Influence des modes de ventilation mécanique sur l'efficacité du bronchodilatateur nébulisé

2. OBJECTIFS

2.1 Primaire

• Évaluer l'influence des modes de ventilation mécanique sur l'efficacité du bronchodilatateur nébulisé chez les patients dépendants du ventilateur atteints de maladie pulmonaire obstructive.

2.2 Secondaire

• Comparer la distribution régionale de la ventilation via la surface de ventilation (VSA) et la variation de l'impédance des marées (TIV ou ∆Z) par tomographie par impédance électrique (EIT) avant, immédiatement après, après 1 heure (h), 2h et 3h de bronchodilatateur nébulisé en ventilation à pression contrôlée (PCV) avec et sans médicaments sédatifs, et pendant la ventilation assistée par pression (PSV).
• Pour comparer le débit expiratoire de pointe (PEF), la variation du volume pulmonaire en fin d'expiration (dEELV), la compliance respiratoire (Crs) et la résistance (R), avant, immédiatement après, après 1h, 2h et 3h de bronchodilatateur nébulisé en surveillant la pression des voies respiratoires et EIT en mode ventilateur PCV, avec et sans médicaments sédatifs et PSV .
• Comparer les modes de ventilation sur les VSA, ∆Z, PEF, dEELV et Crs après bronchodilatateur nébulisé et la durée de ses effets pendant la ventilation mécanique.

• Comparer deux niveaux différents de PEP pendant un bronchodilatateur nébulisé en mode PCV pendant que le patient reste avec des médicaments sédatifs.

  3. MÉTHODES

3.1 Conception de l'étude Il s'agit d'un essai clinique randomisé croisé en aveugle. La procédure de randomisation sera une simple randomisation par table de nombres aléatoires. Afin d'améliorer la fiabilité, des enveloppes scellées non transparentes pour l'attribution à l'aveugle seront utilisées.

3.2 Local et période d'étude Il s'agit d'une étude multicentrique impliquant les hôpitaux suivants : Hôpital Miguel Arraes - PE et Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco - PE. Tous les hôpitaux sont situés dans la région métropolitaine de Recife, Pernambuco, Brésil et l'étude sera menée de février 2016 à décembre 2019.

3.3 Échantillon La population à l'étude est constituée de patients atteints de bronchopneumopathie obstructive admis en unité de soins intensifs pour un soutien MV qui répondent aux critères d'inclusion.

3.4 Taille de l'échantillon Les patients seront identifiés par des appels téléphoniques quotidiens aux unités de soins intensifs chaque matin pour la collecte de données. Les patients candidats potentiels seront sélectionnés pour les critères d'inclusion et d'exclusion, après l'identification des patients éligibles. Une fois le consentement obtenu, l'équipe de recherche se rend à l'USI pour commencer à collecter des données. La taille de l'échantillon sera calculée par des procédures statistiques après avoir mené une étude pilote de 10 patients.

3.5 Procédures techniques et outils de collecte de données

Avant de commencer l'intervention, des données cliniques et démographiques seront recueillies selon le formulaire d'évaluation (Annexe 2). Après cela, les patients recevront chacune des 4 interventions, avec un minimum de 4 heures entre l'administration du bronchodilatateur pour permettre le lavage.

3.5.1. Protocole d'intervention 3.5.1.1. Étape 1 : Nébulisation en mode Ventilation à pression contrôlée (PCV) Initialement, le patient sera accessible alors qu'il est encore sous sédation. Deux interventions seront effectuées avec un mode PCV de deux manières différentes et l'ordre des procédures sera randomisé.

Une nébulisation sera effectuée avec un mode PCV standard et les paramètres seront réglés comme suit : Δ pression suffisante pour maintenir le volume courant du patient (vt) à 6/kg de poids idéal, fréquence respiratoire (RR) à 12 bpm, temps inspiratoire (Ti ) jusqu'à 1 seconde, maintenez Ti / Ttot 0,3 - 0,4 sans provoquer d'auto-PEP dynamique, en diminuant le débit de la forme d'onde et le niveau de PEP de 85 % par rapport à l'auto-PEP statique.

