Incidência de fístula de coto duodenal após gastrectomia para câncer gástrico. Um estudo controlado randomizado (DRTST)

ANTECEDENTES O cancro gástrico continua a ser uma das doenças malignas mais frequentes na Europa. Nos Estados Unidos, os novos casos estimados em 2010 foram de 21.000 (12.730 homens e 8.270 mulheres), com 10.570 mortes estimadas (6.350 homens e 4.220 mulheres) [7,8]. Na Itália, os novos casos estimados em 2013 foram de 13.200 (7.900 homens e 5.300 mulheres) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it) .As taxas de incidência em 2005-2009 foram de 21,6 e 10,8 por 100.000 em homens e mulheres, respectivamente. As taxas de mortalidade em 2005-2009 foram de 14,9 e 7,3 por 100.000 em homens e mulheres, respectivamente. (www.itacan.ispo.toscana.it). Uma gastrectomia total ou subtotal com dissecção de linfonodos D2 e ​​margens R0 continua sendo o padrão de tratamento para câncer gástrico[9,10]. Apesar disso, em centros de baixo volume, a gastrectomia ainda continua sendo um procedimento desafiador, com notável taxa de morbidade (33%-43%) e taxa de mortalidade (7%-12%)[11,12]. A fístula do coto duodenal (FSD) representa uma complicação rara, porém grave, após gastrectomia total ou subtotal por câncer gástrico, com incidência de 2,5 - 5% e taxa de mortalidade variando de 7% a 67%(1-5). Vários fatores foram identificados como possível causa de DSF, como hematoma local, inflamação, fechamento intraoperatório inadequado do coto duodenal, posição incorreta do dreno, desvascularização, distensão pós-operatória do duodeno e ressecções R1-R2[2,13] .

Existem muitas complicações relacionadas à DSF que levam a tempos de hospitalização mais longos, como abscessos intra-abdominais, infecções de feridas, peritonite difusa, sepse, desnutrição, pancreatite, sangramento abdominal e pneumonia. (3) A DSF costuma ser difícil de tratar devido ao suco duodenal altamente enzimático e à localização profunda da fístula. Em um estudo retrospectivo multicêntrico (2) foram analisados ​​3.685 pacientes submetidos a gastrectomia por malignidades que desenvolveram 68 DSFs; foi relatado que as características da DSF mudaram nos últimos 30 anos e que a DSF sozinha não leva mais à morte; algumas complicações observadas no passado, como perda de fluidos e eletrólitos e dermatite, desapareceram devido a melhorias (em particular nutrição parenteral e tratamento de feridas). No entanto, novas complicações adicionais, como sangramento e fístulas de órgãos vizinhos, estavam surgindo. Embora a terapia médica esteja associada a melhores resultados, a cirurgia ainda é obrigatória em casos de sepse abdominal grave ou sangramento não controlável.

No entanto, a reoperação é muitas vezes ineficaz devido ao edema e inflamação pós-operatórios, e o prognóstico dos pacientes submetidos à cirurgia para DSF permanece muito ruim. Para melhorar o resultado desses pacientes, muitos procedimentos cirúrgicos têm sido propostos, desde lavagem da cavidade peritoneal e drenagem abdominal até duodenostomia tubular (14,15), fechamento da fístula, reparo da fístula com retalho do músculo reto abdominal (16), fechamento da fístula por Duodenojejunostomia em Y de Roux(17,18), derivação biliogástrica, laparostomia e pancreatoduodenectomia (19), mas os cirurgiões geralmente não têm certeza sobre o melhor tratamento e os resultados geralmente não são bem-sucedidos.

Em um RCT nacional coreano recente (6) sobre gastrectomia distal aberta (ODG) versus gastrectomia laparoscópica (LADG), a incidência de vazamento do coto duodenal após gastrectomia laparoscópica foi de cerca de 1%; neste estudo populacional, o uso da tecnologia de três grampos para ressecção duodenal foi obrigatório. Em nossa prática clínica, a incidência de DSF após gastrectomia aberta é de cerca de 3-5% adotando diferentes técnicas de ressecção/fechamento do coto duodenal.

O objetivo deste estudo é avaliar se a ressecção/fechamento do coto duodenal com tecnologia tri-staple pode diminuir significativamente a incidência de DSF após gastrectomia aberta em comparação com os outros métodos convencionais adotados na prática clínica (1% vs 5%).

Elaboramos um ECR pragmático multicêntrico nacional (20) para comparar o uso de endoGIA ou Echelon (tecnologia triStaple) a outros métodos convencionais (GIA com ou sem reforço manual, sutura manual, cordão em bolsa) para ressecção/fechamento duodenal durante gastrectomia aberta, com a suposição de que a tecnologia Tri-staple sem reforço (como usado rotineiramente no LADG) é o método mais seguro.

OBJETIVO DO ESTUDO O objetivo deste estudo é demonstrar que o uso da tecnologia Tri-Staple para ressecção duodenal durante gastrectomia aberta para câncer é mais seguro do que o uso de outros métodos convencionais de ressecção/fechamento do duodeno e que a incidência de fístula pode ser reduzido ao observado após o uso desta tecnologia em gastrectomia laparoscópica e robótica, portanto, quase três vezes menor do que o relatado atualmente na literatura.

Os centros participantes devem ter um volume anual de pelo menos 20 gastrectomias por ano.

