위암에서 위절제술 후 십이지장 누공의 발생률 무작위 대조 시험 (DRTST)

배경 위암은 여전히 ​​유럽에서 가장 빈번한 악성종양 중 하나이다. 미국에서 2010년 추정 신규 사례는 21,000건(남성 12,730명, 여성 8,270명)이었고, 사망자는 10,570명(남성 6,350명, 여성 4,220명)이었습니다[7,8]. 이탈리아에서 2013년 추정 신규 사례는 13200건(남성 7900명, 여성 5300명)이었습니다(AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it). .2005~2009년 발생률은 남자 10만명당 21.6명, 여자 10.8명이었다. 2005~2009년 사망률은 남자 14.9명, 여자 7.3명이었다. (www.itacan.ispo.toscana.it).D2 림프절 절제술과 R0 마진을 포함하는 전체 또는 아전체 위절제술은 여전히 ​​위암 치료의 표준입니다[9,10]. 그럼에도 불구하고 소량 센터에서 위절제술은 여전히 ​​상당한 이환율(33%-43%)과 사망률(7%-12%)로 어려운 절차로 남아 있습니다[11,12]. 십이지장 누공(DSF)은 위암에 대한 전체 또는 아전절제술 후 발생률이 2,5 - 5%이고 사망률이 7% - 67%(1-5)인 드물지만 심각한 합병증을 나타냅니다. 국소 혈종, 염증, 수술 중 십이지장 그루터기의 부적절한 폐쇄, 잘못된 배액 위치, 혈관 제거, 십이지장의 수술 후 팽창 및 R1-R2 절제와 같은 몇 가지 요인이 DSF의 가능한 원인으로 확인되었습니다[2,13]. .

복강 내 농양, 상처 감염, 미만성 복막염, 패혈증, 영양실조, 췌장염, 복부 출혈 및 폐렴과 같이 더 긴 입원 기간을 초래하는 많은 DSF 관련 합병증이 있습니다. (3) DSF는 효소가 풍부한 십이지장액과 누공의 깊은 위치 때문에 치료가 어려운 경우가 많습니다. 후향적 다기관 연구에서(2) 68개의 DSF가 발생한 악성 종양으로 위절제술을 받는 3,685명의 환자를 분석했습니다. 지난 30년 동안 DSF 기능이 변경되었으며 DSF만으로는 더 이상 사망에 이르지 않는다고 보고되었습니다. 체액 및 전해질 손실 및 피부염과 같은 과거에 관찰된 일부 합병증은 개선(특히 비경구 영양 및 상처 관리)으로 인해 사라졌습니다. 그러나 주변 장기의 출혈, 누공 등 새로운 합병증이 추가로 등장했다. 약물 치료가 더 나은 결과와 관련이 있지만, 심각한 복부 패혈증이나 달리 관리할 수 없는 출혈의 경우 수술은 여전히 ​​의무적입니다.

그러나 수술 후 부종과 염증으로 인해 재수술이 효과가 없는 경우가 많으며, DSF로 수술을 받는 환자의 예후는 여전히 매우 불량하다. 이러한 환자의 예후를 개선하기 위해 복막강 및 복강 배액관 세척에서부터 십이지장관 절개술(14,15), 누공 봉합, 복직근 피판을 이용한 누공 봉합(16), Roux-en-Y duodenojejunostomy(17,18), biliogastric diversion, laparostomy, pancreatoduodenectomy(19) 등이 있지만 외과의사들은 종종 최선의 관리에 대해 확신하지 못하고 그 결과가 성공적이지 못한 경우가 많습니다.

개복(ODG) 대 복강경 원위 위절제술(LADG)에 대한 최근 한국 국가 RCT(6)에서 복강경 위절제술 후 십이지장 그루터기 누출의 발생률은 약 1%였습니다. 이 인구 연구에서 십이지장 절제술을 위한 3중 스테이플 기술의 사용은 필수였습니다. 우리의 임상 실습에서 개방 위절제술 후 DSF의 발생률은 십이지장 절단/봉합의 다른 기술을 채택하여 약 3-5%입니다.

이 연구의 목적은 tri-staple 기술을 사용한 십이지장 그루터기 절제/봉합이 임상 실습에서 채택된 다른 기존 방법(1% 대 5%)과 비교하여 개방 위절제술 후 DSF 발생률을 크게 감소시킬 수 있는지 평가하는 것입니다.

우리는 개방 위절제술 동안 십이지장 절제/봉합을 위해 endoGIA 또는 Echelon(triStaple 기술)의 사용을 다른 기존 방법(수동 보강이 있거나 없는 GIA, 수동 봉합, 지갑 끈)과 비교하기 위해 국가 다기관 실용(20) RCT를 설계했습니다. 강화가 없는 3중 스테이플 기술(LADG에서 일상적으로 사용됨)이 가장 안전한 방법이라는 가정 하에.

연구의 목표 이 시험의 목표는 암에 대한 개방 위절제술 동안 십이지장 절제술을 위한 삼중 고정 기술의 사용이 십이지장 절제/봉합의 다른 기존 방법보다 안전하고 십이지장 질환의 발생률이 낮다는 것을 입증하는 것입니다. 누공은 복강경 및 로봇식 위절제술에서 이 기술을 사용한 후 관찰된 수준으로 감소할 수 있으므로 현재 문헌에 보고된 것보다 거의 3배 더 낮습니다.