D'autres nébulisations seront effectuées également en mode PCV avec les mêmes paramètres, mais le niveau de PEP sera augmenté à 15 cmH2O. Entre ces deux interventions, il sera accordé 4 heures de lessivage.

Après cela, nous parlerons au personnel médical pour interrompre la sédation, nous aurons 3 heures pour le lavage pour commencer l'étape 2.

3.5.1.2. Étape 2 : Nébulisation pendant la ventilation assistée par pression (PSV) Avec une progression clinique du patient, une 4ème évaluation sera effectuée le premier jour lorsque le patient passera en mode PSV. Dans ce mode de ventilation, le patient contrôlera le débit Ti, Ttot, RR et inspiratoire de sorte qu'il ne sera réglé qu'une seule pression Δ pour que le patient supporte un Vt de 6 ml/kg. La valeur minimale la plus basse de Δ P est de 10 cmH2O et la fin de la phase inspiratoire sera déterminée par une diminution à 25 % du débit inspiratoire de pointe du patient.

3.5.2 Protocole de nébulisation

Les médicaments bronchodilatateurs nébulisés seront le sulfate de salbutamol (nébulis d'aéroline) et le bromure d'ipratropium (atrovent) dilués dans une solution saline (solution saline à 0,9 %) dans 3 ml. Le nébuliseur vibrant Mesh (Aeroneb Pro-X, Galway, Irlande) sera placé dans le circuit inspiratoire du MV immédiatement avant la pièce en « Y » à l'aide d'un adaptateur en T de 22 mm. Le nébuliseur est actionné par un contrôleur électrique connecté à l'alimentation secteur. Le Mesh vibrant produit un aérosol d'une granulométrie moyenne de 5 μm et restera allumé en continu jusqu'à la fin de la nébulisation.

Si un échangeur de chaleur et d'humidité (HME) est utilisé pendant la ventilation mécanique, il doit être retiré entre le nébuliseur et les voies respiratoires avant la nébulisation afin qu'il ne filtre pas et ne réduise pas l'aérosol délivré.

3.5.3 Évaluation par tomographie d'impédance électrique. TIE est un outil permettant d'obtenir une image plane transversale de n'importe quelle section du corps humain au moyen d'un courant électrique de faible puissance. L'image est obtenue à partir du courant ou potentiel électrique détecté à la surface de la zone évaluée, où chaque image "pixel" est son impédance ou résistivité. Ainsi, lorsqu'il est utilisé en suivi thoracique, l'EIT est capable d'évaluer l'aération et la ventilation du patient à travers les variables suivantes : distribution de la ventilation pulmonaire régionale par variation d'impédance de marée (ΔZ), surface de ventilation (VSA), pourcentage de Poumon recrutable (PRLV), Modification du volume pulmonaire en fin d'expiration (dEELV) et Compliance respiratoire (Crs) .

Dans un premier temps, pour évaluer l'impact pulmonaire aigu du nébuliseur bronchodilatateur sur différents modes ventilatoires, l'EIT sera réalisée avant et immédiatement après l'administration de l'aérosol et répétée avec chaque mode de ventilation. De plus, la durée de l'effet de nébulisation sera évaluée en effectuant l'EIT après 1, 2 et 3h dans chaque mode de ventilation. Il y aura un lavage > 4 heures entre les administrations de bronchodilatateur.

Une tomographie par impédance (ENLIGHTER, Timpel, Brésil) sera utilisée avec le patient en décubitus dorsal avec une élévation du lit de 45◦, ainsi une ceinture avec 32 électrodes sera appliquée sur la poitrine, dans la position correspondant au 4ème - 5ème intercostal espace sur une peau rasée. Des électrodes doivent être positionnées pour la lecture des électrocardiogrammes et un capteur de débit qui doit être fixé au tube endotrachéal. Après cette procédure, l'enregistrement des données commence pendant 3 minutes.

Pour l'acquisition d'images, des courants électriques inoffensifs (5-8 nA, 125 KHz) seront injectés à travers des paires d'électrodes en séquence rotative, et les différences de potentiel seront capturées dans d'autres électrodes non injectables. Les variations d'impédance thoracique seront évaluées grâce à un logiciel LabView (National Instruments, USA) et les données sont enregistrées dans des fichiers séparés pour les patients pour une analyse plus approfondie.