Desenho do estudo Este é um estudo multicêntrico randomizado controlado.

Pacientes com tumor maligno do estômago, como diagnóstico primário, que necessitam de gastrectomia distal ou total sem anastomose com o duodeno, serão submetidos a exercícios clínicos pré-operatórios e avaliação do anestesiologista. Todos os pacientes que atendem aos critérios de inclusão/exclusão e concordam em assinar o consentimento informado são registrados no estudo e randomizados para um dos dois braços (a. Fechamento do Coto Duodenal com Tecnologia TriStaple - TST ou b. Fechamento do coto duodenal com outras técnicas convencionais - OCT ) conforme descrito no capítulo Randomização. No braço TST não deve ser realizado reforço manual da sutura mecânica; no grupo OCT, um reforço manual da sutura pode ser feito de acordo com a preferência do operador e registrado no banco de dados do ensaio (DB).

A evolução pós-operatória dos pacientes será cuidadosamente monitorada e todas as variáveis ​​detalhadas abaixo serão registradas no BD.

A DSF será diagnosticada pela presença de líquido duodenal na drenagem cirúrgica e confirmada por tomografia computadorizada quando necessária (presença de coleção periduodenal intra-abdominal de líquido e/ou microbolhas de ar).

Também deve ser registrado o tipo de tratamento (conservador, drenagem percutânea, reoperação, outros) da DSF, bem como o tempo de internação e outras complicações pós-operatórias ou óbito intra-hospitalar (bem como mortalidade em 30 e 90 dias)

Configuração de teste

Este é um ECR multicêntrico nacional italiano; a Divisão de Cirurgia Geral da Universidade de Turim, Departamento de Ciências Cirúrgicas, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano, será o Centro de Coordenação do estudo. O PI. do julgamento é o Prof. Maurizio Degiuli.

S.S.D. Epidemiologia, Clínica e Avaliação, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, serão responsáveis ​​pela randomização central e análise estatística deste estudo.

O monitoramento clínico e o gerenciamento de dados serão realizados pelo P.I. e e co-investigadores.

População do estudo

critério de inclusão

tumor maligno do estômago comprovado patologicamente idade de 18 a 80 anos, sem história de outros cânceres sem história de radioterapia no espaço supramesocólico gastrectomia total ou distal sem anastomose com o duodeno

critério de exclusão

cirurgia de emergência Classe da American Society of Anesthesiologists > 3 necessidade de ressecção combinada de outros órgãos acesso laparoscópico/robótico doença cardíaca grave cirrose hepática estágio T >cT4a citologia positiva na laparoscopia pré-operatória cM+ cD+

Todos os pacientes dão consentimento livre e esclarecido para participar do estudo antes da cirurgia, no momento de discutir a intervenção com o cirurgião ou a enfermeira e podem decidir desistir do estudo a qualquer momento.

Diagnóstico de DSF

O diagnóstico de DF é feito com base na presença de suco duodenal na drenagem cirúrgica ou seu extravasamento pela parede abdominal, e confirmado por tomografia computadorizada e/ou fistulografia.

Variáveis

sexo idade escore ASA DPOC tipo 2 DM múltiplas comorbidades níveis séricos de albumina pré-operatório linfócitos pré-operatório hemograma cT Stage / pTStage pTNM envolvimento da margem distal perda sanguínea intraoperatória tempo de internação Tipo de gastrectomia TG vs DG tipo de reconstrução: ( BII vs RY) dissecção de linfonodos: D1, D1+, D2, > D2

Tipo de dispositivo de fechamento de coto duodenal:

A. endoGIA tristaple B. outras técnicas (GIA/TA com ou sem reforço manual (sutura simples interrompida ou contínua), sutura manual (simples interrompida ou sutura contínua), bolsa em bolsa)

Evolução da DSF (po dia) cicatrização da DSF (po dia) Diagnóstico da DSF Produção diária da DSF Tipo de tratamento da DSF Outras morbidades pós-operatórias segundo Dindo. Mortalidade pós-operatória

Randomização

Todos os pacientes que atendem aos critérios de inclusão/exclusão e dão o consentimento informado para participar são registrados no banco de dados central do estudo e randomizados centralmente para um dos dois grupos (a. Fechamento do Coto Duodenal com Tecnologia TriStaple - TST ou b. Fechamento do coto duodenal com outras técnicas convencionais - OCT ).

Os pacientes que recusam o recrutamento são tratados com o cuidado usual e contribuem para o banco de dados com um conjunto limitado de informações pré-definidas.

O resultado da randomização é comunicado à equipe cirúrgica no momento de sua entrada na sala cirúrgica.

Cálculo do tamanho da amostra e análise estatística

Assumindo um erro alfa no nível de 5% e poder de 80%, um total de 700 pacientes (350 por braço) são necessários para reconhecer uma diferença real de 5% em (a) versus 1% em (b).

Assumindo um volume médio de casos de 20 pacientes por ano e uma taxa de aceitação de 60%, cerca de 30 centros de recrutamento por dois anos precisarão estar envolvidos.

Regressão de Cox com análise multivariada será realizada

propriedade de dados

Os resultados serão de propriedade da Università degli studi di Torino e dos pesquisadores envolvidos na condução do projeto multicentro. Será constituído um comité científico composto por um investigador principal de cada um dos Centros.