Förekomst av duodenal stumpfistel efter gastrectomy för gastrisk cancer. En randomiserad kontrollerad prövning (DRTST)

BAKGRUND Magcancer är fortfarande en av de vanligaste maligniteterna i Europa. I USA var de uppskattade nya fallen 2010 21000 (12730 män och 8270 kvinnor) med 10570 beräknade dödsfall (6350 män och 4220 kvinnor)[7,8]. I Italien var de uppskattade nya fallen 2013 13200 (7900 män och 5300 kvinnor) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it) .Incidenstalen 2005-2009 var 21,6 och 10,8 per 100 000 hos män respektive kvinnor. Dödligheten 2005-2009 var 14,9 och 7,3 per 100 000 hos män respektive kvinnor. (www.itacan.ispo.toscana.it). En total eller subtotal gastrectomi med D2-lymfkörteldissektion och R0-marginaler förblir standarden på vården för magcancer[9,10]. Trots detta är gastrectomy fortfarande en utmanande procedur i lågvolymcentra med en anmärkningsvärd sjuklighet (33%-43%) och mortalitet (7%-12%)[11,12]. Duodenal stumpfistel (DSF) representerar en sällsynt men allvarlig komplikation efter total eller subtotal gastrectomy för gastrisk cancer, med en incidens på 2,5 - 5 % och en dödlighet som sträcker sig från 7 % till 67 %(1-5). Flera faktorer identifierades som möjliga orsaker till DSF, såsom lokalt hematom, inflammation, intraoperativ otillräcklig stängning av duodenaltumpen, felaktig dräneringsposition, devaskularisering, postoperativ utvidgning av tolvfingertarmen och R1-R2-resektioner[2,13] .

Det finns många DSF-relaterade komplikationer som leder till längre sjukhusinläggningstider, såsom intraabdominala bölder, sårinfektioner, diffus peritonit, sepsis, undernäring, pankreatit, bukblödningar och lunginflammation. (3) DSF är ofta svårt att behandla på grund av den mycket enzymrika duodenaljuicen och fistelns djupa placering. I en retrospektiv multicenterstudie (2) analyserades 3 685 patienter som genomgick gastrectomy för maligniteter som utvecklade 68 DSF; det rapporterades att DSF-egenskaper hade förändrats under de senaste 30 åren och att DSF enbart inte längre leder till döden; Vissa komplikationer som observerats tidigare, såsom vätske- och elektrolytförlust och dermatit, har försvunnit på grund av förbättringar (särskilt parenteral näring och sårvård). Men ytterligare nya komplikationer som blödningar och fistlar från närliggande organ uppstod. Även om medicinsk terapi är förknippad med bättre resultat, är kirurgi fortfarande obligatoriskt i fall av allvarlig abdominal sepsis eller blödning som inte annars kan hanteras.

Men reoperation är ofta ineffektiv på grund av postoperativt ödem och inflammation, och prognosen för patienter som genomgår operation för DSF är fortfarande mycket dålig. För att förbättra resultatet av dessa patienter har många kirurgiska ingrepp föreslagits från att tvätta bukhålan och bukdränage till tubduodenostomi (14,15), stängning av fistel, fistelreparation med rectus abdominis flik (16), fistelstängning av Roux-en-Y duodenojejunostomi(17,18), biliogastrisk avledning, laparostomi och pankreatoduodenektomi (19) men kirurger är ofta osäkra på den bästa behandlingen och resultatet är ofta misslyckat.

I en nyligen genomförd koreansk nationell RCT (6) om öppen (ODG) vs laparoskopisk distal gastrectomy (LADG), var incidensen av duodenalt stumpläckage efter laparoskopisk gastrectomy cirka 1 %; i denna befolkningsstudie var användningen av tri-stapel-teknologi för duodenal resektion obligatorisk. I vår kliniska praxis är förekomsten av DSF efter öppen gastrectomy cirka 3-5% genom att använda olika tekniker för duodenal stump resektion/stängning.

Syftet med denna studie är att utvärdera om resektion/stängning av duodenal stump med hjälp av tri-stapel-teknologi avsevärt kan minska förekomsten av DSF efter öppen gastrectomy jämfört med andra konventionella metoder som används i klinisk praxis (1% mot 5%).

Vi har designat en nationell multicenter pragmatisk (20) RCT för att jämföra användningen av endoGIA eller Echelon (triStaple-teknologi) med andra konventionella metoder (GIA med eller utan manuell förstärkning, manuell sutur, handväska) för duodenal resektion/stängning under öppen gastrectomy, med antagandet att Tri-staple-teknik utan förstärkning (som rutinmässigt används i LADG) är den säkraste metoden.

SYFTE MED STUDIEN Målet med denna studie är att visa att användningen av Tri-Staple Technology för duodenal resektion under öppen gastrectomy för cancer är säkrare än användningen av andra konventionella metoder för resektion/stängning av duodenum och att förekomsten av duodenum fistel kan minskas till det som observerats efter användning av denna teknologi vid laparoskopisk och robotisk gastrectomy, därför nästan tre gånger lägre än vad som för närvarande rapporteras i litteraturen.

Deltagande centra måste ha en årlig volym på minst 20 gastrectomies per år.

