Incidentie van duodenale stompfistel na gastrectomie voor maagkanker. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie (DRTST)

ACHTERGROND Maagkanker is nog steeds een van de meest voorkomende maligniteiten in Europa. In de Verenigde Staten waren de geschatte nieuwe gevallen in 2010 21000 (12730 mannen en 8270 vrouwen) met 10570 geschatte sterfgevallen (6350 mannen en 4220 vrouwen)[7,8]. In Italië waren de geschatte nieuwe gevallen in 2013 13200 (7900 mannen en 5300 vrouwen) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it) De incidentiecijfers in 2005-2009 waren respectievelijk 21,6 en 10,8 per 100.000 bij mannen en vrouwen. De sterftecijfers in 2005-2009 waren respectievelijk 14,9 en 7,3 per 100.000 bij mannen en vrouwen. (www.itacan.ispo.toscana.it). Een totale of subtotale gastrectomie met D2-lymfeklierdissectie en R0-marges blijft de standaardbehandeling voor maagkanker [9,10]. Desondanks blijft gastrectomie in centra met een laag volume nog steeds een uitdagende procedure met een opmerkelijk morbiditeitscijfer (33%-43%) en mortaliteitscijfer (7%-12%)[11,12]. Duodenale stompfistel (DSF) vertegenwoordigt een zeldzame maar ernstige complicatie na totale of subtotale gastrectomie voor maagkanker, met een incidentie van 2,5 - 5% en een sterftecijfer van 7% tot 67%(1-5). Verschillende factoren werden geïdentificeerd als mogelijke oorzaak van DSF, zoals lokaal hematoom, ontsteking, intra-operatieve onvoldoende sluiting van de stomp van de twaalfvingerige darm, onjuiste afvoerpositie, devascularisatie, postoperatieve uitzetting van de twaalfvingerige darm en R1-R2-resecties [2,13] .

Er zijn veel DSF-gerelateerde complicaties die leiden tot langere ziekenhuisopnames, zoals intra-abdominale abcessen, wondinfecties, diffuse peritonitis, sepsis, ondervoeding, pancreatitis, abdominale bloedingen en longontsteking. (3) DSF is vaak moeilijk te behandelen vanwege het zeer enzymrijke duodenale sap en de diepe locatie van de fistel. In een retrospectief onderzoek in meerdere centra (2) werden 3.685 patiënten geanalyseerd die gastrectomie ondergingen wegens maligniteiten en die 68 DSF's ontwikkelden; er werd gemeld dat DSF-kenmerken in de afgelopen 30 jaar waren veranderd en dat DSF alleen niet langer tot de dood leidt; sommige in het verleden waargenomen complicaties, zoals vocht- en elektrolytenverlies en dermatitis, zijn door verbeteringen (met name parenterale voeding en wondverzorging) verdwenen. Er deden zich echter bijkomende nieuwe complicaties voor, zoals bloedingen en fistels van naburige organen. Hoewel medische therapie wordt geassocieerd met betere resultaten, is een operatie nog steeds verplicht in gevallen van ernstige abdominale sepsis of bloeding die anders niet te behandelen is.

Heroperatie is echter vaak niet effectief vanwege postoperatief oedeem en ontsteking, en de prognose van patiënten die een operatie ondergaan voor DSF blijft erg slecht. Om het resultaat van deze patiënten te verbeteren, zijn er veel chirurgische ingrepen voorgesteld, van het wassen van de peritoneale holte en abdominale drainage tot duodenostomie (14,15), sluiting van de fistel, fistelherstel met een rectus abdominisflap (16), fistelsluiting door Roux-en-Y duodenojejunostomie(17,18), biliogastrische omleiding, laparostomie en pancreatoduodenectomie (19), maar chirurgen zijn vaak onzeker over de beste behandeling en het resultaat is vaak niet succesvol.

