胃癌切除术后十二指肠残端瘘管的发生率。随机对照试验 (DRTST)

背景胃癌仍然是欧洲最常见的恶性肿瘤之一。 在美国，2010 年估计新病例为 21000 例（12730 例男性和 8270 例女性），估计有 10570 例死亡（6350 例男性和 4220 例女性）[7,8]。 在意大利，2013 年的估计新病例为 13200 例（7900 例男性和 5300 例女性）（AIOM-AIRTUM，I numeri del cancro in Italia - 2013，www.registri-tumori.it） . 2005-2009 年男性和女性的发病率分别为每 10 万人 21.6 人和 10.8 人。 2005-2009 年男性和女性的死亡率分别为每 100,000 人 14.9 人和 7.3 人。 (www.itacan.ispo.toscana.it)。采用 D2 淋巴结清扫术和 R0 切缘的全胃切除术或次全胃切除术仍然是胃癌的护理标准 [9,10]。 尽管如此，在低手术量中心，胃切除术仍然是一项具有挑战性的手术，具有显着的发病率 (33%-43%) 和死亡率 (7%-12%)[11,12]。 十二指肠残端瘘管 (DSF) 是胃癌全胃或次全胃切除术后罕见但严重的并发症，发病率为 2.5 - 5%，死亡率为 7% 至 67%(1-5)。 有几个因素被确定为 DSF 的可能原因，例如局部血肿、炎症、术中十二指肠残端闭合不充分、引流位置不正确、断流、十二指肠术后扩张和 R1-R2 切除[2,13] .

腹腔脓肿、伤口感染、弥漫性腹膜炎、败血症、营养不良、胰腺炎、腹腔出血和肺炎等 DSF 相关并发症较多，导致住院时间较长。 (3) DSF由于十二指肠液中富含酶，瘘管位置较深，常难以治疗。 在一项回顾性多中心研究 (2) 中，对 3,685 名接受恶性肿瘤胃切除术的患者进行了 68 次 DSF 分析；据报道，DSF 的特征在过去 30 年中发生了变化，仅 DSF 不再导致死亡；由于改进（特别是肠外营养和伤口护理），过去观察到的一些并发症，例如液体和电解质丢失以及皮炎已经消失。 然而，出现了其他新的并发症，例如邻近器官的出血和瘘管。 尽管药物治疗与更好的结果相关，但在严重的腹部败血症或无法控制的出血情况下，手术仍然是强制性的。

然而，由于术后水肿和炎症，再次手术往往是无效的，接受手术的 DSF 患者的预后仍然很差。 为了改善这些患者的预后，已经提出了许多外科手术，从清洗腹腔和腹腔引流到管十二指肠造口术 (14,15)、瘘管闭合、用腹直肌皮瓣修复瘘管 (16)、通过Roux-en-Y 十二指肠空肠吻合术 (17,18)、胆胃改道术、腹腔造口术和胰十二指肠切除术 (19)，但外科医生通常不确定最佳处理方式，结果往往不成功。

在最近一项关于开放式 (ODG) 与腹腔镜远端胃切除术 (LADG) 的韩国全国随机对照试验 (6) 中，腹腔镜胃切除术后十二指肠残端渗漏的发生率约为 1%；在这项人口研究中，十二指肠切除术必须使用三钉技术。 在我们的临床实践中，采用不同的十二指肠残端切除/闭合技术，开腹胃切除术后 DSF 的发生率约为 3-5%。

本研究的目的是评估与临床实践中采用的其他常规方法相比，使用三钉技术进行十二指肠残端切除/闭合是否可以显着降低开腹胃切除术后 DSF 的发生率（1% 对 5%）。

我们设计了一项全国性多中心实用 (20) RCT，比较在开腹胃切除术期间使用 endoGIA 或 Echelon（三钉技术）与其他常规方法（GIA 有或没有手动加固、手动缝合、荷包绳）进行十二指肠切除/闭合，假设没有加固的 Tri-staple 技术（在 LADG 中常规使用）是最安全的方法。

研究目的 本试验的目的是证明在癌症开腹胃切除术中使用 Tri-Staple 技术进行十二指肠切除术比使用其他常规十二指肠切除/闭合方法更安全，并且十二指肠在腹腔镜和机器人胃切除术中使用该技术后，瘘管可以减少到观察到的水平，因此比目前文献报道的低近三倍。

