Influenza delle modalità di ventilazione meccanica sull'efficacia del broncodilatatore nebulizzato

2. OBIETTIVI

2.1 Primario

• Valutare l'influenza delle modalità di ventilazione meccanica sull'efficacia del broncodilatatore nebulizzato nei pazienti dipendenti dal ventilatore con malattia polmonare ostruttiva.

2.2 Secondario

• Confrontare la distribuzione della ventilazione regionale attraverso la Ventilation Surface Area (VSA) e la Tidal Impedance Variation (TIV o ∆Z) mediante tomografia ad impedenza elettrica (EIT) prima, immediatamente dopo, dopo 1 ora (h), 2 ore e 3 ore di broncodilatatore nebulizzato in ventilazione a pressione controllata (PCV) con e senza farmaci sedativi e durante la ventilazione con pressione assistita (PSV).
• Per confrontare il flusso espiratorio di picco (PEF), la variazione del volume polmonare di fine espirazione (dEELV), la compliance respiratoria (Crs) e la resistenza (R), prima, immediatamente dopo, dopo 1h, 2h e 3h di broncodilatatore nebulizzato monitorando la pressione delle vie aeree e EIT in modalità ventilatoria PCV, con e senza farmaci sedativi e PSV .
• Confrontare le modalità di ventilazione su VSA, ∆Z, PEF, dEELV e Crs dopo broncodilatatore nebulizzato e la durata dei suoi effetti durante la ventilazione meccanica.

• Per confrontare due diversi livelli di PEEP durante broncodilatatore nebulizzato in modalità PCV mentre il paziente rimane con farmaci sedativi.

  3. METODI

3.1 Disegno dello studio Si tratta di uno studio clinico incrociato randomizzato, in cieco. La procedura di randomizzazione sarà una semplice randomizzazione per tabella di numeri casuali. Al fine di migliorare l'affidabilità, verranno utilizzate buste sigillate non trasparenti per l'assegnazione alla cieca.

3.2 Località e periodo di studio Si tratta di uno studio multicentrico che coinvolge i seguenti ospedali: Hospital Miguel Arraes - PE e Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco- PE. Tutti gli ospedali si trovano nella regione metropolitana di Recife, Pernambuco, Brasile e lo studio sarà condotto da febbraio 2016 a dicembre 2019.

3.3 Campione La popolazione in studio è costituita da pazienti con broncopneumopatia ostruttiva ricoverati in unità di terapia intensiva per il supporto di MV che soddisfano i criteri di inclusione.

3.4 Dimensione del campione I pazienti saranno identificati da una telefonata giornaliera alle unità di terapia intensiva ogni mattina per la raccolta dei dati. I potenziali pazienti candidati saranno sottoposti a screening per i criteri di inclusione ed esclusione, dopo l'identificazione dei pazienti idonei. Dopo aver ottenuto il consenso, il gruppo di ricerca si reca in terapia intensiva per iniziare a raccogliere i dati. La dimensione del campione sarà calcolata mediante procedure statistiche dopo aver condotto uno studio pilota su 10 pazienti.

3.5 Procedure e strumenti tecnici per la raccolta dei dati

Prima di iniziare l'intervento, i dati clinici e demografici saranno raccolti secondo il modulo di valutazione, (Appendice 2). Successivamente, i pazienti riceveranno ciascuno dei 4 interventi, con un minimo di 4 ore tra la somministrazione del broncodilatatore per consentire il washout.

3.5.1. Protocollo di intervento 3.5.1.1. Fase 1: Nebulizzazione durante la modalità di ventilazione a pressione controllata (PCV) Inizialmente si accederà al paziente quando è ancora sedato. Due interventi saranno eseguiti con una modalità PCV in due modi diversi e l'ordine delle procedure sarà randomizzato.

Una nebulizzazione verrà eseguita con una modalità PCV standard e i parametri saranno impostati come segue: pressione Δ sufficiente per mantenere il volume corrente del paziente (vt) a 6 / kg di peso ideale, frequenza respiratoria (RR) a 12 bpm, tempo inspiratorio (Ti ) fino a 1 secondo, mantenere Ti/Ttot 0,3 - 0,4 senza provocare AutoPEEP dinamica, diminuendo il flusso della forma d'onda e il livello di PEEP dell'85% rispetto all'autoPEEP statica.