Studiens design Detta är en randomiserad kontrollerad multicenterstudie.

Patienter med elakartad tumör i magen, som primär diagnos, som kräver distal eller total gastrectomy utan anastomos med tolvfingertarmen kommer att genomgå klinisk preoperativ träning och anestesiologutvärdering. Alla patienter som uppfyller inklusions-/exkluderingskriterierna och samtycker till att underteckna det informerade samtycket registreras i studien och randomiseras till en av de två armarna (a. Duodenal stubbförslutning med TriStaple Technology - TST eller b. Stängning av tolvfingertarmen med andra konventionella tekniker - OKT ) som beskrivs i kapitlet Randomisering. I TST-armen bör ingen manuell förstärkning av den mekaniska suturen utföras; i OCT-gruppen kan en manuell förstärkning av suturen göras enligt operatörens preferenser och registreras i försökets databas (DB).

Patienternas postoperativa förlopp kommer att övervakas noggrant och alla variabler som beskrivs nedan kommer att registreras i DB.

DSF kommer att diagnostiseras genom närvaron av duodenal vätska i det kirurgiska dränaget och bekräftas av en CT-skanning vid behov (närvaro av intraabdominal peri-duodenal samling av vätska och/eller mikroluftbubblor).

Även typen av behandling (konservativ, perkutant dränering, reoperation, annat) av DSF bör registreras, liksom längden på sjukhusvistelse och andra postoperativa komplikationer eller dödsfall på sjukhus (liksom 30- och 90-dagars mortalitet)

Provinställning

Detta är en italiensk nationell multicenter RCT; avdelningen för allmän kirurgi från University of Turin, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano, kommer att vara koordineringscentrum för rättegången. P.I. i rättegången är professor Maurizio Degiuli.

S.S.D. Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, kommer att ansvara för denna studies centrala randomisering och statistiska analys.

Klinisk övervakning och datahantering kommer att utföras av P.I. och medutredare.

Studera befolkning

Inklusionskriterier

patologiskt bevisad malig tumör i magen ålder 18 till 80 år, ingen historia av andra cancerformer ingen historia av strålbehandling i supra-mesokolisk rymd total eller distal gastrectomy utan anastomos med duodenum

exklusions kriterier

akutkirurgi American Society of Anesthesiologists klass > 3 behov av kombinerad resektion av andra organ laparoskopisk/robotåtkomst allvarlig hjärtsjukdom levercirros T-stadium >cT4a citologi positiv vid preoperativ laparoskopi cM+ cD+

Alla patienter ger fritt informerat samtycke till att delta i studien före operationen, vid tidpunkten för att diskutera interventionen med kirurgen eller sjuksköterskan och kan när som helst besluta sig för att dra sig ur studien.

Diagnos av DSF

En diagnos av DF ställs på grundval av närvaron av duodenal juice i det kirurgiska dräneringen eller dess läckage genom bukväggen, och bekräftas med CT-skanning och/eller fistulografi.

Variabler

könsålder ASA-poäng KOL typ 2 DM multipla komorbiditeter preoperativa albumin serumnivåer preoperativa lymfocyter blodtal cT Stadium / pTSstadium pTNM distal marginal involvering intraoperativ blodförlust längd på sjukhusvistelse Typ av gastrectomy TG vs DG typ av rekonstruktion: ( BII vs. RY) lymfkörteldissektion: D1, D1+, D2, > D2

Typ av stängningsanordning för duodenal stump:

A. endoGIA tristaple B. andra tekniker (GIA/TA med eller utan manuell förstärkning (enkel avbruten sutur eller löpande sutur), manuell sutur (enkel avbruten eller löpande sutur), handväska)

Utveckling av DSF (po dag) läkning av DSF (po dag) Diagnos av DSF Daglig produktion av DSF Typ av behandling av DSF Annan postoperativ sjuklighet enligt Dindo. Postoperativ dödlighet

Randomisering

Alla patienter som uppfyller inklusions-/exkluderingskriterierna och ger det informerade samtycket att delta registreras i den centrala studiedatabasen och randomiseras centralt till en av de två grupperna (a. Duodenal stubbförslutning med TriStaple Technology - TST eller b. Duodenal stump stängning med andra konventionella tekniker - OKT ).

Patienter som vägrar rekrytering behandlas med vanlig omsorg och bidrar till databasen med en begränsad uppsättning fördefinierad information.

Resultatet av randomiseringen meddelas det kirurgiska teamet vid tidpunkten för deras inträde på operationsteatern.

Provstorleksberäkning och statistisk analys

Om man antar ett alfafel på 5 %-nivån och kraften 80 %, krävs totalt 700 patienter (350 per arm) för att känna igen en sann skillnad på 5 % i (a) mot 1 % i (b).

Om man antar en genomsnittlig ärendevolym på 20 patienter per år och en acceptansgrad på 60 %, kommer ett 30-tal center som rekryterar under två år att behöva involveras.

Cox-regression med multivariabel analys kommer att utföras

Dataegenskap

Resultaten kommer att tillhöra Università degli studi di Torino och de forskare som är involverade i genomförandet av mulicenterprojektet. En vetenskaplig kommitté kommer att inrättas bestående av en ledande utredare från vart och ett av centrumen.