参与中心每年必须至少进行 20 次胃切除术。

研究设计 这是一项多中心随机对照试验。

胃恶性肿瘤患者，作为初步诊断，需要远端或全胃切除术而不与十二指肠吻合，将接受临床术前锻炼和麻醉师评估。 所有符合纳入/排除标准并同意签署知情同意书的患者都将注册到试验中并随机分配到两组中的一组（a. 采用 TriStaple 技术的十二指肠残端闭合 - TST 或 b。 十二指肠残端闭合与其他常规技术 - OCT），如随机化一章所述。 在 TST 臂中，不应对机械缝合进行手动加固；在OCT组中，可以根据操作者的喜好对缝线进行手动加固，并记录在试验数据库（DB）中。

将仔细监测患者的术后过程，并将在 DB 中记录以下详述的所有变量。

DSF 将通过手术引流中十二指肠液的存在进行诊断，并在需要时通过 CT 扫描进行确认（腹内十二指肠周围积液和/或微气泡的存在）。

还应记录 DSF 的治疗类型（保守、经皮引流、再次手术等），以及住院时间和其他术后并发症或院内死亡（以及 30 天和 90 天死亡率）

试用设置

这是一项意大利国家多中心随机对照试验；都灵大学普通外科、AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano 外科科学系将成为试验的协调中心。 私家侦探审判的负责人是 Maurizio Degiuli 教授。

S.S.D. Epidemiologia、Clinica e Valutativa、AOU Città della Salute e della Scienza di Torino 将负责该试验的集中随机化和统计分析。

临床监测和数据管理将由 P.I. 执行。和合作调查员。

研究人群

纳入标准

经病理证实为胃部恶性肿瘤 年龄 18 至 80 岁，无其他癌症病史 无结肠系膜上间隙放疗史 全胃或远端胃切除术，未与十二指肠吻合

排除标准

急诊手术 美国麻醉医师协会分类 > 3 需要联合切除其他器官 腹腔镜/机器人通路 严重心脏病 肝硬化 T 分期 >cT4a 术前腹腔镜检查呈阳性 cM+ cD+

所有患者在手术前、在与外科医生或护士讨论干预措施时自由地表示同意参与研究，并可以随时决定退出研究。

DSF的诊断

DF 的诊断基于手术引流中十二指肠液的存在或其通过腹壁的渗漏，并通过 CT 扫描和/或瘘管造影证实。

变量

性别 年龄 ASA 评分 COPD 2 型 DM 多种合并症 术前白蛋白血清水平 术前淋巴细胞血细胞计数 cT 分期/pTStage pTNM 远端切缘受累 术中失血 住院时间 胃切除类型 TG 与 DG 重建类型：（ BII 与RY) 淋巴结清扫术：D1、D1+、D2、>D2

十二指肠残端闭合装置类型：

A. endoGIA tristaple B. 其他技术（GIA/TA 带或不带手动加固（简单间断缝合或连续缝合）、手动缝合（简单间断或连续缝合）、荷包带）

DSF (po day) 的发展 DSF (po day) 的愈合 DSF 的诊断 DSF 的日产量 DSF 的治疗类型 根据 Dindo 的其他术后发病率。 术后死亡率

随机化

符合纳入/排除标准并同意参与的所有患者都将登记到中央试验数据库中，并集中随机分配到两组之一（a. 采用 TriStaple 技术的十二指肠残端闭合 - TST 或 b。 用其他常规技术关闭十二指肠残端 - OCT）。

拒绝招募的患者接受常规护理，并为数据库提供一组有限的预定义信息。

随机化的结果会在手术团队进入手术室时告知他们。

样本量计算和统计分析

假设 5% 水平的 alpha 误差和 80% 的功效，总共需要 700 名患者（每组 350 名）才能识别 (a) 中 5% 与 (b) 中 1% 的真实差异。

假设平均每年 20 名患者的病例量和 60% 的接受率，大约需要 30 个中心招募两年。

将执行具有多变量分析的 Cox 回归

数据属性

结果将归都灵大学和参与开展多中心项目的研究人员所有。 将组成一个科学委员会，由每个中心的一名首席研究员组成。