Altre nebulizzazioni saranno effettuate anche in modalità PCV con gli stessi parametri, ma il livello di PEEP sarà aumentato a 15 cmH2O. Tra questi due interventi saranno concesse 4 ore per il washout.

Successivamente, parleremo con il personale medico per interrompere la sedazione, verranno concesse 3 ore per il lavaggio per iniziare la Fase 2.

3.5.1.2. Fase 2: nebulizzazione durante la ventilazione a pressione assistita (PSV) Con una progressione clinica del paziente, verrà effettuata una quarta valutazione il primo giorno quando il paziente raggiunge la modalità PSV. In questa modalità di ventilazione il paziente controllerà Ti, Ttot, RR e il flusso inspiratorio, quindi verrà impostata solo una pressione Δ affinché il paziente possa supportare un Vt di 6 ml/kg. Il valore minimo più basso di Δ P è 10 cmH2O e la fine della fase inspiratoria sarà determinata da una diminuzione al 25% del flusso inspiratorio di picco del paziente.

3.5.2 Protocollo di nebulizzazione

I farmaci broncodilatatori nebulizzati saranno Salbutamol Sulfate (aerolin nebulis) e ipratropium bromuro (atrovent) diluiti in soluzione fisiologica (fisiologica 0,9%) in 3 ml. Il nebulizzatore a rete vibrante (Aeroneb Pro-X, Galway, Irlanda) verrà posizionato nel circuito inspiratorio della VM immediatamente prima del pezzo a "Y" utilizzando un adattatore a T da 22 mm. Il nebulizzatore è azionato da un controller elettrico collegato alla rete elettrica. La Mesh vibrante produce aerosol con una granulometria media di 5 μm e rimarrà accesa ininterrottamente fino al termine della nebulizzazione.

Se durante la ventilazione meccanica viene utilizzato uno scambiatore di calore e umidità (HME), deve essere rimosso tra il nebulizzatore e le vie aeree prima della nebulizzazione in modo che non filtri e riduca l'aerosol erogato.

3.5.3 Valutazione mediante tomografia ad impedenza elettrica. TIE è uno strumento per ottenere l'immagine del piano trasversale di qualsiasi sezione del corpo umano mediante corrente elettrica a bassa potenza. L'immagine è ottenuta dalla corrente elettrica o dal potenziale rilevato sulla superficie dell'area valutata, dove ogni immagine "pixel" è la sua impedenza o resistività. Pertanto, se utilizzato nel follow-up toracico, l'EIT è in grado di valutare l'aerazione e la ventilazione del paziente attraverso le seguenti variabili: distribuzione della ventilazione polmonare regionale per variazione dell'impedenza di marea (ΔZ), area della superficie di ventilazione (VSA), percentuale di Polmone reclutabile (PRLV), variazione del volume polmonare di fine espirazione (dEELV) e compliance respiratoria (Crs).

Inizialmente, per valutare l'impatto polmonare acuto del broncodilatatore nebulizzatore su diverse modalità ventilatorie, l'EIT verrà eseguito prima e immediatamente dopo la somministrazione dell'aerosol e ripetuto con ciascuna modalità di ventilazione. Inoltre, la durata dell'effetto di nebulizzazione sarà valutata eseguendo l'EIT dopo 1, 2 e 3 ore in ciascuna modalità di ventilazione. Ci sarà un periodo di sospensione > 4 ore tra le somministrazioni di broncodilatatori.

Verrà utilizzata una tomografia impedenziometrica (ENLIGHTER, Timpel, Brasile) con il paziente in posizione supina con un'elevazione del letto di 45◦, quindi verrà applicata una cintura con 32 elettrodi al torace, nella posizione corrispondente al 4° - 5° intercostale spazio su una pelle rasata. Gli elettrodi devono essere posizionati per la lettura degli elettrocardiogrammi e un sensore di flusso che deve essere collegato al tubo endotracheale. Dopo queste procedure la registrazione dei dati inizia per 3 minuti.

Per l'acquisizione di immagini, correnti elettriche innocue (5-8 nA, 125 KHz) saranno iniettate attraverso coppie di elettrodi in sequenza rotante, e le differenze di potenziale saranno catturate in altri elettrodi non iniettanti. Le variazioni dell'impedenza toracica saranno valutate attraverso un software LabView (National Instruments, USA) ei dati verranno registrati in file separati per i pazienti per ulteriori analisi.