Pohjukaissuolen kantofistelin ilmaantuvuus mahasyövän mahanpoistoleikkauksen jälkeen. Satunnaistettu kontrolloitu kokeilu (DRTST)

TAUSTA Mahasyöpä on edelleen yksi yleisimmistä pahanlaatuisista kasvaimista Euroopassa. Yhdysvalloissa arvioitiin vuonna 2010 uusia tapauksia 21 000 (12 730 miestä ja 8 270 naista) ja 10 570 kuolemantapausta (6 350 miestä ja 4 220 naista)[7,8]. Italiassa arvioitiin vuonna 2013 uusia tapauksia 13 200 (7 900 miestä ja 5 300 naista) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it) Vuosina 2005-2009 ilmaantuvuus oli 21,6 miehillä ja 10,8 100 000:ta kohti naisilla. Vuosina 2005-2009 kuolleisuusluvut olivat 14,9 miestä ja 7,3 100 000:ta kohden naisilla. (www.itacan.ispo.toscana.it). Täydellinen tai välitaalinen gastrektomia, jossa on D2-imusolmukkeiden dissektio ja R0-marginaalit, on edelleen mahasyövän hoidon standardi[9,10]. Tästä huolimatta gastrektomia on pienivolyymikeskuksissa edelleen haastava toimenpide, jolla on huomattava sairastuvuus (33–43 %) ja kuolleisuus (7–12 %)[11,12]. Pohjukaissuolen kantofistula (DSF) on harvinainen, mutta vakava komplikaatio mahasyövän aiheuttaman täydellisen tai subtotaalisen gastrektomian jälkeen. Ilmaantuvuus on 2,5–5 % ja kuolleisuus vaihtelee 7–67 % (1–5). DSF:n mahdollisiksi syiksi tunnistettiin useita tekijöitä, kuten paikallinen hematooma, tulehdus, pohjukaissuolen kannan riittämätön sulkeminen leikkauksen aikana, väärän tyhjennysasento, devaskularisaatio, pohjukaissuolen leikkauksen jälkeinen venyminen ja R1-R2-resektiot[2,13] .

On monia DSF:hen liittyviä komplikaatioita, jotka johtavat pidempiin sairaalahoitoaikaan, kuten vatsansisäiset paiseet, haavainfektiot, diffuusi peritoniitti, sepsis, aliravitsemus, haimatulehdus, vatsan verenvuoto ja keuhkokuume. (3) DSF:ää on usein vaikea hoitaa erittäin entsyymirikkaan pohjukaissuolen mehun ja fistelin syvän sijainnin vuoksi. Retrospektiivisessä monikeskustutkimuksessa (2) analysoitiin 3 685 potilasta, joille tehtiin mahalaukun poisto pahanlaatuisten kasvainten vuoksi ja joille kehittyi 68 DSF:ää; kerrottiin, että DSF:n ominaisuudet olivat muuttuneet viimeisten 30 vuoden aikana ja että DSF ei yksinään enää johda kuolemaan; jotkin aiemmin havaitut komplikaatiot, kuten nesteen ja elektrolyyttien menetys ja ihotulehdus, ovat kadonneet parannuksien (erityisesti parenteraalisen ravitsemuksen ja haavanhoidon) ansiosta. Kuitenkin uusia uusia komplikaatioita, kuten verenvuotoa ja naapurielimien fisteleitä, ilmaantui. Vaikka lääkehoitoon liittyy parempia tuloksia, leikkaus on silti pakollinen vaikean vatsan sepsiksen tai verenvuodon yhteydessä, jota ei muuten voida hallita.

Uudelleenleikkaus on kuitenkin usein tehotonta leikkauksen jälkeisen turvotuksen ja tulehduksen vuoksi, ja DSF-leikkauksen saaneiden potilaiden ennuste on edelleen erittäin huono. Näiden potilaiden tuloksen parantamiseksi on ehdotettu monia kirurgisia toimenpiteitä vatsaontelon pesusta ja vatsan drenaatiosta letkun duodenostomiaan (14, 15), fistelin sulkemiseen, fistelin korjaamiseen vatsasuoralla läpällä (16), fistelin sulkemiseen Roux-en-Y-duodenojejunostomia (17, 18), biliogastric-poikkeama, laparostomia ja haima-duodenektomia (19), mutta kirurgit ovat usein epävarmoja parhaasta hoidosta, ja tulos on usein epäonnistunut.

