Incidencia de fístula del muñón duodenal tras gastrectomía por cáncer gástrico. Un ensayo controlado aleatorio (DRTST)

ANTECEDENTES El cáncer gástrico sigue siendo una de las neoplasias malignas más frecuentes en Europa. En Estados Unidos, los casos nuevos estimados en 2010 fueron 21000 (12730 hombres y 8270 mujeres) con 10570 muertes estimadas (6350 hombres y 4220 mujeres) [7,8]. En Italia, los nuevos casos estimados en 2013 fueron 13200 (7900 hombres y 5300 mujeres) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it) .Las tasas de incidencia en 2005-2009 fueron 21,6 y 10,8 por 100.000 en hombres y mujeres respectivamente. Las tasas de mortalidad en 2005-2009 fueron 14,9 y 7,3 por 100.000 en hombres y mujeres respectivamente. (www.itacan.ispo.toscana.it). Una gastrectomía total o subtotal con disección de ganglios linfáticos D2 y márgenes R0 sigue siendo el estándar de atención para el cáncer gástrico [9,10]. A pesar de esto, en los centros de bajo volumen, la gastrectomía sigue siendo un procedimiento desafiante con una tasa de morbilidad notable (33% -43%) y una tasa de mortalidad (7% -12%) [11,12]. La fístula del muñón duodenal (DSF) representa una complicación infrecuente pero grave después de la gastrectomía total o subtotal por cáncer gástrico, con una incidencia de 2,5 - 5% y una tasa de mortalidad que oscila entre 7% y 67%(1-5). Se identificaron varios factores como posible causa de la DSF, como hematoma local, inflamación, cierre inadecuado intraoperatorio del muñón duodenal, posición incorrecta del drenaje, desvascularización, distensión posoperatoria del duodeno y resecciones R1-R2[2,13]. .

Hay muchas complicaciones relacionadas con la DSF que conducen a tiempos de hospitalización más prolongados, como abscesos intraabdominales, infecciones de heridas, peritonitis difusa, sepsis, desnutrición, pancreatitis, hemorragia abdominal y neumonía. (3) La DSF a menudo es difícil de tratar debido al jugo duodenal altamente rico en enzimas y la ubicación profunda de la fístula. En un estudio multicéntrico retrospectivo (2) se analizaron 3.685 pacientes sometidos a gastrectomía por neoplasias malignas que desarrollaron 68 DSF; se informó que las características del DSF habían cambiado en los últimos 30 años y que el DSF por sí solo ya no conduce a la muerte; algunas complicaciones observadas en el pasado, como la pérdida de líquidos y electrolitos y la dermatitis, han desaparecido gracias a las mejoras (en particular, la nutrición parenteral y el cuidado de heridas). Sin embargo, estaban surgiendo nuevas complicaciones adicionales, como sangrado y fístulas de órganos vecinos. Aunque la terapia médica se asocia con mejores resultados, la cirugía sigue siendo obligatoria en casos de sepsis abdominal severa o sangrado que no se puede controlar de otra manera.

Sin embargo, la reoperación a menudo es ineficaz debido al edema y la inflamación posoperatorios, y el pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía por DSF sigue siendo muy malo. Para mejorar el resultado de estos pacientes se han propuesto muchos procedimientos quirúrgicos desde lavado de cavidad peritoneal y drenaje abdominal hasta duodenostomía con sonda (14,15), cierre de fístula, reparación de fístula con colgajo de recto abdominal (16), cierre de fístula por Duodenoyeyunostomía en Y de Roux(17,18), derivación biliogástrica, laparostomía y duodenopancreatectomía (19), pero los cirujanos a menudo no están seguros acerca del mejor manejo y el resultado suele ser infructuoso.

En un ECA nacional coreano reciente (6) sobre gastrectomía distal abierta (ODG) versus laparoscópica (LADG), la incidencia de fuga del muñón duodenal después de la gastrectomía laparoscópica fue de alrededor del 1%; en este estudio poblacional fue obligatorio el uso de la tecnología tri-grapa para la resección duodenal. En nuestra práctica clínica, la incidencia de DSF después de la gastrectomía abierta es de alrededor del 3-5% adoptando diferentes técnicas de resección/cierre del muñón duodenal.

El objetivo de este estudio es evaluar si la resección/cierre del muñón duodenal con tecnología tri-grapa puede disminuir significativamente la incidencia de DSF después de la gastrectomía abierta en comparación con los otros métodos convencionales adoptados en la práctica clínica (1% frente a 5%).

Hemos diseñado un ECA pragmático (20) multicéntrico nacional para comparar el uso de endoGIA o Echelon (tecnología triStaple) con otros métodos convencionales (GIA con o sin refuerzo manual, sutura manual, bolsa de tabaco) para la resección/cierre duodenal durante la gastrectomía abierta, con el supuesto de que la tecnología Tri-grapa sin refuerzo (como se usa habitualmente en LADG) es el método más seguro.

OBJETIVO DEL ESTUDIO El objetivo de este ensayo es demostrar que el uso de la Tecnología Tri-Staple para la resección duodenal durante la gastrectomía abierta por cáncer es más seguro que el uso de otros métodos convencionales de resección/cierre del duodeno y que la incidencia de fístula se puede disminuir a la observada después del uso de esta tecnología en gastrectomía laparoscópica y robótica, por lo tanto casi tres veces menor que lo reportado actualmente en la literatura.

