Inzidenz der Duodenalstumpffistel nach Gastrektomie bei Magenkrebs. Eine Randomisierte Kontrollierte Studie (DRTST)

HINTERGRUND Magenkrebs ist nach wie vor eine der häufigsten bösartigen Erkrankungen in Europa. In den Vereinigten Staaten betrugen die geschätzten Neuerkrankungen im Jahr 2010 21.000 (12.730 Männer und 8.270 Frauen) mit geschätzten 10.570 Todesfällen (6.350 Männer und 4.220 Frauen)[7,8]. In Italien betrugen die geschätzten Neuerkrankungen im Jahr 2013 13.200 (7.900 Männer und 5.300 Frauen) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia – 2013, www.registri-tumori.it) .Die Inzidenzraten in den Jahren 2005-2009 betrugen 21,6 bzw. 10,8 pro 100.000 bei Männern bzw. Frauen. Die Sterblichkeitsraten in den Jahren 2005-2009 betrugen 14,9 bzw. 7,3 pro 100.000 bei Männern bzw. Frauen. (www.itacan.ispo.toscana.it). Eine totale oder subtotale Gastrektomie mit D2-Lymphknotendissektion und R0-Rändern bleibt der Behandlungsstandard bei Magenkrebs [9,10]. Trotzdem bleibt die Gastrektomie in Low-Volume-Zentren immer noch ein herausforderndes Verfahren mit einer bemerkenswerten Morbiditätsrate (33 % - 43 %) und Mortalitätsrate (7 % - 12 %) [11,12]. Die Duodenalstumpffistel (DSF) stellt eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation nach totaler oder subtotaler Gastrektomie bei Magenkrebs dar, mit einer Inzidenz von 2,5 - 5 % und einer Mortalitätsrate von 7 % bis 67 %(1-5). Mehrere Faktoren wurden als mögliche Ursache von DSF identifiziert, wie z. B. lokales Hämatom, Entzündung, intraoperativer unzureichender Verschluss des Zwölffingerdarmstumpfs, falsche Drainageposition, Devaskularisation, postoperative Dehnung des Zwölffingerdarms und R1-R2-Resektionen[2,13] .

Es gibt viele DSF-bedingte Komplikationen, die zu längeren Krankenhausaufenthalten führen, wie z. B. intraabdominale Abszesse, Wundinfektionen, diffuse Peritonitis, Sepsis, Mangelernährung, Pankreatitis, Bauchblutungen und Lungenentzündung. (3) DSF ist aufgrund des sehr enzymreichen Zwölffingerdarmsafts und der tiefen Lage der Fistel oft schwierig zu behandeln. In einer retrospektiven multizentrischen Studie (2) wurden 3.685 Patienten analysiert, die sich einer Gastrektomie wegen bösartiger Erkrankungen unterzogen und 68 DSFs entwickelten; es wurde berichtet, dass sich die DSF-Merkmale in den letzten 30 Jahren verändert hätten und dass DSF allein nicht mehr zum Tod führe; Einige in der Vergangenheit beobachtete Komplikationen wie Flüssigkeits- und Elektrolytverlust und Dermatitis sind aufgrund von Verbesserungen (insbesondere parenterale Ernährung und Wundversorgung) verschwunden. Es traten jedoch zusätzliche neue Komplikationen wie Blutungen und Fisteln benachbarter Organe auf. Obwohl eine medikamentöse Therapie mit besseren Ergebnissen verbunden ist, ist eine Operation bei schwerer abdominaler Sepsis oder anderweitig nicht beherrschbaren Blutungen immer noch obligatorisch.

Eine erneute Operation ist jedoch aufgrund von postoperativen Ödemen und Entzündungen oft unwirksam, und die Prognose von Patienten, die sich einer DSF-Operation unterziehen, bleibt sehr schlecht. Um das Ergebnis dieser Patienten zu verbessern, wurden viele chirurgische Verfahren vorgeschlagen, von Waschen der Peritonealhöhle und Abdominaldrainage bis hin zu Tubus-Duodenostomie (14,15), Verschluss der Fistel, Fistelreparatur mit einem Rectus-abdominis-Lappen (16), Fistelverschluss durch Roux-en-Y-Duodenojejunostomie (17,18), biliogastrale Diversion, Laparostomie und Pankreatoduodenektomie (19), aber Chirurgen sind sich oft nicht sicher, was die beste Behandlung ist, und das Ergebnis ist oft erfolglos.

