Incidenza della fistola del moncone duodenale dopo gastrectomia per cancro gastrico. Uno studio controllato randomizzato (DRTST)

BACKGROUND Il cancro gastrico è ancora una delle neoplasie più frequenti in Europa. Negli Stati Uniti i nuovi casi stimati nel 2010 sono stati 21000 (12730 maschi e 8270 femmine) con 10570 decessi stimati (6350 maschi e 4220 femmine)[7,8]. In Italia i nuovi casi stimati nel 2013 sono stati 13200 (7900 maschi e 5300 femmine) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it) I tassi di incidenza nel 2005-2009 erano rispettivamente di 21,6 e 10,8 per 100.000 nei maschi e nelle femmine. I tassi di mortalità nel 2005-2009 erano rispettivamente di 14,9 e 7,3 per 100.000 nei maschi e nelle femmine. (www.itacan.ispo.toscana.it). Una gastrectomia totale o subtotale con dissezione linfonodale D2 e ​​margini R0 rimane lo standard di cura per il cancro gastrico[9,10]. Nonostante ciò, nei centri a basso volume la gastrectomia rimane ancora una procedura impegnativa con un notevole tasso di morbilità (33%-43%) e tasso di mortalità (7%-12%)[11,12]. La fistola del moncone duodenale (DSF) rappresenta una complicanza poco frequente ma grave dopo gastrectomia totale o subtotale per carcinoma gastrico, con incidenza del 2,5 - 5% e tasso di mortalità compreso tra il 7% e il 67%(1-5). Diversi fattori sono stati identificati come possibile causa di DSF, come ematoma locale, infiammazione, inadeguata chiusura intraoperatoria del moncone duodenale, posizione errata del drenaggio, devascolarizzazione, distensione post-operatoria del duodeno e resezioni R1-R2[2,13] .

Ci sono molte complicazioni correlate al DSF che portano a tempi di ospedalizzazione più lunghi, come ascessi intra-addominali, infezioni della ferita, peritonite diffusa, sepsi, malnutrizione, pancreatite, sanguinamento addominale e polmonite. (3) DSF è spesso difficile da trattare a causa del succo duodenale altamente ricco di enzimi e della posizione profonda della fistola. In uno studio multicentrico retrospettivo (2) sono stati analizzati 3.685 pazienti sottoposti a gastrectomia per tumori maligni che hanno sviluppato 68 DSF; è stato riferito che le caratteristiche della DSF erano cambiate negli ultimi 30 anni e che la DSF da sola non porta più alla morte; alcune complicanze osservate in passato, come la perdita di liquidi ed elettroliti e le dermatiti, sono scomparse grazie ai miglioramenti (in particolare la nutrizione parenterale e la cura delle ferite). Tuttavia, stavano emergendo ulteriori nuove complicazioni come sanguinamento e fistole degli organi vicini. Sebbene la terapia medica sia associata a risultati migliori, la chirurgia è ancora obbligatoria nei casi di grave sepsi addominale o sanguinamento non altrimenti gestibile.

Tuttavia, il reintervento è spesso inefficace a causa dell'edema e dell'infiammazione postoperatori e la prognosi dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per DSF rimane molto scarsa. Per migliorare l'esito di questi pazienti, sono state proposte molte procedure chirurgiche, dal lavaggio della cavità peritoneale e drenaggio addominale alla duodenostomia con tubo (14,15), chiusura della fistola, riparazione della fistola con un lembo del retto addominale (16), chiusura della fistola mediante Roux-en-Y duodenojejunostomy (17,18), diversione biliogastrica, laparostomia e pancreatoduodenectomia (19) ma i chirurghi sono spesso incerti sulla migliore gestione e il risultato è spesso infruttuoso.

In un recente RCT nazionale coreano (6) sulla gastrectomia distale aperta (ODG) rispetto alla gastrectomia distale laparoscopica (LADG), l'incidenza di perdita del moncone duodenale dopo la gastrectomia laparoscopica era di circa l'1%; in questo studio di popolazione l'uso della tecnologia a tre graffette per la resezione duodenale era obbligatorio. Nella nostra pratica clinica, l'incidenza di DSF dopo gastrectomia a cielo aperto è di circa il 3-5% adottando diverse tecniche di resezione/chiusura del moncone duodenale.

Lo scopo di questo studio è valutare se la resezione/chiusura del moncone duodenale utilizzando la tecnologia tri-staple può ridurre significativamente l'incidenza di DSF dopo gastrectomia aperta rispetto agli altri metodi convenzionali adottati nella pratica clinica (1% vs 5%).

Abbiamo progettato un RCT multicentrico nazionale pragmatico (20) per confrontare l'uso di endoGIA o Echelon (tecnologia triStaple) con altri metodi convenzionali (GIA con o senza rinforzo manuale, sutura manuale, borsa) per la resezione/chiusura duodenale durante la gastrectomia aperta, con il presupposto che la tecnologia Tri-staple senza rinforzo (come abitualmente utilizzata in LADG) sia il metodo più sicuro.

SCOPO DELLO STUDIO L'obiettivo di questo studio è dimostrare che l'uso della tecnologia Tri-Staple per la resezione duodenale durante la gastrectomia a cielo aperto per cancro è più sicuro rispetto all'uso di altri metodi convenzionali di resezione/chiusura del duodeno e che l'incidenza di fistola può essere ridotta a quella osservata dopo l'utilizzo di questa tecnologia nella gastrectomia laparoscopica e robotica, quindi quasi tre volte inferiore a quella attualmente riportata in letteratura.