Los centros participantes deben tener un volumen anual de al menos 20 gastrectomías al año.

Diseño del estudio Se trata de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico.

Los pacientes con tumor maligno de estómago, como diagnóstico primario, que requieran gastrectomía distal o total sin anastomosis con el duodeno, serán sometidos a entrenamiento clínico preoperatorio y evaluación anestesiológica. Todos los pacientes que cumplen los criterios de inclusión/exclusión y aceptan firmar el consentimiento informado se registran en el ensayo y se aleatorizan a uno de los dos brazos (a. Cierre de muñón duodenal con tecnología TriStaple - TST o b. Cierre del muñón duodenal con otras técnicas convencionales - OCT) como se describe en el capítulo Aleatorización. En el brazo TST no se debe realizar refuerzo manual de la sutura mecánica; en el grupo OCT, se puede hacer un refuerzo manual de la sutura de acuerdo con la preferencia del operador, y registrado en la base de datos de prueba (DB).

El curso postoperatorio de los pacientes será monitoreado cuidadosamente y todas las variables que se detallan a continuación se registrarán en el DB.

La DSF se diagnosticará por la presencia de líquido duodenal en el drenaje quirúrgico y se confirmará mediante una tomografía computarizada cuando sea necesario (presencia de acumulación peri-duodenal intraabdominal de líquido y/o microburbujas de aire).

También se debe registrar el tipo de tratamiento (conservador, drenaje percutáneo, reoperación, otros) de la DSF, así como la duración de la estancia hospitalaria y otras complicaciones postoperatorias o muerte intrahospitalaria (así como la mortalidad a los 30 y 90 días)

Configuración de prueba

Este es un ECA multicéntrico nacional italiano; la División de Cirugía General de la Universidad de Turín, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano, será el Centro Coordinador del ensayo. El PI. del ensayo es el profesor Maurizio Degiuli.

SSD Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, será responsable de la aleatorización central y el análisis estadístico de este ensayo.

El seguimiento clínico y la gestión de datos serán realizados por el P.I. y co-investigadores.

Población de estudio

criterios de inclusión

Tumor maligno del estómago comprobado anatomopatológicamente Edad de 18 a 80 años, sin antecedentes de otros cánceres Sin antecedentes de radioterapia en el espacio supramesocólico Gastrectomía total o distal sin anastomosis con el duodeno

Criterio de exclusión

cirugía de emergencia clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos > 3 necesidad de resección combinada de otros órganos acceso laparoscópico/robótico cardiopatía grave cirrosis hepática estadio T > cT4a citología positiva en la laparoscopia preoperatoria cM+ cD+

Todos los pacientes dan libremente su consentimiento informado para participar en el estudio previo a la cirugía, al momento de discutir la intervención con el cirujano o la enfermera y pueden decidir retirarse del estudio en cualquier momento.

Diagnóstico de DSF

El diagnóstico de PD se realiza en base a la presencia de jugo duodenal en el drenaje quirúrgico o su fuga a través de la pared abdominal, y se confirma mediante TC y/o fistulografía.

Variables

sexo edad puntuación ASA EPOC tipo 2 DM múltiples comorbilidades niveles séricos de albúmina preoperatoria hemograma de linfocitos preoperatorios Estadio cT / estadio pT pTNM compromiso del margen distal pérdida de sangre intraoperatoria duración de la estancia hospitalaria Tipo de gastrectomía TG vs DG tipo de reconstrucción: ( BII vs RY) disección de ganglios linfáticos: D1, D1+, D2, > D2

Tipo de dispositivo de cierre del muñón duodenal:

A. endoGIA triple B. otras técnicas (GIA/TA con o sin refuerzo manual (sutura simple interrumpida o continua), sutura manual (sutura simple interrumpida o continua), bolsa de tabaco)

Desarrollo de DSF (po día) Curación de DSF (po día) Diagnóstico de DSF Salida diaria de DSF Tipo de tratamiento de DSF Otra morbilidad postoperatoria según Dindo. Mortalidad postoperatoria

Aleatorización

Todos los pacientes que cumplen los criterios de inclusión/exclusión y dan su consentimiento informado para participar se registran en la base de datos central del ensayo y se aleatorizan centralmente a uno de los dos grupos (a. Cierre de muñón duodenal con tecnología TriStaple - TST o b. Cierre de muñón duodenal con otras técnicas convencionales - OCT).

Los pacientes que rechazan el reclutamiento son tratados con el cuidado habitual y aportan a la base de datos un conjunto limitado de información predefinida.

El resultado de la aleatorización se comunica al equipo quirúrgico en el momento de su entrada en el quirófano.

Cálculo del tamaño de la muestra y análisis estadístico

Suponiendo un error alfa al nivel del 5 % y una potencia del 80 %, se requieren un total de 700 pacientes (350 por brazo) para reconocer una diferencia real del 5 % en (a) frente al 1 % en (b).

Suponiendo un volumen de casos promedio de 20 pacientes por año y una tasa de aceptación del 60 %, será necesario involucrar a unos 30 centros que reclutan durante dos años.

Se realizará regresión de Cox con análisis multivariable

propiedad de datos

Los resultados serán propiedad de la Università degli studi di Torino y de los investigadores involucrados en la realización del proyecto multicentro. Se constituirá un comité científico integrado por un investigador principal de cada uno de los Centros.