In een recente Koreaanse nationale RCT (6) over open (ODG) versus laparoscopische distale gastrectomie (LADG), was de incidentie van duodenale stomplekkage na laparoscopiec gastrectomie ongeveer 1%; in dit populatieonderzoek was het gebruik van tri-staple-technologie voor duodenale resectie verplicht. In onze klinische praktijk is de incidentie van DSF na open gastrectomie ongeveer 3-5%, waarbij verschillende technieken voor resectie/sluiting van de twaalfvingerige darm worden gebruikt.

Het doel van deze studie is om te evalueren of resectie/sluiting van de duodenumstomp met behulp van tri-staple-technologie de incidentie van DSF na open gastrectomie aanzienlijk kan verminderen in vergelijking met de andere conventionele methoden die in de klinische praktijk worden toegepast (1% versus 5%).

We hebben een nationale multicenter pragmatische (20) RCT ontworpen om het gebruik van endoGIA of Echelon (triStaple-technologie) te vergelijken met andere conventionele methoden (GIA met of zonder handmatige versterking, handmatige hechting, portemonnee) voor duodenale resectie/sluiting tijdens open gastrectomie, met de veronderstelling dat Tri-staple-technologie zonder versterking (zoals routinematig gebruikt in LADG) de veiligste methode is.

DOEL VAN DE STUDIE Het doel van dit onderzoek is om aan te tonen dat het gebruik van Tri-Staple Technology voor duodenale resectie tijdens open gastrectomie voor kanker veiliger is dan het gebruik van andere conventionele methoden voor resectie/sluiting van de twaalfvingerige darm en dat de incidentie van twaalfvingerige darm fistel kan worden teruggebracht tot het niveau dat wordt waargenomen na het gebruik van deze technologie bij laparoscopische en gerobotiseerde gastrectomie, dus bijna drie keer lager dan wat momenteel in de literatuur wordt gerapporteerd.

Deelnemende centra moeten een jaarvolume hebben van minimaal 20 gastrectomieën per jaar.

Opzet van de studie Dit is een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Patiënten met een kwaadaardige tumor van de maag, als primaire diagnose, die een distale of totale gastrectomie zonder anastomose met de twaalfvingerige darm nodig hebben, zullen een klinische preoperatieve training en anesthesioloog ondergaan. Alle patiënten die voldoen aan de opname-/uitsluitingscriteria en ermee instemmen de geïnformeerde toestemming te ondertekenen, worden geregistreerd in het onderzoek en gerandomiseerd naar een van de twee armen (a. Duodenale stompsluiting met TriStaple-technologie - TST of b. Sluiting van de stomp van de twaalfvingerige darm met andere conventionele technieken - OCT) zoals beschreven in het hoofdstuk Randomisatie. In de TST-arm mag geen handmatige versterking van de mechanische hechting worden uitgevoerd; in de OCT-groep kan een handmatige versteviging van de hechting worden uitgevoerd volgens de voorkeur van de operator en worden geregistreerd in de proefdatabase (DB).

Het postoperatieve beloop van de patiënt zal nauwlettend worden gevolgd en alle onderstaande variabelen zullen in de DB worden vastgelegd.

DSF zal worden gediagnosticeerd door de aanwezigheid van duodenumvocht in de chirurgische drainage en indien nodig bevestigd door een CT-scan (aanwezigheid van intra-abdominale peri-duodenale verzameling van vocht en/of microluchtbelletjes).

Ook het type behandeling (conservatieve, percutane drainage, heroperatie, andere) van DSF moet worden geregistreerd, evenals de duur van het ziekenhuisverblijf en andere postoperatieve complicaties of overlijden in het ziekenhuis (evenals 30- en 90-dagen mortaliteit)

Proefopstelling

Dit is een Italiaanse nationale multicenter RCT; de afdeling Algemene Chirurgie van de Universiteit van Turijn, Afdeling Chirurgische Wetenschappen, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano, zal het coördinatiecentrum van de proef zijn. De P.I. van het proces is prof. Maurizio Degiuli.