I centri partecipanti devono avere un volume annuo di almeno 20 gastrectomie all'anno.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio controllato randomizzato multicentrico.

I pazienti con tumore maligno dello stomaco, come diagnosi primaria, che necessitano di gastrectomia distale o totale senza anastomosi con il duodeno, saranno sottoposti ad allenamento clinico preoperatorio e valutazione anestesista. Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione e accettano di firmare il consenso informato vengono registrati nello studio e randomizzati in uno dei due bracci (a. Chiusura del moncone duodenale con tecnologia TriStaple - TST o b. Chiusura del moncone duodenale con altre tecniche convenzionali - OCT) come descritto nel capitolo Randomizzazione. Nel braccio TST non deve essere eseguito alcun rinforzo manuale della sutura meccanica; nel gruppo OCT, un rinforzo manuale della sutura può essere eseguito secondo la preferenza dell'operatore, e registrato nel database di prova (DB).

Il decorso postoperatorio dei pazienti sarà attentamente monitorato e tutte le variabili descritte di seguito saranno registrate nel DB.

DSF sarà diagnosticato dalla presenza di liquido duodenale nel drenaggio chirurgico e confermato da una TAC quando necessario (presenza di raccolta peri-duodenale intraddominale di liquido e/o microbolle d'aria).

Dovrebbe essere registrato anche il tipo di trattamento (conservativo, drenaggio percutaneo, reintervento, altro) della DSF, così come la durata della degenza ospedaliera e altre complicanze postoperatorie o la morte in ospedale (così come la mortalità a 30 e 90 giorni)

Impostazione di prova

Questo è un RCT multicentrico nazionale italiano; Centro di coordinamento della sperimentazione sarà la Divisione di Chirurgia Generale dell'Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano. Il pi greco. del processo è il prof Maurizio Degiuli.

SSD Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, saranno responsabili della randomizzazione centrale e dell'analisi statistica di questo studio.

Il monitoraggio clinico e la gestione dei dati saranno eseguiti dal P.I. e e co-investigatori.

Popolazione di studio

criterio di inclusione

tumore maligno dello stomaco patologicamente provato età compresa tra 18 e 80 anni, nessuna storia di altri tumori nessuna storia di radioterapia nello spazio sopra-mesocolico gastrectomia totale o distale senza anastomosi con il duodeno

criteri di esclusione

chirurgia d'urgenza American Society of Anesthesiologists classe > 3 necessità di resezione combinata di altri organi accesso laparoscopico/robotico grave cardiopatia cirrosi epatica stadio T >cT4a citologia positiva alla laparoscopia preoperatoria cM+ cD+

Tutti i pazienti danno liberamente il consenso informato a partecipare allo studio prima dell'intervento chirurgico, al momento della discussione dell'intervento con il chirurgo o l'infermiere e possono decidere di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento.

Diagnosi di DSF

La diagnosi di DF viene fatta sulla base della presenza di succo duodenale nel drenaggio chirurgico o della sua fuoriuscita attraverso la parete addominale, e confermata dalla TAC e/o dalla fistulografia.

Variabili

sesso età punteggio ASA BPCO tipo 2 DM comorbidità multiple albumina sierica preoperatoria conta ematica linfociti preoperatori cT Stage / pTStage pTNM coinvolgimento del margine distale perdita ematica intraoperatoria durata della degenza ospedaliera Tipo di gastrectomia TG vs DG tipo di ricostruzione: ( BII vs RY) dissezione linfonodale: D1, D1+, D2, > D2

Tipo di dispositivo di chiusura del moncone duodenale:

A. endoGIA tristaple B. altre tecniche (GIA/TA con o senza rinforzo manuale (sutura semplice interrotta o continua), sutura manuale (semplice interrotta o continua), borsa a tracolla)

Sviluppo di DSF (po day) Guarigione di DSF (po day) Diagnosi di DSF Produzione giornaliera di DSF Tipo di trattamento di DSF Altre morbilità postoperatorie secondo Dindo. Mortalità postoperatoria

Randomizzazione

Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione e danno il consenso informato alla partecipazione vengono registrati nel database centrale dello studio e randomizzati a livello centrale in uno dei due gruppi (a. Chiusura del moncone duodenale con tecnologia TriStaple - TST o b. Chiusura del moncone duodenale con altre tecniche convenzionali - OCT).

I pazienti che rifiutano l'arruolamento sono trattati con la solita cura e contribuiscono al database con un insieme limitato di informazioni predefinite.

L'esito della randomizzazione viene comunicato all'équipe chirurgica al momento del loro ingresso in sala operatoria.

Calcolo della dimensione del campione e analisi statistica

Supponendo un errore alfa al livello del 5% e una potenza dell'80%, sono necessari un totale di 700 pazienti (350 per braccio) per riconoscere una differenza reale del 5% in (a) rispetto all'1% in (b).

Ipotizzando un volume medio di casi di 20 pazienti all'anno e un tasso di accettazione del 60%, sarà necessario coinvolgere circa 30 Centri che reclutano per due anni.

Verrà eseguita la regressione di Cox con analisi multivariata

Proprietà dei dati

I risultati saranno di proprietà dell'Università degli studi di Torino e dei ricercatori coinvolti nella conduzione del progetto mulicentre. Sarà costituito un comitato scientifico composto da un ricercatore capo per ciascuno dei Centri.