Częstość występowania przetoki kikuta dwunastnicy po gastrektomii z powodu raka żołądka. Randomizowana kontrolowana próba (DRTST)

WPROWADZENIE Rak żołądka jest nadal jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych w Europie. W Stanach Zjednoczonych szacunkowa liczba nowych zachorowań w 2010 r. wyniosła 21 000 (12 730 mężczyzn i 8270 kobiet) oraz 10 570 zgonów (6350 mężczyzn i 4220 kobiet)[7,8]. We Włoszech szacunkowa liczba nowych przypadków w 2013 r. wyniosła 13200 (7900 mężczyzn i 5300 kobiet) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia – 2013, www.registri-tumori.it) .Zapadalność w latach 2005-2009 wynosiła odpowiednio 21,6 i 10,8 na 100 tys. mężczyzn i kobiet. Współczynniki umieralności w latach 2005-2009 wynosiły odpowiednio 14,9 i 7,3 na 100 tys. mężczyzn i kobiet. (www.itacan.ispo.toscana.it). Całkowite lub częściowe wycięcie żołądka z wycięciem węzłów chłonnych D2 i marginesem R0 pozostaje standardem postępowania w przypadku raka żołądka [9,10]. Mimo to, w ośrodkach o małej objętości gastrektomia nadal pozostaje procedurą trudną, ze znaczną chorobowością (33%-43%) i śmiertelnością (7%-12%)[11,12]. Przetoka kikuta dwunastnicy (DSF) jest rzadkim, ale ciężkim powikłaniem po całkowitej lub częściowej resekcji żołądka z powodu raka żołądka, z częstością 2,5-5% i śmiertelnością od 7% do 67%(1-5). Jako możliwą przyczynę ZSC zidentyfikowano kilka czynników, takich jak miejscowy krwiak, stan zapalny, śródoperacyjne niedostateczne zamknięcie kikuta dwunastnicy, niewłaściwa pozycja drenażu, dewaskularyzacja, pooperacyjne rozdęcie dwunastnicy oraz resekcja R1-R2 [2,13]. .

Istnieje wiele powikłań związanych z DSF prowadzących do dłuższego czasu hospitalizacji, takich jak ropnie w jamie brzusznej, infekcje ran, rozlane zapalenie otrzewnej, posocznica, niedożywienie, zapalenie trzustki, krwawienia z jamy brzusznej i zapalenie płuc. (3) ZDSF jest często trudny do leczenia z powodu bogatego w enzymy soku dwunastniczego i głębokiego umiejscowienia przetoki. W retrospektywnym badaniu wieloośrodkowym (2) przeanalizowano 3685 pacjentów poddanych gastrektomii z powodu nowotworów złośliwych, u których rozwinęło się 68 DSF; doniesiono, że cechy DSF zmieniły się w ciągu ostatnich 30 lat i sam DSF nie prowadzi już do śmierci; niektóre powikłania obserwowane w przeszłości, takie jak utrata płynów i elektrolitów oraz zapalenie skóry, zniknęły dzięki poprawie (zwłaszcza żywienia pozajelitowego i pielęgnacji ran). Pojawiły się jednak dodatkowe nowe powikłania, takie jak krwawienia i przetoki sąsiednich narządów. Chociaż terapia medyczna wiąże się z lepszymi wynikami, operacja jest nadal obowiązkowa w przypadku ciężkiej posocznicy brzusznej lub krwawienia, którego nie można opanować w inny sposób.

Jednak ponowna operacja jest często nieskuteczna z powodu obrzęku i stanu zapalnego po operacji, a rokowanie pacjentów poddawanych operacjom z powodu ZSC pozostaje bardzo złe. W celu poprawy rokowania u tych pacjentów zaproponowano wiele zabiegów chirurgicznych, od płukania jamy otrzewnej i drenażu jamy brzusznej, po duodenostomię przez rurkę (14,15), zamknięcie przetoki, naprawę przetoki płatem mięśnia prostego brzucha (16), zamknięcie przetoki przez Roux-en-Y duodenojejunostomia(17,18), dywersja żółciowo-żołądkowa, laparostomia i pankreatoduodenektomia(19), ale chirurdzy często nie są pewni najlepszego postępowania, a wynik często jest nieskuteczny.