SSD Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute en della Scienza di Torino zullen verantwoordelijk zijn voor de centrale randomisatie en statistische analyse van deze studie.

Klinische monitoring en gegevensbeheer zullen worden uitgevoerd door de P.I. en en mede-onderzoekers.

Studie bevolking

inclusie criteria

pathologisch bewezen kwaadaardige tumor van de maag leeftijd van 18 tot 80 jaar, geen voorgeschiedenis van andere vormen van kanker geen voorgeschiedenis van radiotherapie in de supramesocale ruimte totale of distale gastrectomie zonder anastomose met de twaalfvingerige darm

uitsluitingscriteria

spoedoperatie American Society of Anesthesiologists klasse > 3 behoefte aan gecombineerde resectie van andere organen laparoscopische/robotische toegang ernstige hartaandoening levercirrose T-stadium >cT4a citologie positief bij preoperatieve laparoscopie cM+ cD+

Alle patiënten geven vrijelijk geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan de studie voorafgaand aan de operatie, op het moment dat de interventie wordt besproken met de chirurg of de verpleegkundige en kunnen op elk moment beslissen om zich terug te trekken uit de studie.

Diagnose van DSF

De diagnose DF wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van duodenumsap in de chirurgische drainage of lekkage door de buikwand, en bevestigd door CT-scan en/of fistulografie.

Variabelen

geslacht leeftijd ASA-score COPD type 2 DM meerdere comorbiditeiten pre-operatieve albumine serumspiegels pre-operatieve lymfocyten bloedtelling cT stadium / pTS stadium pTNM distale margebetrokkenheid intraoperatief bloedverlies duur van ziekenhuisverblijf Type gastrectomie TG vs DG type reconstructie: ( BII vs RY) lymfeklierdissectie: D1, D1+, D2, > D2

Type duodenumstompsluiting:

A. endoGIA tristaple B. andere technieken (GIA/TA met of zonder handmatige versteviging (eenvoudige onderbroken of doorlopende hechting), handmatige hechting (eenvoudige onderbroken of doorlopende hechting), portemonneekoord)

Ontwikkeling van DSF (po dag) genezing van DSF (po dag) Diagnose van DSF Dagelijkse output van DSF Soort behandeling van DSF Andere postoperatieve morbiditeit volgens Dindo. Postoperatieve sterfte

Randomisatie

Alle patiënten die voldoen aan de inclusie-/exclusiecriteria en geïnformeerde toestemming geven om deel te nemen, worden geregistreerd in de centrale onderzoeksdatabase en centraal gerandomiseerd naar een van de twee groepen (a. Duodenale stompsluiting met TriStaple-technologie - TST of b. Duodenale stompsluiting met andere conventionele technieken - OCT).

Patiënten die rekrutering weigeren, worden met de gebruikelijke zorg behandeld en dragen een beperkte set vooraf gedefinieerde informatie bij aan de database.

Het resultaat van de randomisatie wordt meegedeeld aan het chirurgisch team bij binnenkomst in de operatiekamer.

Berekening van de steekproefomvang en statistische analyse

Uitgaande van een alfafout op het niveau van 5% en een vermogen van 80%, zijn er in totaal 700 patiënten (350 per arm) nodig om een ​​echt verschil van 5% in (a) versus 1% in (b) te herkennen.

Uitgaande van een gemiddeld casusvolume van 20 patiënten per jaar en een acceptatiegraad van 60%, zullen ongeveer 30 centra die voor twee jaar rekruteren, betrokken moeten zijn.

Cox-regressie met multivariabele analyse zal worden uitgevoerd

Gegevens eigendom

De resultaten zullen eigendom zijn van de Università degli studi di Torino en van de onderzoekers die betrokken zijn bij de uitvoering van het mulicentre-project. Er zal een wetenschappelijk comité worden samengesteld bestaande uit een hoofdonderzoeker van elk van de centra.