Äskettäisessä Korean kansallisessa RCT:ssä (6) avoimessa (ODG) vs. laparoskooppisessa distaalisessa mahalaukun poistoleikkauksessa (LADG) pohjukaissuolen kannan vuotamisen ilmaantuvuus laparoskooppisen gastrektomian jälkeen oli noin 1 %; tässä populaatiotutkimuksessa tri-staple-tekniikan käyttö pohjukaissuolen resektiossa oli pakollista. Kliinisessä käytännössämme DSF:n ilmaantuvuus avoimen gastrektomian jälkeen on noin 3-5 %, kun käytetään erilaisia ​​pohjukaissuolen kantojen resektio-/sulkemistekniikoita.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida, voiko pohjukaissuolen kantojen resektio/sulkeminen tri-staple-tekniikalla vähentää merkittävästi DSF:n ilmaantuvuutta avoimen mahanpoistoleikkauksen jälkeen verrattuna muihin kliinisen käytännön tavanomaisiin menetelmiin (1 % vs 5 %).

Olemme suunnitelleet kansallisen monikeskuksen pragmaattisen (20) RCT:n vertaamaan endoGIA:n tai Echelonin (triStaple-tekniikka) käyttöä muihin tavanomaisiin menetelmiin (GIA manuaalisella vahvistuksella tai ilman, manuaalinen ompelu, kukkaronauha) pohjukaissuolen resektioon/sulkemiseen avoimen gastrektomian aikana, olettaen, että Tri-staple-tekniikka ilman vahvistusta (kuten LADG:ssä rutiininomaisesti käytetään) on turvallisin menetelmä.

TUTKIMUKSEN TAVOITE Tämän tutkimuksen tavoitteena on osoittaa, että Tri-Staple Technologyn käyttö pohjukaissuolen resektioon syövän avoimen gastrektomian aikana on turvallisempaa kuin muiden tavanomaisten pohjukaissuolen resektio-/sulkemismenetelmien käyttö ja että pohjukaissuolen ilmaantuvuus fistula voidaan pienentää tämän tekniikan laparoskooppisessa ja robotti-gastrektomiassa havaittuun, joten lähes kolme kertaa pienempi kuin kirjallisuudessa tällä hetkellä raportoitu.

Osallistuvien keskuksien vuotuisen määrän tulee olla vähintään 20 mahalaukun poistoa vuodessa.

Tutkimuksen suunnittelu Tämä on monikeskusinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Potilaille, joilla on ensisijaisena diagnoosina mahalaukun pahanlaatuinen kasvain ja jotka vaativat distaalisen tai täydellisen gastrektomian ilman pohjukaissuolen anastomoosia, suoritetaan kliininen preoperatiivinen harjoitus ja anestesiologin arviointi. Kaikki potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit ja suostuvat allekirjoittamaan tietoisen suostumuksen, rekisteröidään tutkimukseen ja satunnaistetaan toiseen kahdesta haarasta (a. Pohjukaissuolen kantojen sulkeminen TriStaple-teknologialla - TST tai b. Pohjukaissuolen kannon sulkeminen muilla tavanomaisilla tekniikoilla - OCT ) luvussa Satunnaistaminen kuvatulla tavalla. TST-haarassa mekaanisen ompeleen manuaalista vahvistusta ei tule tehdä; OCT-ryhmässä ompeleen manuaalinen vahvistus voidaan tehdä käyttäjän mieltymyksen mukaan ja tallentaa koetietokantaan (DB).

Potilaiden postoperatiivista kulkua seurataan huolellisesti ja kaikki alla kuvatut muuttujat kirjataan tietokantatietokantaan.

DSF diagnosoidaan pohjukaissuolen nesteen esiintymisen perusteella kirurgisessa drenaatiossa ja varmistetaan tarvittaessa CT-skannauksella (sisäinen pohjukaissuolen sisäinen nestekeräys ja/tai mikro-ilmakuplia).

Myös DSF:n hoidon tyyppi (konservatiivinen, perkutaaninen drenaatio, uusintaleikkaus jne.) tulee kirjata, samoin kuin sairaalahoidon pituus ja muut postoperatiiviset komplikaatiot tai sairaalakuolema (samoin kuin 30 ja 90 päivän kuolleisuus)

Kokeiluasetus

Tämä on Italian kansallinen monikeskus RCT; Torinon yliopiston, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassanon kirurgisten tieteiden laitoksen yleiskirurgian osasto toimii kokeen koordinointikeskuksena. P.I. oikeudenkäynnissä on professori Maurizio Degiuli.