W niedawnym krajowym RCT w Korei (6) dotyczącym otwartej (ODG) vs laparoskopowej dystalnej resekcji żołądka (LADG) częstość wycieku z kikuta dwunastnicy po laparoskopowej resekcji żołądka wynosiła około 1%; w tym badaniu populacyjnym zastosowanie technologii potrójnego zszycia do resekcji dwunastnicy było obowiązkowe. W naszej praktyce klinicznej częstość występowania ZSC po otwartej gastrektomii wynosi około 3-5% przy różnych technikach resekcji/zamykania kikuta dwunastnicy.

Celem niniejszej pracy jest ocena, czy resekcja/zamknięcie kikuta dwunastnicy przy użyciu technologii trójszylowej może znacząco zmniejszyć częstość występowania ZSC po otwartej gastrektomii w porównaniu z innymi konwencjonalnymi metodami przyjętymi w praktyce klinicznej (1% vs 5%).

Opracowaliśmy krajowe wieloośrodkowe pragmatyczne (20) RCT w celu porównania stosowania endoGIA lub Echelon (technologia triStaple) z innymi konwencjonalnymi metodami (GIA ze wzmocnieniem ręcznym lub bez, szew ręczny, sznurek kapciuchowy) w resekcji/zamykaniu dwunastnicy podczas otwartej gastrektomii, przy założeniu, że najbezpieczniejsza jest technologia Tri-staple bez zbrojenia (jak rutynowo stosowana w LADG).

CEL BADANIA Celem tego badania jest wykazanie, że zastosowanie technologii Tri-Staple do resekcji dwunastnicy podczas otwartej gastrektomii z powodu raka jest bezpieczniejsze niż stosowanie innych konwencjonalnych metod resekcji/zamykania dwunastnicy oraz że częstość występowania dwunastnicy przetokę można zmniejszyć do wartości obserwowanej po zastosowaniu tej technologii w gastrektomii laparoskopowej i zrobotyzowanej, a więc prawie trzykrotnie mniejszej niż obecnie opisana w literaturze.

Ośrodki uczestniczące muszą mieć co najmniej 20 gastrektomii rocznie.

Projekt badania Jest to wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie.

Pacjenci z nowotworem złośliwym żołądka, jako rozpoznaniem pierwotnym, wymagającym dystalnej lub całkowitej resekcji żołądka bez zespolenia z dwunastnicą, zostaną poddani przedoperacyjnemu przedoperacyjnemu badaniu klinicznemu i ocenie anestezjologicznej. Wszyscy pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia/wyłączenia i wyrażają zgodę na podpisanie świadomej zgody, są rejestrowani w badaniu i losowo przydzielani do jednej z dwóch ramion (a. Zamknięcie kikuta dwunastnicy technologią TriStaple - TST lub b. Zamknięcie kikuta dwunastnicy innymi konwencjonalnymi technikami – OCT), jak opisano w rozdziale Randomizacja. W ramieniu TST nie należy wykonywać ręcznego wzmacniania szwu mechanicznego; w grupie OCT ręczne wzmocnienie szwu można wykonać zgodnie z preferencjami operatora i zapisać w próbnej bazie danych (DB).

Przebieg pooperacyjny pacjentów będzie dokładnie monitorowany, a wszystkie zmienne wyszczególnione poniżej zostaną zapisane w bazie danych.

ZDSF zostanie zdiagnozowany na podstawie obecności płynu w dwunastnicy w drenażu chirurgicznym iw razie potrzeby potwierdzony tomografią komputerową (obecność wewnątrzbrzusznego, okołodwunastniczego gromadzenia się płynu i/lub mikropęcherzyków powietrza).

Należy również odnotować rodzaj leczenia (zachowawcze, drenaż przezskórny, reoperacja, inne) ZSC, długość pobytu w szpitalu i inne powikłania pooperacyjne lub zgon wewnątrzszpitalny (a także śmiertelność 30- i 90-dniową).

