Výskyt duodenální pahýlové píštěle po gastrektomii pro rakovinu žaludku. Randomizovaná kontrolovaná zkouška (DRTST)

STAV TECHNIKY Rakovina žaludku je stále jednou z nejčastějších malignit v Evropě. Ve Spojených státech byly odhadované nové případy v roce 2010 21 000 (12 730 mužů a 8 270 žen) s odhadovanými 10 570 úmrtími (6 350 mužů a 4 220 žen)[7,8]. V Itálii byl odhadovaný počet nových případů v roce 2013 13 200 (7 900 mužů a 5 300 žen) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro v Itálii – 2013, www.registri-tumori.it) Incidence v letech 2005-2009 byla 21,6 u mužů a 10,8 na 100 000 u žen. Úmrtnost v letech 2005-2009 byla 14,9 a 7,3 na 100 000 mužů a žen. (www.itacan.ispo.toscana.it). Totální nebo subtotální gastrektomie s disekcí lymfatických uzlin D2 a okrajem R0 zůstává standardem péče o karcinom žaludku [9,10]. Navzdory tomu zůstává gastrektomie v maloobjemových centrech stále náročným postupem s pozoruhodnou morbiditou (33–43 %) a mortalitou (7–12 %)[11,12]. Duodenální pahýlová píštěl (DSF) představuje vzácnou, ale závažnou komplikaci po totální nebo subtotální gastrektomii pro karcinom žaludku s incidencí 2,5 - 5 % a mortalitou v rozmezí 7 % až 67 %(1-5). Jako možná příčina DSF bylo identifikováno několik faktorů, jako je lokální hematom, zánět, peroperační neadekvátní uzávěr duodenálního pahýlu, nesprávná poloha drénu, devaskularizace, pooperační distenze duodena a resekce R1-R2[2,13]. .

Existuje mnoho komplikací souvisejících s DSF, které vedou k delší době hospitalizace, jako jsou nitrobřišní abscesy, infekce ran, difúzní peritonitida, sepse, malnutrice, pankreatitida, krvácení do břicha a zápal plic. (3) DSF je často obtížné léčit kvůli duodenální šťávě vysoce bohaté na enzymy a hlubokému umístění píštěle. V retrospektivní multicentrické studii (2) bylo analyzováno 3 685 pacientů podstupujících gastrektomii pro malignity, u kterých se vyvinulo 68 DSF; bylo hlášeno, že vlastnosti DSF se za posledních 30 let změnily a že samotný DSF již nevede ke smrti; některé komplikace pozorované v minulosti, jako je ztráta tekutin a elektrolytů a dermatitida, zmizely díky zlepšení (zejména parenterální výživě a péči o rány). Objevily se však další nové komplikace, jako je krvácení a píštěle sousedních orgánů. Ačkoli je léčebná terapie spojena s lepšími výsledky, chirurgický zákrok je stále povinný v případech těžké břišní sepse nebo krvácení, které není jinak zvládnutelné.

Reoperace je však často neúčinná kvůli pooperačnímu edému a zánětu a prognóza pacientů podstupujících operaci DSF zůstává velmi špatná. Ke zlepšení výsledku u těchto pacientů bylo navrženo mnoho chirurgických postupů od promytí peritoneální dutiny a břišní drenáže až po duodenostomii trubice [14,15], uzavření píštěle, opravu píštěle lalokem rectus abdominis [16], uzavření píštěle Roux-en-Y duodenojejunostomie(17,18), biliogastrická derivace, laparostomie a pankreatoduodenektomie (19), ale chirurgové si často nejsou jisti nejlepší léčbou a výsledek je často neúspěšný.

V nedávné korejské národní RCT [6] na otevřené (ODG) vs. laparoskopické distální gastrektomii (LADG) byla incidence úniku duodenálního pahýlu po laparoskopické gastrektomii asi 1 %; v této populační studii bylo použití technologie tri-staple pro duodenální resekci povinné. V naší klinické praxi je incidence DSF po otevřené gastrektomii asi 3–5 % při použití různých technik resekce/uzavření pahýlu duodena.

Cílem této studie je zhodnotit, zda resekce/uzavření pahýlu duodena pomocí technologie tri-staple může významně snížit výskyt DSF po otevřené gastrektomii ve srovnání s jinými konvenčními metodami používanými v klinické praxi (1 % vs. 5 %).

Navrhli jsme národní multicentrickou pragmatickou (20) RCT pro srovnání použití endoGIA nebo Echelonu (technologie triStaple) s jinými konvenčními metodami (GIA s manuálním zesílením nebo bez něj, manuální sutura, šňůrka) pro resekci/uzavření duodena během otevřené gastrektomie, s předpokladem, že technologie Tri-staple bez vyztužení (jak se běžně používá v LADG) je nejbezpečnější metodou.

CÍL STUDIE Cílem této studie je prokázat, že použití technologie Tri-Staple k resekci duodena během otevřené gastrektomie u rakoviny je bezpečnější než použití jiných konvenčních metod resekce/uzavření duodena a že výskyt duodenálních resekcí píštěl lze zmenšit na hodnotu pozorovanou po použití této technologie při laparoskopické a robotické gastrektomii, tedy téměř třikrát nižší než v současnosti uváděné v literatuře.

Zúčastněná centra musí mít roční objem minimálně 20 gastrektomií za rok.