S.S.D. Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, vastaavat tämän tutkimuksen keskitetystä satunnaistamisesta ja tilastollisesta analyysistä.

Kliinisen seurannan ja tietojen hallinnan suorittaa P.I. ja ja yhteistutkijat.

Tutkimuspopulaatio

sisällyttämiskriteerit

patologisesti todistettu pahanlaatuinen mahalaukun kasvain iässä 18-80 vuotta, ei aiemmin ollut muita syöpiä ei aiemmin ollut sädehoitoa supramesokolisessa tilassa totaalinen tai distaalinen gastrektomia ilman anastomoosia pohjukaissuolen kanssa

poissulkemiskriteerit

hätäkirurgia American Society of Anesthesiologists luokka > 3 tarve muiden elinten yhdistettyyn resektioon laparoskooppinen/roboottinen pääsy vakava sydänsairaus maksakirroosi T-aste >cT4a citologia positiivinen preoperatiivisessa laparoskopiassa cM+ cD+

Kaikki potilaat antavat vapaasti tietoisen suostumuksensa osallistua tutkimukseen ennen leikkausta, kun keskustelevat interventiosta kirurgin tai sairaanhoitajan kanssa, ja voivat milloin tahansa päättää vetäytyä tutkimuksesta.

DSF:n diagnoosi

DF-diagnoosi tehdään pohjukaissuolen mehun esiintymisen perusteella kirurgisessa drenaatiossa tai sen vuotamisen perusteella vatsan seinämän läpi, ja se vahvistetaan TT-skannauksella ja/tai fistulografialla.

Muuttujat

sukupuoli ikä ASA-pisteet COPD tyypin 2 DM useat liitännäissairaudet ennen leikkausta albumiini seerumin tasot ennen leikkausta lymfosyytit verenkuva cT-vaihe / pTS-vaihe pTNM distaalisen marginaalin osallistuminen leikkauksensisäiseen verenhukkaan sairaalahoidon kesto Gastrektomian tyyppi TG vs DG rekonstruktiotyyppi: ( BII vs. RY) imusolmukkeiden dissektio: D1, D1+, D2, > D2

Pohjukaissuolen kantojen sulkemislaitteen tyyppi:

A. EndoGIA-tristaple B. Muut tekniikat (GIA/TA manuaalisella vahvistuksella tai ilman sitä (yksinkertainen keskeytetty ommel tai juokseva ommel), manuaalinen ompelu (yksinkertainen katko- tai juokseva ompele), kukkaronauha)

DSF:n (po päivä) paranemisen kehittyminen DSF:n (po päivä) paranemisen diagnoosi DSF:n päivittäinen tuotos DSF:n hoitotyyppi Muu postoperatiivinen sairastuvuus Dindon mukaan. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus

Satunnaistaminen

Kaikki potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit ja antavat tietoisen suostumuksensa osallistua, rekisteröidään keskustutkimustietokantaan ja satunnaistetaan keskitetysti toiseen kahdesta ryhmästä (a. Pohjukaissuolen kantojen sulkeminen TriStaple-teknologialla - TST tai b. Pohjukaissuolen kannon sulkeminen muilla tavanomaisilla tekniikoilla - OCT ).

Potilaita, jotka kieltäytyvät rekrytoinnista, käsitellään tavanomaisella huolellisuudella, ja ne lisäävät tietokantaan rajoitetun joukon ennalta määriteltyjä tietoja.

Satunnaistamisen tulos ilmoitetaan leikkausryhmälle heidän saapuessaan leikkaussaliin.

Otoskoon laskenta ja tilastollinen analyysi

Olettaen alfa-virheen 5 %:n tasolla ja teholla 80 %, kaikkiaan 700 potilasta (350 per käsi) tarvitaan tunnistamaan todellinen 5 %:n ero kohdassa (a) verrattuna 1 %:iin kohdassa (b).

Olettaen, että tapausten keskimääräinen määrä on 20 potilasta vuodessa ja 60 %:n hyväksymisaste, noin 30 kahden vuoden ajan rekrytoivaa keskusta on otettava mukaan.

Suoritetaan Cox-regressio monimuuttujaanalyysillä

Data-ominaisuus

Tulokset ovat Università degli studi di Torinon ja monikeskusprojektin toteuttamiseen osallistuneiden tutkijoiden omaisuutta. Perustetaan tieteellinen komitea, johon kuuluu johtava tutkija kustakin keskuksesta.