참여 센터는 연간 최소 20건의 위절제술을 수행해야 합니다.

연구 설계 이것은 다기관 무작위 통제 시험입니다.

십이지장 문합 없이 원위부 또는 전체 위절제술을 필요로 하는 일차 진단으로 위의 악성 종양이 있는 환자는 임상적 수술 전 운동 및 마취과 평가를 받게 됩니다. 포함/제외 기준을 충족하고 정보에 입각한 동의서에 서명하는 데 동의한 모든 환자는 임상시험에 등록되고 두 부문 중 하나에 무작위 배정됩니다(a. TriStaple 기술을 사용한 십이지장 그루터기 폐쇄 - TST 또는 b. 무작위화 장에 설명된 대로 다른 기존 기법(OCT)을 사용한 십이지장 그루터기 봉합. TST 팔에서 기계적 봉합사를 수동으로 보강해서는 안 됩니다. OCT 그룹에서는 시술자의 선호도에 따라 봉합사를 수동으로 보강할 수 있으며 시험 데이터베이스(DB)에 기록됩니다.

환자의 수술 후 과정을 주의 깊게 모니터링하고 아래에 설명된 모든 변수를 DB에 기록합니다.

DSF는 외과적 배액에 십이지장액이 존재하는지에 의해 진단되고 필요할 때 CT 스캔으로 확인됩니다(복강 내 십이지장 주위 유체 및/또는 미세 기포 수집의 존재).

또한 DSF의 치료 유형(보존적, 경피적 배액, 재수술 등)과 입원 기간 및 기타 수술 후 합병증 또는 병원 내 사망(30일 및 90일 사망률)도 기록해야 합니다.

시험 설정

이것은 이탈리아 국가 다중 센터 RCT입니다. AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano 외과 과학부, 토리노 대학교의 일반 외과 부서가 시험의 조정 센터가 될 것입니다. P.I. 재판의 Maurizio Degiuli 교수입니다.

SSD Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino가 이 시험의 중앙 무작위화 및 통계 분석을 담당할 것입니다.

임상 모니터링 및 데이터 관리는 P.I. 및 공동 수사관.

연구 인구

포함 기준

병리학적으로 입증된 18세에서 80세 사이의 위 악성 종양, 다른 암 병력 없음 중결장 상부 공간에서 방사선 치료 병력 없음 십이지장 문합 없이 전체 또는 원위 위 절제술

제외 기준

응급 수술 American Society of Anesthesiologists class > 3 다른 장기의 결합 절제 필요 복강경/로봇 접근 중증 심장 질환 간경변 T 병기 >cT4a 수술 전 복강경 검사에서 양성 cM+ cD+

모든 환자는 수술 전에 외과의 또는 간호사와 개입에 대해 논의할 때 자유롭게 정보에 입각한 동의를 하여 연구에 참여하고 언제든지 연구 중단을 결정할 수 있습니다.

DSF의 진단

DF의 진단은 외과적 배액에 십이지장액의 존재 또는 복벽을 통한 누출에 근거하여 이루어지며 CT 스캔 및/또는 누공조영술로 확인됩니다.

변수

성별 연령 ASA 점수 COPD 2형 DM 복합 동반질환 수술 전 알부민 혈청 수준 수술 전 림프구 혈구 수 cT 단계 / pTStage pTNM 원위 변연 침범 수술 중 실혈 입원 기간 위절제술 유형 TG 대 DG 재건 유형: ( BII 대 RY) 림프절 해부: D1, D1+, D2, > D2

십이지장 스텀프 폐쇄 장치의 유형:

A. endoGIA tristaple B. 기타 기술(수동 보강이 있거나 없는 GIA/TA(단순 단속 봉합 또는 러닝 봉합), 수동 봉합(단순 단속 또는 러닝 봉합), 지갑 끈)

DSF(포데이)의 개발 DSF(포데이)의 치유 DSF의 진단 DSF의 일일 출력 DSF의 치료 유형 Dindo에 따른 기타 수술 후 이환율. 수술 후 사망률

무작위화

포함/제외 기준을 충족하고 참여에 대한 사전 동의를 제공한 모든 환자는 중앙 시험 데이터베이스에 등록되고 중앙에서 두 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다(a. TriStaple 기술을 사용한 십이지장 그루터기 폐쇄 - TST 또는 b. 다른 기존 기술을 사용한 십이지장 그루터기 봉합 - OCT ).

모집을 거부하는 환자는 일상적인 치료를 받으며 사전 정의된 제한된 정보를 데이터베이스에 제공합니다.

무작위배정 결과는 수술실에 입장할 때 수술팀에게 전달됩니다.

샘플 크기 계산 및 통계 분석

5% 수준의 알파 오류와 검정력 80%를 가정하면 (a)에서 5% 대 (b)에서 1%의 진정한 차이를 인식하기 위해 총 700명의 환자(팔당 350명)가 필요합니다.

연간 평균 20명의 환자 수와 60%의 수용률을 가정하면 2년 동안 모집하는 약 30개의 센터가 참여해야 합니다.

다변량 분석을 통한 Cox 회귀 분석이 수행됩니다.

데이터 속성

결과는 Università degli studi di Torino와 mulicentre 프로젝트 수행에 관련된 연구원들의 자산이 될 것입니다. 과학 위원회는 각 센터의 선임 연구원으로 구성됩니다.