In einer kürzlich durchgeführten koreanischen nationalen RCT (6) zur offenen (ODG) vs. laparoskopischen distalen Gastrektomie (LADG) betrug die Inzidenz einer Duodenalstumpfleckage nach laparoskopischer Gastrektomie etwa 1 %; In dieser Bevölkerungsstudie war die Verwendung der Tri-Staple-Technologie für die Duodenalresektion obligatorisch. In unserer klinischen Praxis beträgt die Inzidenz von DSF nach offener Gastrektomie etwa 3-5%, wobei verschiedene Techniken der Resektion/Verschluss des Duodenalstumpfes angewendet werden.

Das Ziel dieser Studie ist es zu bewerten, ob die Resektion/Verschluss des Zwölffingerdarmstumpfes mit Tri-Staple-Technologie die Inzidenz von DSF nach offener Gastrektomie im Vergleich zu anderen konventionellen Methoden, die in der klinischen Praxis angewendet werden, signifikant verringern kann (1 % vs. 5 %).

Wir haben eine nationale multizentrische pragmatische (20) RCT entworfen, um die Verwendung von endoGIA oder Echelon (triStaple-Technologie) mit anderen konventionellen Methoden (GIA mit oder ohne manuelle Verstärkung, manuelle Naht, Tabaksbeutel) für die Resektion/den Verschluss des Zwölffingerdarms während einer offenen Gastrektomie zu vergleichen. mit der Annahme, dass die Tri-Staple-Technologie ohne Verstärkung (wie routinemäßig in LADG verwendet) die sicherste Methode ist.

ZIEL DER STUDIE Das Ziel dieser Studie ist es zu zeigen, dass die Verwendung der Tri-Staple-Technologie für die Duodenalresektion während der offenen Gastrektomie bei Krebs sicherer ist als die Verwendung anderer herkömmlicher Methoden zur Resektion/Verschluss des Duodenums und dass die Inzidenz von Duodenal Fistel kann auf das reduziert werden, was nach der Verwendung dieser Technologie bei der laparoskopischen und robotergestützten Gastrektomie beobachtet wird, also fast dreimal niedriger als derzeit in der Literatur berichtet.

Teilnehmende Zentren müssen ein jährliches Volumen von mindestens 20 Gastrektomien pro Jahr aufweisen.

Design der Studie Dies ist eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie.

Patienten mit bösartigen Tumoren des Magens als Primärdiagnose, die eine distale oder totale Gastrektomie ohne Anastomose mit dem Zwölffingerdarm benötigen, werden präoperativ klinisch trainiert und von einem Anästhesisten untersucht. Alle Patienten, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen und der Unterzeichnung der Einverständniserklärung zustimmen, werden in die Studie aufgenommen und einem der beiden Arme randomisiert (a. Zwölffingerdarmstumpfverschluss mit TriStaple-Technologie – TST oder b. Duodenalstumpfverschluss mit anderen konventionellen Techniken – OCT ) wie im Kapitel Randomisierung beschrieben. Im TST-Arm sollte keine manuelle Verstärkung der mechanischen Naht durchgeführt werden; In der OCT-Gruppe kann eine manuelle Verstärkung der Naht nach Wunsch des Bedieners erfolgen und in der Versuchsdatenbank (DB) aufgezeichnet werden.

Der postoperative Verlauf der Patienten wird sorgfältig überwacht und alle unten aufgeführten Variablen werden in der DB aufgezeichnet.

DSF wird durch das Vorhandensein von Zwölffingerdarmflüssigkeit in der chirurgischen Drainage diagnostiziert und bei Bedarf durch einen CT-Scan bestätigt (Vorhandensein einer intraabdominalen periduodenalen Flüssigkeitsansammlung und/oder Mikroluftblasen).

Auch die Art der Behandlung (konservativ, perkutane Drainage, Reoperation, andere) der DSF sollte erfasst werden, ebenso wie die Dauer des Krankenhausaufenthalts und andere postoperative Komplikationen oder der Tod im Krankenhaus (sowie die 30- und 90-Tage-Mortalität).

Versuchseinstellung

Dies ist eine italienische nationale multizentrische RCT; Die Abteilung für Allgemeine Chirurgie der Universität Turin, Abteilung für Chirurgische Wissenschaften, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano, wird das Koordinierungszentrum der Studie sein. Die P.I. der Studie ist Prof. Maurizio Degiuli.

