etter denne prosedyren starter opptak av data i 3 minutter.

For bildeopptak vil ufarlige elektriske strømmer (5-8 nA, 125 KHz) injiseres gjennom elektrodepar i roterende sekvens, og potensialforskjellene vil bli fanget opp i andre ikke-injetante elektroder. Variasjoner i thoraximpedans vil bli evaluert gjennom en LabView-programvare (National Instruments, USA) og dataene registreres i separate filer for pasienter for videre analyse.