Ustawienie próbne

To jest włoski krajowy wieloośrodkowy RCT; Wydział Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu w Turynie, Wydział Nauk Chirurgicznych, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano, będzie Centrum Koordynacyjnym badania. P.I. procesu jest prof. Maurizio Degiuli.

SSD Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino będzie odpowiedzialna za centralną randomizację i analizę statystyczną tego badania.

Monitorowanie kliniczne i zarządzanie danymi będzie wykonywane przez P.I. i współbadacze.

Badana populacja

kryteria przyjęcia

patologicznie potwierdzony nowotwór złośliwy żołądka wiek od 18 do 80 lat, brak historii innych nowotworów brak wywiadu radioterapii w przestrzeni nadkrezkowo-okrężniczej całkowite lub dystalne wycięcie żołądka bez zespolenia z dwunastnicą

kryteria wyłączenia

operacja w nagłych wypadkach American Society of Anesthesiologists klasa > 3 potrzeba połączonej resekcji innych narządów dostęp laparoskopowy/zrobotyzowany ciężka choroba serca marskość wątroby stopień T >cT4a cytologia dodatnia w przedoperacyjnej laparoskopii cM+ cD+

Wszyscy pacjenci dobrowolnie wyrażają świadomą zgodę na udział w badaniu przed operacją, w momencie omawiania interwencji z chirurgiem lub pielęgniarką i mogą w każdej chwili podjąć decyzję o wycofaniu się z badania.

Diagnoza DSF

Rozpoznanie DF stawia się na podstawie obecności soku dwunastniczego w drenażu chirurgicznym lub jego wycieku przez ściany jamy brzusznej i potwierdza tomografię komputerową i/lub fistulografię.

Zmienne

płeć wiek skala ASA POChP typu 2 DM liczne choroby współistniejące przedoperacyjne stężenie albumin w surowicy przedoperacyjne limfocyty morfologia krwi stadium cT / stadium pTS pTNM zajęcie dystalnego marginesu śródoperacyjna utrata krwi długość pobytu w szpitalu Rodzaj gastrektomii TG vs DG Rodzaj rekonstrukcji: ( BII vs RY) wycięcie węzłów chłonnych: D1, D1+, D2, > D2

Rodzaj urządzenia do zamykania kikuta dwunastnicy:

A. endoGIA tristaple B. inne techniki (GIA/TA ze wzmocnieniem ręcznym lub bez (prosty szew przerywany lub ciągły), szew ręczny (prosty szew przerywany lub ciągły), sznurek kapciuchowy)

Rozwój DSF (dzień po) gojenie się DSF (dzień po) Rozpoznanie ZSC Dobowa produkcja ZSC Rodzaj leczenia ZSC Inne powikłania pooperacyjne wg Dindo. Śmiertelność pooperacyjna

Randomizacja

Wszyscy pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia/wyłączenia i wyrażają świadomą zgodę na udział, są rejestrowani w centralnej bazie danych badania i centralnie randomizowani do jednej z dwóch grup (a. Zamknięcie kikuta dwunastnicy technologią TriStaple - TST lub b. Zamknięcie kikuta dwunastnicy innymi technikami konwencjonalnymi - OCT).

Pacjenci odmawiający rekrutacji są traktowani ze zwykłą ostrożnością i przekazują do bazy danych ograniczony zestaw z góry określonych informacji.

Wynik randomizacji jest przekazywany zespołowi operacyjnemu w momencie jego wejścia na salę operacyjną.

Obliczanie wielkości próby i analiza statystyczna

Zakładając błąd alfa na poziomie 5% i moc 80%, potrzeba łącznie 700 pacjentów (350 na ramię), aby rozpoznać prawdziwą różnicę 5% w (a) vs 1% w (b).

Zakładając średnią liczbę spraw na poziomie 20 pacjentów rocznie i 60% wskaźnik akceptacji, trzeba będzie zaangażować około 30 Ośrodków rekrutujących się na dwa lata.

Przeprowadzona zostanie regresja Coxa z analizą wielu zmiennych

Właściwość danych

Wyniki będą własnością Università degli studi di Torino i naukowców zaangażowanych w realizację projektu wieloośrodkowego. Powołany zostanie komitet naukowy składający się z głównego badacza z każdego z ośrodków.