SSD Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, wird für die zentrale Randomisierung und statistische Analyse dieser Studie verantwortlich sein.

Die klinische Überwachung und das Datenmanagement werden vom P.I. und Co-Ermittler.

Studienpopulation

Einschlusskriterien

pathologisch nachgewiesener bösartiger Tumor des Magens Alter von 18 bis 80 Jahren, keine Vorgeschichte anderer Krebsarten, keine Vorgeschichte einer Strahlentherapie im supra-mesokolischen Raum, totale oder distale Gastrektomie ohne Anastomose mit dem Zwölffingerdarm

Ausschlusskriterien

Notoperation Klasse der American Society of Anesthesiologists > 3 Notwendigkeit einer kombinierten Resektion anderer Organe Laparoskopischer/robotergestützter Zugang Schwere Herzerkrankung Leberzirrhose T-Stadium > cT4a Zitologie positiv bei präoperativer Laparoskopie cM+ cD+

Alle Patienten geben vor der Operation, zum Zeitpunkt der Besprechung des Eingriffs mit dem Chirurgen oder der Pflegekraft, freiwillig ihre informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie und können jederzeit entscheiden, aus der Studie auszuscheiden.

Diagnose von DSF

Eine Diagnose von DF wird auf der Grundlage des Vorhandenseins von Zwölffingerdarmsaft in der chirurgischen Drainage oder dessen Leckage durch die Bauchdecke gestellt und durch CT-Scan und/oder Fistulographie bestätigt.

Variablen

Geschlecht Alter ASA-Score COPD Typ 2 DM multiple Komorbiditäten präoperativ Albumin Serumspiegel präoperativ Lymphozyten Blutbild cT-Stadium / pT-Stadium pTNM Distalrandbeteiligung intraoperativer Blutverlust Dauer des Krankenhausaufenthalts Art der Gastrektomie TG vs. DG Art der Rekonstruktion: (BII vs RY) Lymphknotendissektion: D1, D1+, D2, > D2

Art des Duodenalstumpfverschlusses:

A. endoGIA Tristaple B. andere Techniken (GIA/TA mit oder ohne manuelle Verstärkung (einfache Einzelknopf- oder fortlaufende Naht), manuelle Naht (einfache Einzelknopf- oder fortlaufende Naht), Tabaksbeutel)

Entwicklung des DSF (po-Tag) Heilung des DSF (po-Tag) Diagnose des DSF Tagesleistung des DSF Art der Behandlung des DSF Sonstige postoperative Morbidität nach Dindo. Postoperative Sterblichkeit

Randomisierung

Alle Patienten, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen und der Teilnahme nach Aufklärung zustimmen, werden in der zentralen Studiendatenbank registriert und zentral randomisiert einer der beiden Gruppen (a. Zwölffingerdarmstumpfverschluss mit TriStaple-Technologie – TST oder b. Zwölffingerdarmstumpfverschluss mit anderen konventionellen Techniken - OCT ).

Patienten, die die Rekrutierung ablehnen, werden mit der üblichen Sorgfalt behandelt und tragen einen begrenzten Satz vordefinierter Informationen in die Datenbank ein.

Das Ergebnis der Randomisierung wird dem Operationsteam zum Zeitpunkt ihres Eintritts in den Operationssaal mitgeteilt.

Berechnung der Stichprobengröße und statistische Analyse

Unter der Annahme eines Alpha-Fehlers auf dem 5 %-Niveau und einer Leistung von 80 % sind insgesamt 700 Patienten (350 pro Arm) erforderlich, um einen echten Unterschied von 5 % in (a) gegenüber 1 % in (b) zu erkennen.

Geht man von einem durchschnittlichen Fallvolumen von 20 Patienten pro Jahr und einer Akzeptanzrate von 60 % aus, müssen etwa 30 Zentren, die für zwei Jahre rekrutieren, involviert sein.

Es wird eine Cox-Regression mit multivariabler Analyse durchgeführt

Data-Eigenschaft

Die Ergebnisse werden Eigentum der Università degli studi di Torino und der an der Durchführung des Mulicentre-Projekts beteiligten Forscher sein. Es wird ein wissenschaftlicher Ausschuss gebildet, der sich aus einem leitenden Forscher aus jedem der Zentren zusammensetzt.