Design studie Toto je multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie.

Pacienti s maligním nádorem žaludku, jako primární diagnóza, vyžadující distální nebo totální gastrektomii bez anastomózy s duodenem, podstoupí klinické předoperační cvičení a anesteziologické vyšetření. Všichni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení a souhlasí s podpisem informovaného souhlasu, jsou zaregistrováni do studie a randomizováni do jedné ze dvou větví (a. Uzávěr duodenálního pahýlu s technologií TriStaple - TST nebo b. Uzávěr duodenálního pahýlu jinými konvenčními technikami - OCT ), jak je popsáno v kapitole Randomizace. V rameni TST by nemělo být prováděno žádné manuální zesílení mechanické sutury; ve skupině OCT lze provést manuální zesílení sutury podle preferencí operátora a zaznamenat do zkušební databáze (DB).

Pooperační průběh pacientů bude pečlivě sledován a všechny níže uvedené proměnné budou zaznamenány do DB.

DSF bude diagnostikována přítomností duodenální tekutiny v chirurgické drenáži a potvrzena CT vyšetřením v případě potřeby (přítomnost intraabdominálního periduodenálního nahromadění tekutiny a/nebo mikrobublin).

Měl by být zaznamenán i typ léčby (konzervativní, perkutánní drenáž, reoperace, jiné) DSF, délka hospitalizace a další pooperační komplikace nebo hospitalizační úmrtí (stejně jako 30- a 90denní mortalita).

Zkušební nastavení

Jedná se o italské národní multicentrické RCT; Koordinačním centrem pokusu bude oddělení všeobecné chirurgie z Turínské univerzity, oddělení chirurgických věd, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano. P.I. soudu je prof. Maurizio Degiuli.

S.S.D. Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute a della Scienza di Torino, bude zodpovědná za centrální randomizaci a statistickou analýzu této studie.

Klinické monitorování a správu dat bude provádět P.I. a spoluřešitelé.

Studijní populace

kritéria pro zařazení

patologicky prokázaný maligní nádor žaludku věk 18 až 80 let, bez anamnézy jiných nádorových onemocnění bez anamnézy radioterapie v supramezokolickém prostoru totální nebo distální gastrektomie bez anastomózy s duodenem

vylučovací kritéria

urgentní chirurgie American Society of Anesthesiologists třída > 3 potřeba kombinované resekce jiných orgánů laparoskopický/robotický přístup těžké srdeční onemocnění jaterní cirhóza T stadium >cT4a citologie pozitivní při předoperační laparoskopii cM+ cD+

Všichni pacienti svobodně dávají informovaný souhlas s účastí ve studii před operací, v době projednávání intervence s chirurgem nebo sestrou a mohou se kdykoli rozhodnout ze studie odstoupit.

Diagnóza DSF

Diagnóza DF je stanovena na základě přítomnosti duodenální šťávy v chirurgické drenáži nebo jejího úniku břišní stěnou a potvrzena CT vyšetřením a/nebo fistulografií.

Proměnné

pohlaví věk ASA skóre COPD typ 2 DM mnohočetné komorbidity předoperační sérové ​​hladiny albuminu předoperační lymfocyty krevní obraz cT stadium / pTS stadium pTNM postižení distálního okraje peroperační ztráta krve délka hospitalizace Typ gastrektomie TG vs DG typ rekonstrukce: ( BII vs. RY) disekce lymfatických uzlin: D1, D1+, D2, > D2

Typ uzávěru duodenálního pahýlu:

A. endoGIA tristaple B. jiné techniky (GIA/TA s manuálním zesílením nebo bez něj (jednoduchá přerušená sutura nebo běžící sutura), manuální sutura (jednoduchá přerušená nebo běžící sutura), kabelka)

Vývoj DSF (po den) hojení DSF (po den) Diagnostika DSF Denní výdej DSF Typ léčby DSF Jiná pooperační morbidita dle Dinda. Pooperační mortalita

Randomizace

Všichni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení a dají informovaný souhlas s účastí, jsou registrováni v centrální databázi studií a centrálně randomizováni do jedné ze dvou skupin (a. Uzávěr duodenálního pahýlu s technologií TriStaple - TST nebo b. Uzavření duodenálního pahýlu jinými konvenčními technikami – OCT).

S pacienty odmítajícími nábor se zachází s obvyklou péčí a do databáze přispívají omezeným souborem předem definovaných informací.

Výsledek randomizace je sdělen chirurgickému týmu při jeho vstupu na operační sál.

Výpočet velikosti vzorku a statistická analýza

Za předpokladu chyby alfa na úrovni 5 % a výkonu 80 % je zapotřebí celkem 700 pacientů (350 na rameno), aby bylo možné rozpoznat skutečný rozdíl 5 % v (a) oproti 1 % v (b).

Za předpokladu průměrného objemu případů 20 pacientů za rok a 60% míry přijetí bude potřeba zapojit asi 30 center, která budou přijímat nábor na dva roky.

Bude provedena Coxova regrese s multivariabilní analýzou

Vlastnost dat

Výsledky budou majetkem Università degli studi di Torino a výzkumníků podílejících se na realizaci projektu mulicentra. Bude ustaven vědecký výbor složený z vedoucího výzkumného pracovníka z každého z center.